中國(guó)大病醫(yī)療保障法律問(wèn)題分析

中國(guó)大病醫(yī)療保障法律問(wèn)題分析內(nèi)容摘要:目前在各地政府運(yùn)用行政力量主導(dǎo)推行大病保險(xiǎn)的方式下，缺失統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，導(dǎo)致政策決策和實(shí)施的隨意性現(xiàn)象也較為普遍，為大病保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步開(kāi)展制造了巨大的障礙，為此本文從我國(guó)大病醫(yī)療保障實(shí)施的背景與現(xiàn)狀出發(fā)，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)、報(bào)銷方式、籌資機(jī)制等方面進(jìn)行了分析，指出了目前大病保險(xiǎn)存在較多制度上的差異，由此造成不公平和低效率的問(wèn)題，以及在法律上定位的不明確等問(wèn)題，并提出了針對(duì)性的法律對(duì)策。關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)醫(yī)療保障法律性質(zhì)運(yùn)行機(jī)制Abstract:Inlocalgovernmentsuseofadministrativepowerdominatedcurrentlycarryingoutaseriousillnessinsurancemode,lackofunifiedlegalpositionandlegalnorms,policydecisionsandimplementationofrandomphenomenonisrelativelycommon,forthefurtherdevelopmentofaseriousillnessinsurancesystemcreatedtremendousobstacles,thispaperthebackgroundandcurrentsituationoftheimplementationofaseriousillnessmedicalsecurityinChina,inurbanandruralresidentsaseriousillnessinsurancepolicygoals,thereimbursementway,financingmechanismandsoonareanalyzed,andpointsouttheseriousillnessinsurancemoreinstitutionaldifferences,leadingtounfairandinefficientproblem,andonthelegalproblemssuchasunclearorientation,andputforwardthecorrespondinglegalcountermeasure.Keywords:InsuranceforcatastrophicillnessMedicalinsuranceLegalorientationOperationalmechanism目錄TOC\o"1-3"\h\u27430內(nèi)容摘要 125933Abstract 12595目錄 23827中國(guó)大病醫(yī)療保障法律問(wèn)題分析 324314一、導(dǎo)言 327186二、中國(guó)大病醫(yī)療保障的背景考察 321137（一）宏觀背景分析 3183231.醫(yī)療保障需求呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì) 4147492.老齡化給社會(huì)醫(yī)療保障制度提出了新挑戰(zhàn) 576793.國(guó)民的保健意識(shí)逐步提高 530790（二）市場(chǎng)分析 5282501.醫(yī)療市場(chǎng) 6276042.商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng) 618677三、中國(guó)大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析 74819（一）大病保險(xiǎn)的運(yùn)作形式介紹 711174（二）各地區(qū)大病保險(xiǎn)的實(shí)施狀況 828500（三）大病保險(xiǎn)現(xiàn)存問(wèn)題 9259891.大病保險(xiǎn)法律性質(zhì)不明確，體系“碎片化” 9154102.報(bào)銷中的公平與效率問(wèn)題 1121915四、完善中國(guó)大病醫(yī)療保障的法律對(duì)策 125509（一）明確大病保險(xiǎn)的法律定位 1217417（二）運(yùn)行規(guī)則設(shè)計(jì) 1230121五、結(jié)語(yǔ) 1420851參考文獻(xiàn) 15中國(guó)大病醫(yī)療保障法律問(wèn)題分析導(dǎo)言醫(yī)療保障制度的建立最早可追溯至十九世紀(jì)八十年代的德國(guó)，在德皇威廉一世的支持下，當(dāng)時(shí)的執(zhí)政首相俾斯麥先后頒布了三項(xiàng)法律《疾病保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)法》、《老年保險(xiǎn)法》，法律的頒布使得醫(yī)療保障制度在德國(guó)初步建立并且使得當(dāng)時(shí)尖銳的社會(huì)矛盾得以緩解，在醫(yī)療保障制度逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)之后，世界各國(guó)陸續(xù)效仿并建立了不同模式的醫(yī)療保障制度。然而在過(guò)去了一個(gè)多世紀(jì)的今日，各國(guó)不同模式下的醫(yī)療保障制度尚未得到完善，醫(yī)療保障仍舊是有待解決的難題，各國(guó)不斷地對(duì)此項(xiàng)制度進(jìn)行改革，改革的核心是解決和兼顧可及性、公平性和效率性問(wèn)題。喻華鋒：《我國(guó)醫(yī)療保障制度引入市場(chǎng)機(jī)制改革研究》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院2017年博士學(xué)位論文。《疾病保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)法》、《老年保險(xiǎn)法》喻華鋒：《我國(guó)醫(yī)療保障制度引入市場(chǎng)機(jī)制改革研究》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院2017年博士學(xué)位論文。