消化系疾病的診療

消化系疾病的診療第1頁/共92頁消化道出血

消化性潰瘍出血消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因。第2頁/共92頁消化道出血

消化性潰瘍出血【檢查】一、盡可能作急診內(nèi)鏡檢查（48小時內(nèi)）以明確出血部位與性質(zhì)。二、內(nèi)鏡檢查陰性者可考慮做如下檢查：1.選擇性腹腔動脈造影可分作腹腔動脈、腸系膜上動脈及/或腸系膜下動脈造影2.疑及十二指腸降段以下病變可作鋇餐檢查3.疑及結(jié)腸或回盲部病變可作結(jié)腸鏡檢查4.放射性核素顯象

小腸鏡膠囊胃鏡三、出血嚴(yán)重程度估計(jì)查血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、尿素氮，必要時復(fù)查四、輔助檢查肝功、腎功、凝血全套、血小板等五、抽血型交配、備血第3頁/共92頁消化道出血

消化性潰瘍出血【治療】（1）一、一般處理觀察有否繼續(xù)出血，測血壓、脈搏、腸鳴音，觀察大便色澤、嘔吐等性狀，必要時留置胃管抽吸胃內(nèi)容物觀察二、飲食嘔血者暫禁食，黑便者依出血情況禁食或進(jìn)流、半流質(zhì)三、補(bǔ)充血容量等滲糖鹽水、低分子右旋糖酐、代血漿。輸血（Hb<60g/L，出現(xiàn)休克或休克前癥狀）四、藥物止血1.控制胃內(nèi)pH≥4.0H2受體阻滯劑（法莫替丁、西咪替?。?/p>

PPI（奧美拉唑）上述藥物治療效果欠佳，而患者又無外科手術(shù)指征者，可試用善得定或施他寧第4頁/共92頁消化道出血

消化性潰瘍出血【治療】（2）

2.止血藥物止血敏、止血芳酸（PAMBA）插入胃管者可經(jīng)胃管注入冰腎（去甲腎上腺素8mg+冰凍生理鹽水100ml），或凝血酶五、內(nèi)鏡下介入止血經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用高頻電、微波、激光，注射硬化劑或腎上腺素，局部噴灑冰腎或凝血酶，止血夾止血六、上述措施無效者，可緊急腹腔動脈造影及栓塞治療，也可考慮急診手術(shù)治療第5頁/共92頁消化道出血

消化性潰瘍常規(guī)治療十二指腸球部潰瘍H2受體阻滯劑或PPI，療程8周胃潰瘍H2受體阻滯劑或PPI，療程12周

8～12周復(fù)查胃鏡球后潰瘍、幽門管潰瘍——難治性潰瘍

H2受體阻滯劑或PPI，療程12周以上，必要時手術(shù)治療維持性治療第6頁/共92頁消化道出血

消化性潰瘍常規(guī)治療幽門螺桿菌（Hp）根除方案：1.奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg（PPI）Bid

阿莫西林1.0或克拉霉素0.5Bid療程1周甲硝唑0.4或替硝唑0.5Bid2.麗珠得樂0.22或果膠鉍0.2Bid

阿莫西林1.0或克拉霉素0.5Bid療程1～2周甲硝唑0.4或替硝唑0.5Bid4周后檢測Hp轉(zhuǎn)陰——清除8周后檢測Hp轉(zhuǎn)陰——根除*Hp檢測方法包括：細(xì)菌培養(yǎng)、粘膜快速尿素酶試驗(yàn)、粘膜病理組織切片染色、UBT（13C尿素酶呼吸試驗(yàn)）、血清學(xué)抗體測定等第7頁/共92頁消化道出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率極高。第8頁/共92頁消化道出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血【檢查】一、內(nèi)鏡檢查觀察曲張靜脈的范圍與程度，有否紅色怔等二、檢查肝功、凝血全套、AFP、腎功、血電解質(zhì)等三、抽血型交配、備血第9頁/共92頁消化道出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血【治療】（1）一、藥物止血1.血管加壓素垂體后葉素0.2～0.4u/min靜滴維持，血止后漸減量至0.1u/min維持。主張與擴(kuò)血管藥物聯(lián)用，硝酸甘油

40μg/min起，逐漸增加到最大劑量400μg/min

，保持病員收縮壓﹥90mmHg

三甘胺酰賴氨酸加壓素（特立加壓素、可利欣），首劑2mg緩慢靜注，后維持用藥，1～2mg，每4～6

小時一次，緩慢靜注2.生長抑素施他寧250μg緩慢靜注，3mg/12h靜脈維持奧曲肽（善得定）25～50μg/h靜滴，后可改為0.1mg，皮下注射，每6～8小時一次第10頁/共92頁消化道出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血【治療】（2）二、三腔管壓迫止血先檢查氣囊是否漏氣，后抽盡氣體，外涂液體石蠟，準(zhǔn)確插入胃內(nèi)后，先向胃囊內(nèi)注氣200ml（壓力60～80mmHg），向外牽引三腔管，牽引重量0.5～1.0kg，在向食管囊注氣80～100ml（壓力30～40mmHg），最后用寬膠布將三腔管固定于患者面部。觀察胃管內(nèi)引流物色澤變化。每12～24小時測壓一次，每隔12～24小時食管氣囊放氣30分鐘，壓迫以3～5天內(nèi)為限。第11頁/共92頁消化道出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血【治療】（3）三、內(nèi)鏡下介入治療1.內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）適用于食管曲張靜脈治療，應(yīng)用1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerol）分點(diǎn)注射，每次總量一般不超過20ml2.內(nèi)鏡下組織粘合劑（氰丙烯酸鹽，Histoacryl）注射治療適用于胃底曲張靜脈及食管曲張靜脈活動性出血3.內(nèi)鏡下結(jié)扎治療（EVL）適用于食管曲張靜脈治療，可用單環(huán)及多環(huán)結(jié)扎第12頁/共92頁消化道出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血【治療】（4）五、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPSS）六、緊急手術(shù)治療門奇靜脈血液斷流或分流術(shù)七、出血停止后的維持治療非選擇性β受體阻滯劑心得安10～20mg，3～4次/日，使心率較原來降低20～25%第13頁/共92頁消化道出血

