(25)-11.3經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術簡介定義PTCD是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術。PTCD適應癥1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人的術前準備（包括良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急診手術轉(zhuǎn)為擇期手術。4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5.通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。PTCD禁忌癥1.對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。2.肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者。術前準備肝功能、凝血功能等術前用藥：V-K，鎮(zhèn)痛劑-嗎啡、阿托品，已知感染者抗生素。穿刺套裝：穿刺針、微導絲、套管針B超引導穿刺：超聲反射套管針其它器材：引流管、超滑導絲、導管鞘（必要時）、尖刀片、擴張器和超硬導絲一般不用。器材-圖1操作技術-入路選擇右側(cè)膽管入路：透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20°劍突下入路：體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近左肋緣定位、麻醉、穿刺-圖2操作技術-麻醉、切口、穿刺肋骨上緣進針麻醉。皮丘、屏氣下快速進針入肝。邊退針邊注射皮膚切開可先行，亦可在細針穿刺膽管顯影后進行細針穿刺在透視下進行。透視下穿刺針穿水平向第11肋骨頭方向穿刺右膽管。左側(cè)膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對比劑。操作技術-PTC使用稀釋1/2的對比劑。以免影響觀察后進的導絲和導管膽管顯影特征緩慢流動的樹枝狀影，不消散?？焖倭鲃硬⑾楦戊o脈、門靜脈或肝動脈。團狀片狀為肝實質(zhì)，肝包膜PTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點對比劑用量5-15ml，以免引起菌血癥操作技術-PTC（圖3）操作技術-膽管穿刺置管一步法：經(jīng)細針引入微導絲。撤針引入套裝。更換超滑導絲和導管二步法：選擇穿刺靶點，預留后續(xù)操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對比劑。若未刺中，立即轉(zhuǎn)動機架至斜位或側(cè)位，觀察針尖與膽管的前后關系。調(diào)整方向繼續(xù)進行穿刺。成功后送入超滑導絲和導管操作技術-膽管穿刺置管（圖4）目標膽管穿刺（圖5）PTCD針穿刺、插管-6目標膽管穿刺（圖7）目標膽管穿刺（圖8）操作技術-通過梗阻導絲直接通過時即跟進導管入十二指腸，并造影證實使用椎動脈導管或cobra管引導至梗阻部位，再用導絲試通。關鍵是對準梗阻部位，即盲端。必要時在右前斜位透視下操作必要時使用導管鞘，方便更換導管和注入對比劑使梗阻部位顯影。通過梗阻-9操作技術-置入引流管選擇引流管：膽汁無感染可用7-8.5F。感染或有膽泥10-12F。最好有內(nèi)外固定裝置、表面超滑和推進鋼芯。將組裝好的引流管沿導絲推入導管至轉(zhuǎn)彎處。松解固定，后撤鋼芯2cm。將引流管與鋼芯一起推進2cm。重復，直至引流管標志點進入膽管。撤出鋼芯和導絲。鎖緊內(nèi)外固定裝置。造影復查。外引流接引流袋。內(nèi)外引流用肝素帽或三通封管送入引流管、內(nèi)固定-10通過梗阻-11外固定-12外固定-13術后處理生命體征監(jiān)控24Hr。抗生素3天外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時進行膽汁細菌培養(yǎng)內(nèi)外引流者可每天打開引流管觀察膽汁性狀。然后用生理鹽水替硝唑10ml緩慢注入再封管。觀察外固定情況，防止脫管。定期局部消毒更換敷料。引流管不通應造影復查。局部黃色液體漏出可能為導管退出或腹水滲漏。并發(fā)癥及其處理膽心反射：可能致命。嗎啡和阿托品膽道出血：觀察、止血藥物、栓塞菌血癥：引流前忌注入過多液體。充分引流和抗生素外引流可發(fā)生電解質(zhì)紊亂，補充和改內(nèi)引流引流不暢：造影復查發(fā)現(xiàn)原因，采取針對性措施穿刺點腹水滲漏：更換大號引流管或支架，或者腹腔置管引流腹腔出血：肋間動脈或肝包膜破裂，外科處理長期引流者定期更換引流管，1-3個月更換一次膽道支架-圖14臨床意義1.PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進行擇期手術，增加手術安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重