目前我國(guó)醫(yī)療制度的基本框架基本建成，并且總體看來(lái)都取得相對(duì)令人滿意的成果。但城鄉(xiāng)居民因負(fù)擔(dān)不起重特大疾病費(fèi)用而致貧返貧，減輕低收入群體的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題仍舊嚴(yán)峻，故而我國(guó)順勢(shì)出臺(tái)了“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策。然而大病保險(xiǎn)現(xiàn)行的實(shí)施方式是各地政府運(yùn)用行政力量主導(dǎo)推行，目前沒(méi)有統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，在法律上定位不明確，存在地方立法“碎片化”現(xiàn)象，并且政策決策和實(shí)施的隨意性現(xiàn)象也較為普遍，這使得保障改制度體系內(nèi)的公平和效率成為問(wèn)題。改善體系的公平性和經(jīng)濟(jì)效率是完善人們?nèi)找孀非蟮拿篮蒙畹男枨?，故在我?guó)有限的資源下，立足于減輕消費(fèi)者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障大病醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行，為此值得進(jìn)一步研究大病保險(xiǎn)制度。二、中國(guó)大病醫(yī)療保障的背景考察（一）宏觀背景分析1.醫(yī)療保障需求呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度的建立可以從上個(gè)世紀(jì)五十年代談起，1951年《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》的頒布，標(biāo)志著勞保醫(yī)療制度的確立，同時(shí)也構(gòu)建了我國(guó)醫(yī)療制度的基本框架，不久，我國(guó)隨后確立了公費(fèi)醫(yī)療制度，這兩項(xiàng)制度的主要對(duì)象均是職工，制度的突出特點(diǎn)是個(gè)人不繳費(fèi)且醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷，是屬于“免費(fèi)醫(yī)療”的福利型制度。韓鳳：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2014年6月，第22-24頁(yè)。韓鳳：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2014年6月，第22-24頁(yè)。我國(guó)醫(yī)療保障制度的建立，總體看來(lái)都取得相對(duì)令人滿意的成果，社會(huì)的醫(yī)療保障水平有大幅度提高。在我國(guó)實(shí)現(xiàn)了公費(fèi)醫(yī)療到新型醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變，以及在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本健全后，95%以上的國(guó)民都參與了醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率可觀，但在我國(guó)具體國(guó)情下醫(yī)保作為社會(huì)保障制度的最高報(bào)銷額度較為有限，約摸在3萬(wàn)至10萬(wàn)之間，面對(duì)需要支付高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在此方面解決能力微弱，全球著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》在2012年的文章中指出，2011年中國(guó)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出：根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定是指家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出等于或超過(guò)家庭支付能力(非生存支出)的40%。的家庭比例為12.9%，農(nóng)村家庭發(fā)生比例為14%。封進(jìn)：《如何突破大病醫(yī)保的困境》，《社會(huì)觀察》期刊2015年2月，第34頁(yè)。這確切地反映出雖然新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本建立，但此種制度提供的保障程度遠(yuǎn)未達(dá)到國(guó)內(nèi)家庭的需求。這表明社會(huì)保險(xiǎn)雖然提供了最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，但賠付的內(nèi)容和金額也有所限制，社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄，該制度下的最高支付限額不能住承受重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用，面對(duì)更為迫切地疾病治療，大部分人群的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍舊較大，社會(huì)對(duì)重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制尚需完善。城鄉(xiāng)居民因負(fù)擔(dān)不起重特大疾病費(fèi)用而致貧返貧的現(xiàn)象仍舊嚴(yán)峻，低收入群體的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍是問(wèn)題。家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出：根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定是指家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出等于或超過(guò)家庭支付能力(非生存支出)的40%。封進(jìn)：《如何突破大病醫(yī)保的困境》，《社會(huì)觀察》期刊2015年2月，第34頁(yè)。