注意急性胃粘膜病變?nèi)毖阅c炎食管賁門粘膜撕裂征（Mallory-Weiss綜合征）炎癥性腸病消化道腫瘤胃粘膜下恒徑動脈破裂（Dieulafoy?。┑?4頁/共92頁肝硬化

腹水【檢查】（1）一、病因?qū)W檢查肝炎病毒（主要是乙、丙、丁型肝炎標(biāo)志物）免疫功能檢查（包括IG、補(bǔ)體、RF、ASO、

CRT、抗ENA全套、ANA、AMA、SMA等）血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白銅藍(lán)蛋白二、肝功能檢查膽紅素、ALT、AST、ALP、GGT、A/G、蛋白電泳、凝血全套、血膽固醇等三、肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢNP）、Ⅳ

型膠原、透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）第15頁/共92頁肝硬化

腹水【檢查】（2）四、腫瘤標(biāo)記物如AFP、CEA等五、血、尿電解質(zhì)六、腎功能檢查七、腹水常規(guī)、生化（包括腹水白蛋白、LDH）、培養(yǎng)、找脫落細(xì)胞、找抗酸桿菌、腹水腫瘤標(biāo)記物等八、B超、CT等影像學(xué)檢查九、13C呼吸試驗(yàn)肝儲備功能測定第16頁/共92頁肝硬化

腹水檢查（1.1）

白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能是腹水檢查中最重要的單項(xiàng)檢查。腹水中多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)對判定有無細(xì)菌感染高度敏感，較腹水的細(xì)菌培養(yǎng)更具臨床價(jià)值白細(xì)胞≥0.5×109/L、多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）≥0.25×109/L，為提示細(xì)菌感染，并需實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的標(biāo)志。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高且多形核細(xì)胞比例＜50%，即淋巴細(xì)胞占多數(shù)者，高度提示腹膜癌腫或結(jié)核性腹膜炎。

第17頁/共92頁肝硬化

腹水檢查（1.2）

按腹水培養(yǎng)特征和多形核細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)，肝硬化病人的腹水感染可分為三類：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）定義為腹水PMN計(jì)數(shù)≥0.25×109/L，細(xì)菌培養(yǎng)陽性（常為單一的細(xì)菌）。細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水（CNNA）定義為腹水PMN≥0.25×109/L，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。細(xì)菌性腹水定義為腹水PMN＜0.25×109/L，而一種微生物培養(yǎng)陽性。第18頁/共92頁肝硬化

腹水檢查（1.3）

當(dāng)腹水分析顯示下列標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)或3項(xiàng)時，應(yīng)懷疑為繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：總蛋白＞10g/L，糖＜500mg/L和LDH≥225U/L（或高于正常血清值的上限）。繼發(fā)性腹膜炎的腹水培養(yǎng)常為多種微生物性的，而SBP以一種細(xì)菌居多。繼發(fā)性腹膜炎者，在48小時治療后，PMN細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前增高且腹水培養(yǎng)仍為陽性；相反，SBP病人經(jīng)恰當(dāng)治療后，腹水PMN細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速降低，腹水培養(yǎng)變?yōu)殛幮钥少Y鑒別。第19頁/共92頁肝硬化

腹水檢查（2.1）

按腹水的白蛋白濃度可測知血漿-腹水白蛋白梯度（SAAG），其用于腹水分類時，較腹水的總蛋白濃度更有價(jià)值。

SAAG概念是1978年由Hoefs提出，該指標(biāo)以腫瘤流體靜力學(xué)平衡生理理論為基礎(chǔ)，與門脈壓力直接相關(guān)，能較真實(shí)地反映門靜脈壓力，提高腹水診斷的準(zhǔn)確性。

SAAG計(jì)算方法為同一天測得的，血清白蛋白濃度減去腹水的白蛋白濃度。

SAAG≥11g/L者存在門脈高壓，而SAAG＜11g/L者則無門脈高壓。第20頁/共92頁肝硬化

腹水檢查（2.2）

高SAAG的最常見原因是肝硬化，但門脈高壓的任何原因都可導(dǎo)致高梯度，如飲酒性肝炎、心源性腹水、大塊的肝臟轉(zhuǎn)移瘤、暴發(fā)性肝功能衰竭、Budd-Chiari氏綜合征、門靜脈血栓形成、靜脈閉塞性疾病、粘液水腫、妊娠性脂肪肝和“復(fù)合性”腹水（由兩種不同原因引起，其中一種引起門脈高壓，如肝硬化和結(jié)核性腹膜炎）。低SAAG腹水僅見于無門脈高壓者，常因?yàn)楦鼓ぜ膊∫?。最常見的原因是腹膜癌腫。其他原因有結(jié)核性腹膜炎、胰腺疾病、膽汁性腹水、腎病綜合征、漿膜炎和腸梗阻或梗死。第21頁/共92頁肝硬化

肝硬化Child-Pagh分級

積分：≤6為A級，7～9為B級，≥10為C級積分膽紅素（μmol/L）白蛋白（g/L）

PT延長（S）

肝性腦?。墸?/p>

腹水

1233435～51＞51＞3528～34＜281～44～6＞6無1～23～4無輕嚴(yán)重第22頁/共92頁肝硬化

腹水【治療】（1）一、休息營養(yǎng)高熱能、高蛋白、高維生素、適量脂肪的飲食，無肝性腦病者每日熱卡達(dá)2500～2800千卡，蛋白質(zhì)每日可給予1.5～

