紅斑狼瘡梁梅英

紅斑狼瘡梁梅英第1頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus

SLE）---是一種自身免疫介導(dǎo)，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的

彌漫性結(jié)締組織?。缓冒l(fā)于生育年齡女性。

---兩個(gè)主要臨床特征妊娠合并SLE

---流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低體重兒及并發(fā)妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)增高---SLE病情活動(dòng)或惡化多種自身抗體（抗核抗體為代表）多系統(tǒng)累及，表現(xiàn)復(fù)雜第2頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二妊娠對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡影響多數(shù)研究認(rèn)為妊娠可導(dǎo)致SLE活動(dòng)或加重，可能加重腎臟病變，尤其在妊娠早期、產(chǎn)前3個(gè)月及產(chǎn)后早期可使SLE復(fù)發(fā)、病情加重。惡化率約在31.7%-51.2%

在SLE不穩(wěn)定期受孕更容易使病情惡化；孕期自行停藥或減量容易干擾原有的免疫平衡，導(dǎo)致病情加重。第3頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2010年SmythA等對(duì)1980-2009年妊娠合并SLE文獻(xiàn)37篇Meta分析1842例SLE患者、2751次妊娠孕期SLE病情活動(dòng)或惡化發(fā)生率25.6%協(xié)和醫(yī)院105例SLE患者、111次妊娠母兒結(jié)局，93例孕前診斷明確的患者中病情活動(dòng)或惡化43.0%SLE病情活動(dòng)或惡化可發(fā)生在孕期各階段及產(chǎn)后研究顯示SLE病情活動(dòng)或惡化2011

IdeguchiH早孕期、中孕期、晚孕期、產(chǎn)后32%

32%、8%、29%2009劉冬周8.7%

31.9%47.8%4.4%第4頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二SLE對(duì)妊娠的影響主要表現(xiàn)為：

母體并發(fā)妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率增高可能機(jī)制：患者血清中自身抗體、免疫復(fù)合物在胎盤沉積，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激發(fā)凝血系統(tǒng)形成局部微血栓，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，造成胎盤絨毛發(fā)育不良，影響交換功能文獻(xiàn)報(bào)道：

例次妊娠高血壓疾病胎兒丟失早產(chǎn)FGR2009劉冬舟

14528.3%34.6%35.6%2011BarnabeC

9516.8%34.7%25.3%2010SmythA

24.7%22.1%39.4%12.7%第5頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二流產(chǎn)或死胎發(fā)生率10%～35%,受多種因素影響,包括疾病活動(dòng)、腎臟損害、高血壓、母體狼瘡抗凝物(LA)陽(yáng)性，尤其是有腎功障礙患者,其胎兒丟失率可高達(dá)34%～50%蛋白尿、抗磷脂綜合征、血小板減少、高血壓被認(rèn)為是早期妊娠丟失的主要危險(xiǎn)因素,對(duì)危險(xiǎn)因素的早期診斷和治療可能有助于降低妊娠丟失率。早產(chǎn)的發(fā)生率約為19%～50%

腎功能損害、疾病狀態(tài)、流產(chǎn)史、舒張期動(dòng)脈壓、強(qiáng)的松用量及母體抗磷脂抗體,尤其是抗心磷脂抗體IgG的升高被認(rèn)為是引起早產(chǎn)及胎膜早破的主要因素第6頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二FGR的發(fā)生率約30%

其致病原因可能與高血壓、疾病活動(dòng)、補(bǔ)體C3、C4水平低下及母體存在SSA抗體等有關(guān)大約30%～40%SLE患者存在aPL抗體抗磷脂綜合征的妊娠患者若未經(jīng)治療,有50%～70%將會(huì)最終導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎對(duì)胎兒及新生兒影響主要表現(xiàn)為新生兒狼瘡及房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于母體抗SSA和（或）抗SSB抗體陽(yáng)性者。其發(fā)病率約為1/2000第7頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二母體經(jīng)胎盤傳遞至胎兒的抗SSA和（或）抗SSB自身抗體起主要作用。認(rèn)為免疫復(fù)合物沉積在胎兒心臟，導(dǎo)致胎兒心肌彈性纖維增生，傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維變性，臨床出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)緩、心率不齊、完全性或不全性心臟傳導(dǎo)阻滯