老齡化給社會(huì)醫(yī)療保障制度提出了新挑戰(zhàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)從2000年已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且我國(guó)的老齡化進(jìn)程還處于加速發(fā)展之中。對(duì)于還處于發(fā)展中的中國(guó)，人口老齡化使得社會(huì)醫(yī)療保障壓力增大，給社會(huì)醫(yī)療制度的建設(shè)提出了新的要求。根據(jù)資料表明，老年人是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要消費(fèi)群體，老年人口的逐步增加使得社會(huì)患病率增加，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷提高，由此帶來(lái)的是醫(yī)療保障繳費(fèi)人口數(shù)量的相對(duì)減少,而醫(yī)療保障的收益人口的數(shù)量增加。從我國(guó)來(lái)看，2000年我國(guó)老年人口醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重為0.48%，2010年達(dá)到1.11%。余暉：《醫(yī)療改革的困境與出路》，《健康界》期刊2012年9月，第33頁(yè)。按照這一趨勢(shì)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保障資金支出的需求壓力增大。余暉：《醫(yī)療改革的困境與出路》，《健康界》期刊2012年9月，第33頁(yè)。此外，由于我國(guó)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，城市的基礎(chǔ)設(shè)施更為健全，醫(yī)療制度較之農(nóng)村更為完善，這樣的不對(duì)等的醫(yī)療結(jié)構(gòu)在不斷加速地老齡化進(jìn)程中突顯的更不均衡。在基本建成醫(yī)療保障制度的框架下，老齡化的社會(huì)現(xiàn)實(shí)催促著醫(yī)療制度的完善，在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的差距下，需要均衡兩者間的發(fā)展，建立科學(xué)合理、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的現(xiàn)代醫(yī)療制度，緩解醫(yī)療制度與人口老齡化之際的問(wèn)題。3.國(guó)民的保健意識(shí)逐步提高隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，國(guó)民的生活水平逐漸提高，這使得人們開(kāi)始積極關(guān)注生活質(zhì)量以及自身健康，人們自覺(jué)主動(dòng)的想要提升生活質(zhì)量，關(guān)注健身、養(yǎng)生，主動(dòng)采取健康的生活方式提升自身健康，降低生病概率，人們的保健意識(shí)逐步提高。與此同時(shí)，國(guó)家建設(shè)的投入以及宣傳，使得基本醫(yī)療的覆蓋率可觀，在加入醫(yī)療保險(xiǎn)之后，人們對(duì)高效便利的治療以及社會(huì)的醫(yī)療保障期待較大，期望在就醫(yī)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)壓力在承受范圍之內(nèi)。這就對(duì)社會(huì)醫(yī)療的保障水平提出了更高要求。市場(chǎng)分析1.醫(yī)療市場(chǎng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的主要提供方是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它在整個(gè)醫(yī)療體系中發(fā)揮主體作用。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的主要目的是滿足群眾就醫(yī)公平性和可及性，以非營(yíng)利性為特點(diǎn)，涉及公益，但是由于先前幾輪的醫(yī)療體制改革以及政府管理投入的不足，公立醫(yī)院制度設(shè)計(jì)的最初目的有所弱化，加上我國(guó)實(shí)行的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，使得藥品供應(yīng)商為獲得中標(biāo)而大力推銷，從而刺激自身藥品的使用量，而使得藥品在醫(yī)療領(lǐng)域流通不規(guī)范，可操縱性強(qiáng)。喻華鋒：《我國(guó)醫(yī)療保障制度引入市場(chǎng)機(jī)制改革研究》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院2017年博士學(xué)位論文。喻華鋒：《我國(guó)醫(yī)療保障制度引入市場(chǎng)機(jī)制改革研究》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院2017年博士學(xué)位論文。2.商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)近年來(lái)，隨著國(guó)民保健意識(shí)的提升，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)出積極增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，逐漸成為健康保險(xiǎn)體系中的重要一環(huán)。根據(jù)調(diào)查顯示，2016年經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的人身保險(xiǎn)公司有77家，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)呈逐年增多的趨勢(shì)。宋占軍、胡祁：《我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及展望》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2017年4月，第62頁(yè)。宋占軍、胡祁：《我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及展望》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2017年4月，第62頁(yè)。