2.0g/kg第23頁/共92頁肝硬化

腹水【治療】（2）二、限鈉、限水Ⅰ型GRF正常，尿鈉﹥50mmol/d，對鈉、水均耐受，通過限鈉、休息，可使病情緩解，腹水消退Ⅱ型GRF正常，尿鈉10～50mmol/d，對鈉輕度不耐受，對水耐受，采用限鈉、排鈉治療仍有效Ⅲ型GRF﹤50ml/min，尿鈉﹤10mmol/d，對鈉、水均不耐受，即難治性腹水，宜在擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿大量腹水者宜短期內(nèi)忌鹽飲食，后給予食鹽攝入2～4g/d維持第24頁/共92頁肝硬化

腹水【治療】（3）三、利尿劑應(yīng)用1.螺內(nèi)酯（安體舒通）一般治療劑量為100～400mg/d2.襻利尿劑當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用螺內(nèi)酯無效時，可加用呋塞米（速尿），開始20～40mg/d，可逐步增加劑量，直至240mg/d

（安體舒通：速尿=100：40）要求：體重減輕有下肢浮腫者，1kg/d

無下肢浮腫者，0.5kg/d

注意：監(jiān)測血電解質(zhì)第25頁/共92頁肝硬化

腹水【治療】（4）四、擴(kuò)容和治療性放腹水一次性放腹水4～6L，同時補(bǔ)充白蛋白（每放1L腹水補(bǔ)充白蛋白6～8g）五、腹水回輸六、腹腔-頸靜脈分流術(shù)第第一代——LeVeen管；第二代——Denver管。連接腹腔與上腔靜脈，使腹水從壓力高的腹腔進(jìn)如壓力很低的上腔靜脈。七、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPSS）八、原位肝移植第26頁/共92頁肝硬化

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占肝硬化住院之15%，死亡率達(dá)50%，早期診斷，盡早應(yīng)用抗生素是降低病死率的關(guān)鍵第27頁/共92頁肝硬化

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）【檢查】一、腹水檢查包括腹水常規(guī)、生化（應(yīng)有腹水白蛋白、LDH）、腹水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片找細(xì)菌等自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水表現(xiàn)：界于漏出液與滲出液之間，外觀多仍為黃色，微混或混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5×109/L，其中多形核粒細(xì)胞≥50%，絕對值≥0.25×109/L；腹水總蛋白多＜

10g/L，血漿-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L；腹水中糖＜

500mg/L，乳酸＞20ng/L，pH＜7.31，LDH≥225U/L

腹水細(xì)菌培養(yǎng)多單一細(xì)菌，但陽性率較低，大腸桿菌、鏈球菌及克雷白桿菌是最常見致病菌二、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)第28頁/共92頁肝硬化

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）【治療】一、消除病原菌大多數(shù)SBP是由小腸的正常菌屬感染所致，故應(yīng)選用針對革蘭氏陰性細(xì)菌的有效抗生素，且對肝腎無顯著毒性作用。首選頭孢噻肟，聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林和克拉維甲酸也有類似作用。對臨床癥狀不明顯的SBP患者，亦可用口服抗生素氧氟沙星、左氧氟沙星等治療二、補(bǔ)充血容量在抗生素應(yīng)用同時，靜脈輸注白蛋白有助于減少腎功能不全的發(fā)生率，改變SBP病人的生存率三、調(diào)節(jié)腸道菌群口服氧氟沙星、左氧氟沙星等可明顯減少肝硬化病人腸腔內(nèi)的革蘭氏陰性菌培非康、宮入菌（米雅BM）第29頁/共92頁肝硬化

肝性腦病

肝性腦病是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥之一。從臨床角度出發(fā)可分為有誘因促發(fā)的及肝硬化終末期表現(xiàn)兩大類，后者預(yù)后極差，前者在去除誘因基礎(chǔ)上，經(jīng)綜合治療大多能治愈。第30頁/共92頁肝硬化

肝性腦病【檢查】一、按肝硬化要求行常規(guī)檢查二、體檢時特別注意神志、性格改變，有否撲翼樣震顫、肝臭，并行數(shù)字連接試驗(yàn)，計(jì)算能力，定向能力，必要時行腦電圖及誘發(fā)電位檢測三、誘因檢查如BUN、是否消化道出血、低鉀、感染（尤其是

SBP）、是否過量攝入蛋白與鎮(zhèn)定劑等，可查血氨（動脈血氨）與血清氨基酸譜（有條件者）第31頁/共92頁肝硬化

肝性腦病臨床分期分期意識水平智力神經(jīng)系統(tǒng)腦電圖亞臨床期無表現(xiàn)工作或駕駛能力下降無表現(xiàn)，但數(shù)字連接試驗(yàn)輕度改變正常Ⅰ意識輕度下降、性格改變、日夜顛倒注意力不集中、健忘輕度發(fā)抖、不合作、撲翼樣震顫對稱性減慢（5～6/s）、三相波Ⅱ嗜睡、舉止失常定向力喪失撲翼樣震顫、出現(xiàn)異常反射對稱性減慢、三相波Ⅲ昏睡但可叫醒、精神錯亂明顯計(jì)算力和有意義的交流喪失撲翼樣震顫、出現(xiàn)異常反射對稱性減慢、三相波Ⅳ昏迷無Babinski征陽性、去腦狀態(tài)、瞳孔反射存在非常慢的θ波（2～3/s）第32頁/共92頁肝硬化