NLE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為皮膚損害---感光皮疹多表現(xiàn)為圓形或環(huán)狀紅斑；NLE亦可表現(xiàn)為肝臟、血液系統(tǒng)受累，多為一過(guò)性，多在生后6個(gè)月內(nèi)消失第8頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二母兒結(jié)局相關(guān)因素---多數(shù)研究：妊娠前SLE疾病狀態(tài)、狼瘡腎炎---部分研究：合并高血壓、甲狀腺疾病、肥胖等

孕期SLE病情活動(dòng)或惡化

并發(fā)子癇前期/子癇等

免疫學(xué)指標(biāo)異常（APA、SSA/SSB等）

對(duì)于妊娠期首次發(fā)生診斷的SLE患者，尚缺乏對(duì)其母兒結(jié)局影響因素的更可靠研究，特別是對(duì)于其不典型性、兇險(xiǎn)性先相關(guān)的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足妊娠期應(yīng)關(guān)注第9頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二妊娠期的治療—更好改善母兒結(jié)局---小劑量糖皮質(zhì)激素

最佳用量？持續(xù)維持？病情活動(dòng)期增加用量的潛在風(fēng)險(xiǎn)？---羥氯喹：安全性問(wèn)題國(guó)外：90年代孕期應(yīng)用、安全、有利于控制病情、防止復(fù)發(fā)、減少激素用量國(guó)內(nèi)：近年應(yīng)用，報(bào)道尚少---免疫抑制劑是否合適？

新生兒狼瘡綜合征發(fā)生的預(yù)測(cè)因素第10頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕期管理

妊娠期產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科共同高危管理

1）孕前SLE病情評(píng)估風(fēng)濕免疫科：根據(jù)患者在規(guī)律藥物治療后臨床癥狀、相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)及各臟器功能檢查，包括超聲心動(dòng)圖、肝腎B超，評(píng)估SLE疾病的活動(dòng)性、病情輕重程度，評(píng)估有無(wú)重要臟器功能受損，決定SLE患者妊娠時(shí)機(jī)，并指導(dǎo)孕前用藥病情活動(dòng)性評(píng)估：采用國(guó)際通用臨床上最常用的SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex，SLEDAI）0-4分為基本無(wú)活動(dòng)，5-9分為輕度活動(dòng)，10-14分為中度活動(dòng)，≧15分為重度活動(dòng)第11頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（2）孕期監(jiān)測(cè)免疫科：病情穩(wěn)定者，檢查1次/月，根據(jù)病情增加檢查次數(shù)觀察SLE病情活動(dòng)的臨床癥狀，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、相關(guān)免疫指標(biāo)（狼瘡各項(xiàng)、免疫8項(xiàng)、抗dsDNA抗體、ACL、β2糖蛋白-I等）尿蛋白陽(yáng)性者行24小時(shí)尿蛋白定量檢查。病情活動(dòng)者進(jìn)一步評(píng)估心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)功能情況注意心磷脂抗體的復(fù)查根據(jù)病情活動(dòng)情況調(diào)整藥物

第12頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)科：SLE病情穩(wěn)定者孕早、中期每月常規(guī)產(chǎn)檢一次，孕晚期兩周產(chǎn)檢一次。根據(jù)病情穩(wěn)定情況及產(chǎn)科情況（并發(fā)癥、胎兒情況），酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。母體監(jiān)測(cè)：孕早期首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，肝腎B超、超聲心動(dòng)檢查，注意有無(wú)伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓。每次產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)血壓、體重、血常規(guī)、尿常規(guī)。2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝腎、凝血功能等。注意血小板及尿蛋白情況注意監(jiān)測(cè)妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。第13頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胎兒監(jiān)測(cè)：注意胎兒畸形系統(tǒng)篩查：孕11-14周，確定孕齡、測(cè)量NT；孕22-24周、孕28-30周兩次胎兒系統(tǒng)畸形篩查;注意胎兒心臟畸形的篩查:

母體抗SSA、抗SSB抗體陽(yáng)性者，可提前在孕20-22周彩超篩查胎兒畸形，并行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查注意胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：警惕FGR孕30-34周超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及胎盤功能。注意胎盤功能的監(jiān)測(cè)：B超監(jiān)測(cè)羊水、S/D第14頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（3）終止妊娠時(shí)機(jī)及方式病情穩(wěn)定、無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒異常者，監(jiān)測(cè)至孕足月（39-40周）計(jì)劃分娩，不宜超過(guò)預(yù)產(chǎn)期伴有產(chǎn)科并發(fā)癥：根據(jù)母體及胎兒成熟情況決定終止妊娠時(shí)機(jī)。SLE病情嚴(yán)重者：需根據(jù)孕周、病情危重程度、治療效果綜合評(píng)估決定終止妊娠時(shí)機(jī)。分娩方式：根據(jù)SLE病情程度及產(chǎn)科情況綜合決定。SLE病情穩(wěn)定、頭盆評(píng)估具備陰道分娩條件者給予陰道試產(chǎn)；SLE病情危重、不具備耐受陰道分娩條件者或具有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者以剖宮產(chǎn)終止妊娠第15頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（4）圍分娩期處理

病情穩(wěn)定者，分娩當(dāng)日用甲基潑尼松龍40-60mg/d，靜脈滴注停用原口服激素產(chǎn)后2-3天恢復(fù)至原口服藥物劑量，視病情調(diào)整用藥。病情活動(dòng)者激素加量甲基潑尼松龍60-80mg/d病情危重者，根據(jù)病情選擇激素沖擊治療，輔以其它支持治療并需多學(xué)科合作加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)及治療第16頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（5）新生兒管理新生兒出生后全面查體，注意外觀畸形及顏面、頭皮、軀干、四肢伸側(cè)、手足掌面皮膚等有無(wú)圓形或環(huán)形紅斑注意心率及心臟聽(tīng)診有無(wú)雜音。查血常規(guī)注意血小板水平肝腎功能、狼瘡相關(guān)抗體對(duì)母體抗SSA抗體、抗SSB抗體陽(yáng)性的新生兒，進(jìn)一步行心電圖、超聲心動(dòng)檢查。第17頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二孕期治療孕期小劑量糖皮質(zhì)激素為主，首選藥物為潑尼松病情穩(wěn)定者：孕前已停用強(qiáng)的松者,妊娠后可予5～10mg/d,并可作為維持量持續(xù)至分娩。孕前已服用強(qiáng)的松5～15mg/d,妊娠后若病情穩(wěn)定,可原或適當(dāng)增加劑量10mg/d;

若病情有活動(dòng)或惡化,可加大潑尼松用量至40-60mg/d，危重時(shí)大劑量激素靜脈沖擊治療(500mg-1g/d三天)病情危重者予大劑量激素沖擊治療和（或）丙種球蛋白等治療激素類藥物的副作用不容忽視妊娠期糖尿病、先兆子癇第18頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗瘧藥：以羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）為主，羥氯喹（200-400mg/d）根據(jù)病情活動(dòng)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)用藥目前文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為該藥具有良好的安全性和可靠的療效，與免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等合用有協(xié)同作用，可降低后者的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期隨訪表明，持續(xù)應(yīng)用羥氯喹有助于病情穩(wěn)定，防止復(fù)發(fā)伴有APA陽(yáng)性和（或）孕早期多次流產(chǎn)者，給予小劑量阿司匹林（40-80mg/d）或低分子肝素（0.1ml/10kg）皮下注射或二者聯(lián)合治療第19頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我院資料總結(jié)

1990.01-2012.04年資料完整、有妊娠結(jié)局56例患者、60次妊娠研究方法1、SLE患者母兒結(jié)局影響因素研究：---孕期SLE病情活動(dòng)/惡化---并發(fā)妊娠期高血壓疾病---不良胎兒結(jié)局分別分組組間有顯著性差異因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素多因素分析第20頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

2、改善母兒結(jié)局孕期管理和治療方法

（1）按診治時(shí)間及孕期管理分組：Ⅰ組（既往）：1990.01-2007.06

15例次Ⅱ組（產(chǎn)科、免疫科共同高危管理）：2007.07-2012.04

39例次

（2）按孕期治療分組：A組：小劑量糖皮質(zhì)激素+羥氯喹27例次B組：?jiǎn)为?dú)小劑量糖皮質(zhì)激素11例

（3）按SL