此外，我國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模擴(kuò)展迅速，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入同比增長(zhǎng)67.71%。中國(guó)保監(jiān)會(huì)：《2016年人身保險(xiǎn)公司年報(bào)》，2017年1月。中國(guó)保監(jiān)會(huì)：《2016年人身保險(xiǎn)公司年報(bào)》，2017年1月。三、中國(guó)大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析（一）大病保險(xiǎn)的運(yùn)作形式介紹大病保險(xiǎn)保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人，對(duì)于大病保險(xiǎn)而言，其主要的資金來(lái)源是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃轉(zhuǎn)，意圖用基本醫(yī)保的結(jié)余資金解決因病致貧反貧的問(wèn)題，故而參保人不用再度繳費(fèi)。目前大病保險(xiǎn)的承辦方式是政府主導(dǎo)、商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦，各地政府通過(guò)招投標(biāo)挑選出承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，地方政府相關(guān)部門(mén)商討確定有關(guān)的基本政策要求，如報(bào)銷范圍、結(jié)算管理等，而經(jīng)辦方案的具體細(xì)節(jié)由政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商，再?gòu)幕踞t(yī)保的基金中為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提取經(jīng)辦管理費(fèi)用。何文炯：《大病保險(xiǎn)辨析》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2014年6月，第12頁(yè)。這是近年來(lái)比較普遍的做法，此種做法的優(yōu)勢(shì)是把基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，在社會(huì)保障體系中引入了市場(chǎng)機(jī)制，使得政府行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制相對(duì)接，在地方政策的推行下大病保險(xiǎn)的推行較為順利，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦可以提高效率和服務(wù)質(zhì)量，較為明顯的弊端是由于招標(biāo)的要求不同，最后商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理上也會(huì)有所差異，這導(dǎo)致該制度在全國(guó)范圍內(nèi)何文炯：《大病保險(xiǎn)辨析》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2014年6月，第12頁(yè)。其次關(guān)于大病保險(xiǎn)的報(bào)銷問(wèn)題，在已經(jīng)頒布大病保險(xiǎn)方案的省份中，多數(shù)省份以治療費(fèi)用作為界定條件，以此可以保障不同疾病種類報(bào)銷費(fèi)用的公平性，同時(shí)在實(shí)際生活中可操作性強(qiáng)，但僅以治療費(fèi)用作為界定，在這種報(bào)銷方式下對(duì)個(gè)體經(jīng)濟(jì)水平以及個(gè)體家庭的承受能力是欠缺考慮。另外還有少數(shù)省份是依據(jù)疾病種類劃分，參保人能否獲得醫(yī)療保障是與其所患疾病種類相聯(lián)系，即事先將“大病”的類別指定好，只有患有指定“大病”且醫(yī)療費(fèi)用超出起付點(diǎn)的參保人才可以獲得保障。周晉、金昊：《大病醫(yī)保體系內(nèi)的制度差異及其公平和效率評(píng)價(jià)》，《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)》期刊2016年第37卷第7期，第85頁(yè)。周晉、金昊：《大病醫(yī)保體系內(nèi)的制度差異及其公平和效率評(píng)價(jià)》，《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)》期刊2016年第37卷第7期，第85頁(yè)。孫雨萌：《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的發(fā)展建議》，《產(chǎn)業(yè)與科技論壇》期刊2016年第15卷第1期，第90-91頁(yè)。（二）各地區(qū)大病保險(xiǎn)的實(shí)施狀況大病保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，同時(shí)也是中國(guó)特色社會(huì)主義的制度創(chuàng)新，大病保險(xiǎn)作為城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上的二次報(bào)銷，對(duì)民眾生活給予了進(jìn)一步的保障，推行至今，運(yùn)行效果良好。根據(jù)2017年人社部對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)的課題研究報(bào)告，報(bào)告指出，截止2017年大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)居民10.5億人，各省大病保險(xiǎn)政策規(guī)定的支付比例達(dá)到了50%以上，受益人員的實(shí)際報(bào)銷比例提高10-15個(gè)百分點(diǎn)，我國(guó)推進(jìn)建立貧困人口醫(yī)療兜底保障機(jī)制，部分地區(qū)農(nóng)村貧困醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提高了80%至90%。呂興元：《我國(guó)重特大疾病保障的專家觀點(diǎn)綜述與思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2017年第7期，第11-14頁(yè)。