肝性腦病【治療】（1）一、去除誘發(fā)因素如補(bǔ)鉀、停用利尿劑、控制感染等二、限制蛋白攝入對輕度者每日熱量保持在30～35kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入保持在1.0～1.5g/kg，嚴(yán)重者必須嚴(yán)格限制，甚至?xí)和５鞍踪|(zhì)的攝入?；杳曰謴?fù)期先予蛋白質(zhì)20g/d，后增至40g/d，即使完全清醒后蛋白質(zhì)量亦不應(yīng)超過50g/d三、抗生素抑制腸道產(chǎn)氨細(xì)菌繁殖新霉素、甲硝唑第33頁/共92頁肝硬化

肝性腦病【治療】（2）四、乳果糖輕度肝性腦病，30ml（20g）口服，每日2～3次，將大便次數(shù)調(diào)整到2～3次/d；嚴(yán)重肝性腦病時可給予分次灌腸，乳果糖100ml+NS100ml灌腸，每日數(shù)次五、雅博司（門冬氨酸鳥氨酸）20～30g加入葡萄糖液中靜滴，每日數(shù)次六、苯二氮卓受體拮抗劑氟嗎西尼（Flumazenil），2mg溶解于

20ml葡萄糖液中緩慢靜注七、其他，如谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸、左旋多巴、支鏈氨基酸、血漿置換等，尚未有足夠的證據(jù)證明其效果，因而未得廣泛應(yīng)用第34頁/共92頁肝硬化

肝腎綜合征（HRS）定義“慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝功能衰竭和門脈高壓時，以腎功能損傷，腎血流灌注減少和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常為特征的一種綜合征。腎動脈顯著收縮導(dǎo)致腎濾過率減低。腎外循環(huán)以動脈擴(kuò)張為主，導(dǎo)致全身血管阻力下降和低動脈壓。相似的綜合征也發(fā)生于急性肝功能衰竭情況下”（1996年國際腹水研究小組）第35頁/共92頁肝硬化

肝腎綜合征（HRS）分類Ⅰ型（急進(jìn)型）：以快速進(jìn)展的腎功能減退為特征，通常在數(shù)日或

1-2周內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性少尿、稀釋性低鈉血癥與腎衰竭，可無誘因或伴隨某些誘因之后出現(xiàn)。預(yù)后很差，80%病人在2周內(nèi)死亡，只有10%病人生存至3個月以上。死亡由肝腎聯(lián)合衰竭或引起該綜合征的誘發(fā)因素引起Ⅱ型（漸進(jìn)型）：常發(fā)生于肝功能相對較好的肝硬化病人中，伴發(fā)腹水者對利尿劑無效。發(fā)病相對緩慢，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，腎功能損害相對較輕。

第36頁/共92頁肝硬化

肝腎綜合征（HRS）【檢查】一、肝功能檢查膽紅素、ALT、AST、ALP、GGT、A/G、蛋白電泳、凝血全套、血膽固醇等二、腎功能檢查BUN、Cr、GRF等三、尿常規(guī)包括尿比重、尿蛋白、尿鏡檢等四、尿生化包括24h尿鉀、鈉、氯，尿肌酐等五、B超（主要是腎實(shí)質(zhì)及尿路）、同位素腎圖、CT六、有條件者行血漿腎上腺素、腎素、血管緊張素、醛固酮檢測，最好行監(jiān)測七、必要時行中心靜脈壓監(jiān)測第37頁/共92頁肝硬化

肝腎綜合征（HRS）【治療】（1）一、早期識別，治療病因和誘發(fā)因素二、擴(kuò)充血容量有效循環(huán)血量不足可能是HRS的始動因素。在本病早期，尤其是與腎前性尿毒癥難于區(qū)別時，應(yīng)行擴(kuò)充血容量(擴(kuò)容)治療。一般依據(jù)臨床狀況（尿量、血壓、血肌酐等）及中心靜脈壓（CVP）作為監(jiān)測指標(biāo)以掌握擴(kuò)容量。在30～60分鐘內(nèi)靜滴500～1000ml，若尿量達(dá)30ml/h以上或超過補(bǔ)液前2小時尿量，可繼續(xù)補(bǔ)液。擴(kuò)容可為NS、低分子右旋糖酐、新鮮冰凍血漿、白蛋白第38頁/共92頁肝硬化

肝腎綜合征（HRS）【治療】（2）三、血管活性藥物1.多巴胺（Dopamine，DA）小劑量（非升壓劑量，每分鐘1.0～

3.0μg/kg）持續(xù)滴注2.血管加壓素衍生物鳥氨加壓素（Ornipressin）特利加壓素（Telipressin）3.奧曲肽（善得定）25μg/h4.米索前列醇（Misoprostal）5.內(nèi)皮素A受體拮抗劑注意：由于單獨(dú)應(yīng)用血管活性藥物和擴(kuò)容都不能逆轉(zhuǎn)HRS，因此血管活性藥物和白蛋白擴(kuò)容在治療上都是重要的。I型HRS在血管活性藥物和白蛋白輸注治療后是可逆的第39頁/共92頁肝硬化

肝腎綜合征（HRS）【治療】（3）四、浸浴治療（head-outwaterimmersions）

頭部以下浸水治療可顯著增加有效血容量，改善腎血流灌注及腎功能。但由于HRS患者均危重，體質(zhì)衰弱，暴露于這種可引起全身血流動力學(xué)顯著改變的環(huán)境不無危險(xiǎn)，因此該療法需在嚴(yán)密醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以防意外五、腎臟替代治療血液透析或血液濾過（間隙性或持續(xù)性），但對HRS的治療價(jià)值尚難肯定，一度認(rèn)為無效，現(xiàn)認(rèn)為仍有一定療效。是一種暫時的支持治療，可選擇性地應(yīng)用于部分急性肝衰竭或慢性肝病并發(fā)HRS準(zhǔn)備肝移植的患者六、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPSS）七、原位肝移植第40頁/共92頁急性胰腺炎

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是由于胰酶消化胰腺本身組織而引起的急性化學(xué)性炎癥,可出現(xiàn)胰腺本身、胰周及遠(yuǎn)隔組織的炎癥反應(yīng)。第41頁/共92頁急性胰腺炎分型按形態(tài)學(xué)：水腫型，占90%；壞死型，10%（一般用增強(qiáng)CT判斷）按臨床特征：輕型，90%；重型10%

（根據(jù)臨床病情的嚴(yán)重程度判斷）并發(fā)癥水腫型胰腺炎很少有并發(fā)癥，出血壞死型胰腺炎可出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥：早期急性積液，后期膿腫形成、假性囊腫全身并發(fā)癥：敗血癥、血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成、ARDS、肺炎、心律紊亂、心衰、腎衰、胰性腦病、糖尿病及彌散性血管內(nèi)凝血第42頁/共92頁急性胰腺炎

重型急性胰腺炎指合并器官功能衰竭或出現(xiàn)局部并發(fā)癥[胰腺壞死（增強(qiáng)CT檢查）、胰腺膿腫或假性囊腫等]的急性胰腺炎重型標(biāo)準(zhǔn)

1.Ranson評分≥3或Glasgow評分≥3或APACHEⅡ評分≥82.重癥AP時，臟器功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)是：體克(收縮壓≤90mmHg)

呼吸衰竭(Pa02≤60mmHg)

腎功能衰竭(血清肌酐≥177umol/L)

消化道出血（≥500ml/24h）

DIC（血小板≤10萬/ul，纖維蛋白原≤1.0g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物≥80mg/ml)

嚴(yán)重代謝功能紊亂(血Ca2+≤1.87mmol/L)第43頁/共92頁急性胰腺炎Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)入院時 入院48小時 年齡 ﹥55歲 血球壓積減少 ﹥10％ 白細(xì)胞﹥16×109 BUN增加﹥1.8mmol/L

血糖 ﹥11mmol/L血清鈣 ﹤2.0mmol/L LDH ﹥350U/L PaO2 ﹤60mmHg AST ﹥250U/LBE ﹤﹣4mmol/L

液體丟失 ﹥6L第44頁/共92頁急性胰腺炎Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)年齡 ﹥55 WBC ﹥15×109/L

血糖 ﹥10mmol/L

尿素 ﹥16mmol/L PaO2﹤60mmHg

血Ca2+ ﹤2mmol/L

白蛋白﹤32g/L LDH ﹥600U/L AST/ALT﹥100U/L第45頁/共92頁急性胰腺炎APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)急性生理評分（A）：T(直腸)、HR、RR（呼吸）、MAP（平均動脈壓，mmHg）、Hct、WBC、Na+、K+、

HCO3、Cr、AaDO2、PaO2、pH年齡評分(B)：0（≤44），2（45-54），3（55-64），5（65-74），

6（≥75）慢性健康狀況評分（C，每項(xiàng)2分）：肝，硬化；肺，嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病；腎，依賴血液透析；心臟，充血性心力衰竭或休息時有心絞痛；免疫缺陷，化療、放療或診斷AIDS總分：A+B+C 第46頁/共92頁急性胰腺炎【檢查】（1）一、血常規(guī)（包括血球壓積）、凝血全套、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物二、血淀粉酶、尿淀粉酶三、肝腎功能、LDH四、血糖、血電解質(zhì)（尤其Na+、K+、Ca2+）五、血?dú)夥治隽?、B超、CT、腹部平片第47頁/共92頁急性胰腺炎【檢查】（2）七、有胸腹水者除檢查常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等外，需加查淀粉酶八、有條件者行胰脂酶、磷脂酶A2、血清正鐵蛋白等檢查九、必要時ERCP（擬診膽源性者，可48h內(nèi)行急診ERCP，并EPT或

ENBD治療，余急性期后）十、必要時中心靜脈壓監(jiān)測十一、檢查時注意有否黃疸、胸腹水、腰或臍部皮下瘀斑及呼衰等癥狀第48頁/共92頁急性胰腺炎【治療】（1）一、抑制胰腺分泌1.禁食和胃腸減壓2.抗膽堿能藥物山莨菪堿（654﹣Ⅱ）、阿托品3.H2受體拮抗劑及PPI4.生長抑素及類似物施他寧250μg/h，持續(xù)靜滴，或奧曲肽（善得定）100μg/h靜注，后25μg/h持續(xù)靜滴5.其他可試用CCK受體拮抗劑、胰島素及胰高糖素、前列腺素、納絡(luò)酮、5-FU等二、解痙鎮(zhèn)痛三、胰蛋白酶抑制劑Foy，即加貝酯第49頁/共92頁急性胰腺炎【治療】（2）四、抗生素應(yīng)用應(yīng)選用廣譜抗生素，早期應(yīng)用系防止繼發(fā)感染，輕癥者一般并不需要，重癥者伴有繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺周圍膿腫時，應(yīng)予足量的抗生素治療五、糾正血容量及水電解質(zhì)紊亂六、營養(yǎng)支持治療血漿、全血或白蛋白中心靜脈全胃腸外營養(yǎng)（TPN）空腸營養(yǎng)（現(xiàn)主張?jiān)缙趹?yīng)用），空腸螺旋管七、中醫(yī)中藥治療第50頁/共92頁急性胰腺炎【治療】（3）八、抗休克治療應(yīng)按中心靜脈壓測定結(jié)果積極補(bǔ)充血容量血管活性藥物應(yīng)用可考慮給予糖皮質(zhì)激素九、ARDS應(yīng)早期作氣管切開，并使用呼吸終末正壓機(jī)械通氣十、急性腎功能衰竭可行血液透析十一、急性胰腺功能衰竭酌情給予胰島素第51頁/共92頁急性胰腺炎【治療】（4）十二、生長抑素并生長激素聯(lián)合治療十三、腹腔灌洗伴大量腹腔滲液時十四、血液濾過高脂血癥者，或腹腔滲液不多，但全身炎癥反應(yīng)重時第52頁/共92頁急性胰腺炎【治療】（5）十五、內(nèi)鏡治療擬診膽源性胰腺炎，可48h內(nèi)行急診逆行胰膽管造影（ERCP）和Oddis括約肌切開術(shù)（EPT），經(jīng)內(nèi)鏡取膽石，或經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD），可使膽管緊急減壓、引流和去除梗阻，能起到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用，尤適用于老年人等不適合施行手術(shù)者十六、手術(shù)治療十七、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的治療假性囊腫ERCP+胰管支架超聲胃鏡下經(jīng)胃穿刺置管引流第53頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

炎癥性腸病主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UD）和克羅恩?。–D），這兩種疾病在病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療等諸方面有許多相似或重疊之處。第54頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

潰瘍性結(jié)腸炎（UD）UD是一種原因不明的直腸和結(jié)腸的慢性炎癥性疾病，也可累及全消化道，病變主要局限于粘膜和粘膜下層按病程分型：1.慢性復(fù)發(fā)型最常見，病變范圍小，癥狀較輕，往往有緩解期，但易復(fù)發(fā)，預(yù)后好

2.慢性持續(xù)型病變范圍廣，癥狀持續(xù)半年以上

3.急性暴發(fā)型最少見，起病急，腹部和全身癥狀嚴(yán)重，易發(fā)生大出血和其他并發(fā)癥，如急性結(jié)腸擴(kuò)張、腸梗阻以及腸穿孔等以上3個類型可互相轉(zhuǎn)化

4.初發(fā)型指首次發(fā)病者并發(fā)癥有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、大出血、息肉、癌變及關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎等全身并發(fā)癥第55頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

潰瘍性結(jié)腸炎（UD）分級臨床表現(xiàn)輕度中度重度腹部腹瀉（次/d）腹痛直腸出血全身體溫（oC）脈率（次/min）體重減輕（kg）血紅蛋白（g/L）血清白蛋白（g/L）ESR（mm/h）病變范圍2～4偶可發(fā)生，輕少或無一般正常﹤90﹤3﹥80正常20～30一般只侵及直腸和乙狀結(jié)腸介于輕度與重度之間﹥6持續(xù)性，重多，常為肉眼的血液﹥38﹥100﹥6﹤70﹤30﹥30廣泛，多為全結(jié)腸第56頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

潰瘍性結(jié)腸炎（UD）【檢查】一、鋇劑灌腸、腹部平片二、結(jié)腸鏡檢查并活檢，需隨訪三、糞常規(guī)、糞培養(yǎng)×3次，連續(xù)3次四、血常規(guī)、血沉五、肝功能、血電解質(zhì)六、免疫學(xué)檢查IG、補(bǔ)體、CRP、蛋白電泳、抗ENA全套、ANA、

AMA、SMA等抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）UD80%陽性七、體檢時注意皮膚、關(guān)節(jié)、眼及肝臟等腸外表現(xiàn)第57頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

潰瘍性結(jié)腸炎（UD）【治療】（1）一、一般治療1.休息、鎮(zhèn)靜2.飲食以柔軟、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量為原則，宜少食多餐，補(bǔ)充維生素。在急性發(fā)作期與暴發(fā)型病例，應(yīng)限于無渣，避免冷飲、水果、多纖維素的蔬菜及其他刺激性食物。忌食牛乳和乳制品3.糾正貧血酌情給予輸血、補(bǔ)充鐵劑和葉酸4.補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)第58頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

潰瘍性結(jié)腸炎（UD）【治療】（2）二、藥物治療促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、腎上腺皮質(zhì)激素、柳氮磺胺吡啶（SASP）和5﹣氨基水楊酸（5﹣ASA，有彼得斯安，pentasa、奧沙拉秦，Olsalazine

等）是目前控制本病最有效的藥物1.輕度SASP4～6g/d或5﹣ASA4g/d，分3～4次口服；直腸炎可用栓劑。如無效且部位低者，可用氫化可的松琥珀酸鈉50～

100mg保留灌腸，1～2次/d；如效果不好或病變范圍較廣者，亦可改用潑尼松或潑尼松龍30～40mg/d口服第59頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

潰瘍性結(jié)腸炎（UD）【治療】（3）2.中重度中度一般潑尼松或潑尼松龍40mg/d口服，大多2～3周可見效；重度需大劑量皮質(zhì)激素治療，靜滴氫化可的松琥珀酸鈉300mg/d或口服相應(yīng)劑量的皮質(zhì)激素，并加用廣譜抗生素以控制可能存在的繼發(fā)感染。皮質(zhì)激素治療見效后應(yīng)維持1～2周再逐漸減量，開始每7～10天減2.5～5mg，到每天20mg后，每2周減2.5～5mg，一般維持劑量10mg/d

左右。減量過程中一旦復(fù)發(fā)應(yīng)盡快提高皮質(zhì)激素的用量。在激素減量過程中，為減少其副作用并控制復(fù)發(fā)，可加用SASP或免疫抑制劑

ACTH，80～120mg/d

免疫抑制劑，6﹣巰基嘌呤（6﹣MP）、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、環(huán)孢霉素第60頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

潰瘍性結(jié)腸炎（UD）【治療】（4）3.維持鞏固治療SASP1～4g/d，維持6～12月或更長

5﹣ASA1.5～4g/d，維持12月或更長硫唑嘌呤/6MP，平均劑量100mg/d，維持12月或更長三、中醫(yī)中藥治療四、手術(shù)治療注意：慎用抗膽堿能藥物，可引起急性結(jié)腸擴(kuò)張和中毒性巨結(jié)腸第61頁/共92頁炎癥性腸病（IBD）

克羅恩?。–D）CD是一種胃腸道慢性、非特異性全壁層炎癥疾病，病變可累及消化道從口腔到肛門的任一部位，但以回腸、結(jié)腸或肛周部位為最多見并發(fā)癥有腸梗阻、急性腸穿孔、肛門和直腸病變、瘺管、中毒性巨結(jié)腸、癌變等腸外表現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、口疤性潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性皮膚病變、慢性活動性肝炎、脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎和膽管周圍炎、腎結(jié)石、血栓性靜脈炎等第62頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

克羅恩?。–D）【檢查】一、GI并腸系及鋇劑灌腸（視全消化道情況，重點(diǎn)結(jié)腸）、腹部平片，必要時小腸氣鋇造影二、內(nèi)鏡檢查及活檢，包括胃鏡、結(jié)腸鏡，必要時小腸鏡檢查，需隨訪三、糞常規(guī)、糞培養(yǎng)×3次，連續(xù)3次四、血常規(guī)、血沉五、肝腎功能、血電解質(zhì)六、免疫學(xué)檢查IG、補(bǔ)體、CRP、蛋白電泳、抗ENA全套、ANA、

AMA、SMA等抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）CD20%陽性七、體檢時注意皮膚、關(guān)節(jié)、眼及肝臟等腸外表現(xiàn)，瘺管第63頁/共92頁炎癥性腸病（IBD）

克羅恩?。–D）【治療】（1）一、一般治療1.飲食少渣或無渣、無刺激性、富于營養(yǎng)的食物；酒、茶、咖啡、冷食和調(diào)味品等不宜食用2.休息3.適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素4.低蛋白血癥或貧血可適當(dāng)輸血，必要時靜脈營養(yǎng)第64頁/共92頁炎癥性腸?。↖BD）

克羅恩?。–D）【治療】（2）二、藥物治療包括SASP或5﹣ASA、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（Infliximab，是系統(tǒng)抗

TNF﹣α的單克隆抗體）、甲硝唑等1.活動性CD輕～中度CD，SASP3～6g/d或5﹣ASA1.5～4g/d

中～重度CD，口服潑尼松0.25～0.75mg/kg·d或甲基潑尼松40～60mg/d

活動性IBD或瘺管，6MP1.5mg/kg·d或硫唑嘌呤2～

3mg/kg·d

活動性IBD或肛周病變，甲硝唑10～20mg/kg·d

環(huán)孢霉素口服5～7.5mg/kg·d

慢性活動性CD或瘺管，Infliximab單劑5mg/kg靜注第65頁/共92頁炎癥性腸病（IBD）

克羅恩?。–D）【治療】（3）2.維持治療SASP1～3g/d或1.5～3g/d，維持12～24月硫唑嘌呤2～2.5mg/kg·d，維持6～24月3.防止術(shù)后復(fù)發(fā)SASP，3g/d，維持1～3年

5﹣ASA，1.5～3g/d，維持3～36月硫唑嘌呤/6MP，50mg/d，持續(xù)2年甲硝唑，10～20mg/kg·d，持續(xù)2～3年四、中醫(yī)中藥治療五、手術(shù)治療第66頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

胃鏡檢查

【適應(yīng)證】1.有上消化道癥狀，疑及食管、胃及十二指腸炎癥、潰瘍及腫瘤者2.上消化道出血，病因及部位不明者3.其他影像檢查（如胃腸X線檢查），疑及上消化道病變而未能確診者4.胃癌高危地區(qū)或有癌前病變或癌前狀態(tài)需普查或復(fù)查者5.判斷藥物對某些病變（如潰瘍、幽門螺桿菌感染）療效6.需要做內(nèi)窺鏡治療者7.食管、胃及十二指腸病變治療后或手術(shù)后需要隨訪者第67頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

胃鏡檢查【禁忌證】絕對禁忌證⑴嚴(yán)重心肺疾患，無法耐受內(nèi)鏡檢查者；⑵疑及休克、消化道穿孔等危重患者；⑶不合作的精神病患者；⑷口腔、咽喉、食管等急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者；⑸明顯的胸主動脈瘤及腦卒中患者相對禁忌證⑴心肺功能不全；⑵消化道出血患者，血壓未平穩(wěn)；⑶有出血傾向，血色素低于50g/L者；⑷高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室第68頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

胃鏡檢查【術(shù)前準(zhǔn)備】（1）一、器械準(zhǔn)備二、患者準(zhǔn)備1.患者應(yīng)抽血檢查肝功能、乙肝二對半、凝血全套及血小板計(jì)數(shù)，有條件者查丙肝抗體、HIV2.對于高血壓、冠心病以及心律失常的患者，術(shù)前應(yīng)測定血壓，并作心電圖檢查；有嚴(yán)重幽門梗阻的患者，術(shù)前要充分洗胃；做過上消化道鋇劑檢查的患者，應(yīng)在2～3日后再行胃鏡檢查3.患者至少空腹6小時以上，上午檢查者，前一日晚餐后禁食，當(dāng)日免早餐；下午檢查者，清晨可吃清談半流質(zhì)，中午禁食4.檢查前，應(yīng)先了解病史，閱讀有關(guān)X線片，危重病人行體格檢查。術(shù)前應(yīng)向患者簡要介紹，簽署檢查同意書第69頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

胃鏡檢查【術(shù)前準(zhǔn)備】（2）三、術(shù)前用藥1.麻醉祛泡劑檢查前15～20分鐘給予口服2%利多卡因胃鏡膠10ml2.鎮(zhèn)靜劑和解痙劑對于精神過度緊張者，有心血管和腦血管疾患者，術(shù)前30分鐘可肌注或靜注安定5～10mg。同時合用氫溴酸東莨菪堿0.3mg，或654-Ⅱ10mg，或斯帕豐40～80mg肌注，必要時也可用度冷丁50mg3.局部麻醉和全身麻醉對于精神過度緊張或咽喉痙攣明顯者，可用2%利多卡因或1%達(dá)克羅寧局部麻醉全身麻醉第70頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

胃鏡檢查【術(shù)后注意事項(xiàng)】1.檢查后，尤其活檢者應(yīng)禁食二小時，其后可進(jìn)少許流質(zhì)，當(dāng)晚進(jìn)半流質(zhì)或軟食，飲食切忌過飽過燙2.個別患者可發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，若出現(xiàn)明顯黑便、嘔血、劇烈腹痛等癥狀應(yīng)立即就診第71頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

胃鏡檢查【并發(fā)癥】1.消化道出血為操作損傷所致，特別是有嚴(yán)重食管靜脈曲張或有活動性潰瘍作活檢者2.消化管道損傷輕者為咽喉部擦傷，重者可引起咽、食管穿孔等麻醉及心血管意外發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重3.感染內(nèi)鏡若消毒不嚴(yán)可傳播肝炎病毒、幽門螺桿菌等4.其他少見的有下頜關(guān)節(jié)脫臼，腮腺腫脹、拔鏡困難，喉頭及支氣管痙攣，非穿透性氣腹等第72頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

結(jié)腸鏡檢查【適應(yīng)證】1.原因不明的下消化道出血2.原因不明的慢性腹瀉3.鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)異常，需進(jìn)一步明確診斷4.不能排除結(jié)腸或回腸末端疾病的腹部腫塊5.原因未明的低位腸梗阻6.需要做內(nèi)窺鏡治療者7.結(jié)腸病變治療后或手術(shù)后需要隨訪者8.結(jié)腸腫瘤的普查第73頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

結(jié)腸鏡檢查【禁忌證】1.結(jié)腸急性炎癥性病變，如暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎、急性憩室炎等2.腹腔、盆腔手術(shù)后早期，懷疑有穿孔、腸瘺或有廣泛腹腔粘連者3.腹腔、盆腔放射治療后，有腹腔廣泛粘連者4.嚴(yán)重心肺功能不全、極度衰弱，不能支持術(shù)前腸道準(zhǔn)備者5.腸道準(zhǔn)備不好，不夠清潔，影響觀察和插入者6.不合作的患者第74頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

結(jié)腸鏡檢查【術(shù)前準(zhǔn)備】（1）一、器械準(zhǔn)備二、患者準(zhǔn)備1.患者應(yīng)抽血凝血全套及血小板計(jì)數(shù)2.飲食準(zhǔn)備：檢查前三日始進(jìn)低脂、細(xì)軟、易消化、少渣食物，隔日改進(jìn)流質(zhì)（忌牛奶），檢查當(dāng)日上午禁食，若不耐饑餓者可飲糖水或靜脈注射50%葡萄糖第75頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

結(jié)腸鏡檢查【術(shù)前準(zhǔn)備】（2）3.清潔腸道⑴導(dǎo)瀉，番瀉葉（5～10g，用沸水500～1000ml沖泡當(dāng)茶飲共2次，檢查前12小時泡飲1次，檢查當(dāng)日2～3小時前再泡飲1次）、硫酸鎂（于檢查前4小時左右口服硫酸鎂25～30g，相當(dāng)于50%硫酸鎂溶液50ml左右，同時飲水1500～2000ml）、甘露醇（于檢查前2～

3小時口服20%甘露醇250ml，然后速飲糖水或糖鹽水500～

1000ml）⑵灌腸，于術(shù)前30分鐘用800～1000ml溫開水高位清潔灌腸，直至無糞質(zhì)排出為止第76頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

結(jié)腸鏡檢查【術(shù)前準(zhǔn)備】（3）三、術(shù)前用藥一般術(shù)前不用任何藥物1.鎮(zhèn)靜劑和解痙劑對于精神過度緊張者，有心血管和腦血管疾患者，術(shù)前30分鐘可肌注或靜注安定5～10mg。也可同時合用654-Ⅱ10～20mg，或斯帕豐40～80mg肌注2.全身麻醉第77頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

結(jié)腸鏡檢查

【術(shù)后注意事項(xiàng)】

個別患者檢查中可出現(xiàn)穿孔，有的患者腸穿孔可發(fā)生在檢查后數(shù)日，應(yīng)注意，若腹痛不止應(yīng)立即去醫(yī)院就診?！静l(fā)癥】

有腸壁穿孔，腸道出血，腸系膜、漿膜撕裂及脾破裂，腸絞痛，心血管意外，腸壁灼傷，氣體爆炸等。第78頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）【適應(yīng)證】1.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲者或梗阻性黃疸且原因不明者2.膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者3.臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎者或復(fù)發(fā)性胰腺炎（緩解期）原因不明者4.疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤者5.懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯合異常者6.原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病的患者7.因胰膽疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者8.因胰膽病變需行內(nèi)鏡下治療者9.急性化膿性膽管炎、膽石性急性胰腺炎許緊急引流及治療者第79頁/共92頁消化系疾病檢查及介入治療

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）【禁忌證】1.有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者2.有心肺功能不全及其他內(nèi)鏡檢查禁忌者3.非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期4.對于碘過敏者，可改用非離子型造影劑（如優(yōu)維顯，Ultravist），術(shù)前應(yīng)做好急救準(zhǔn)備，緩慢地注射造影劑，在密切觀察患者反應(yīng)情況下亦可行ERCP（相對禁忌證）第80頁/