在具體真實(shí)的數(shù)據(jù)面前，我們可以了解到在大病保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，重大疾病患者的費(fèi)用報(bào)銷比例提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)以上。人社部的該份報(bào)告充分肯定了大病保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)取得的成就。呂興元：《我國(guó)重特大疾病保障的專家觀點(diǎn)綜述與思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2017年第7期，第11-14頁(yè)?！吨袊?guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》在2017年3月發(fā)表了一篇對(duì)大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果的評(píng)估文章，文章基于2014年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（CFPS）的農(nóng)戶數(shù)據(jù)，構(gòu)建模型分析在大病保險(xiǎn)推行后大病支出的發(fā)生概率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的變化情況。根據(jù)文章顯示，在對(duì)于減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，大病保險(xiǎn)提供了較高比例的補(bǔ)償，實(shí)施效果顯著。據(jù)文章模型分析結(jié)果，大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果存在地區(qū)差異，在小病就醫(yī)的情況下，在各地區(qū)的門(mén)診補(bǔ)償水平?jīng)]有明顯差異，而在大病支出的情況下，地區(qū)差異明顯，中部和東部地區(qū)對(duì)民眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕效果較好，而西部地區(qū)較差，但在總體上有效減輕了民眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。謝衛(wèi)衛(wèi)、弓媛媛、馬瀟萌：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果評(píng)估：基于CFPS的數(shù)據(jù)分析》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》期刊2017年第3期，第46-48頁(yè)。導(dǎo)致地區(qū)差異的主要緣由可歸咎于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)目前主要遵從是政策安排，各地區(qū)的發(fā)展和實(shí)際民生狀況存在差異，故而各地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例不一，各地的大病保險(xiǎn)的利用程度與實(shí)施效果也就存在不同。而在文章探究的另一問(wèn)題上即大病保險(xiǎn)是否降低了大病支出的發(fā)生概率，結(jié)論表明大病保險(xiǎn)促進(jìn)了農(nóng)民的就醫(yī)行為和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率，但是并沒(méi)有降低大病支出的發(fā)生概率，這說(shuō)明當(dāng)前重大疾病的防治工作重點(diǎn)是醫(yī)治費(fèi)用補(bǔ)償，而對(duì)于疾病的預(yù)防保健措施缺乏有效關(guān)注和引導(dǎo)。謝衛(wèi)衛(wèi)、弓媛媛、馬瀟萌：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果評(píng)估：基于CFPS的數(shù)據(jù)分析》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》期刊2017年第3期，第46-48頁(yè)。以上數(shù)據(jù)確切表明實(shí)行大病保險(xiǎn)以來(lái)取得的成就，但是從另一方面看來(lái)，大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)從2012年試點(diǎn)開(kāi)始的制度，在實(shí)際運(yùn)行中還存有缺陷，亟待完善，本文將著重從法律層面分析大病保險(xiǎn)的運(yùn)作形式及其存在的問(wèn)題。（三）大病保險(xiǎn)現(xiàn)存問(wèn)題1.大病保險(xiǎn)法律性質(zhì)不明確，體系“碎片化”大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)目的是運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制來(lái)解決或緩解城鄉(xiāng)居民因遭遇重特大疾病所導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的經(jīng)濟(jì)困難，提高社會(huì)保障能力，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充和延伸存在，故而現(xiàn)階段的大病保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障范疇，從法學(xué)視角看來(lái)，社會(huì)保障旨在縮小社會(huì)貧富差距，保障人的基本權(quán)利，是我國(guó)憲法基本原則的體現(xiàn)，即我國(guó)憲法第四十五條第一款規(guī)定的公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力時(shí)有獲得社會(huì)保障的權(quán)利。我國(guó)的社會(huì)保障權(quán)利一般在立法層面體現(xiàn)為社會(huì)保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)療保障制度框架下的大病保險(xiǎn)，擁有社會(huì)保險(xiǎn)的一般性特征，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》立法意圖以及法律條文分析，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)一般而言具有權(quán)利與義務(wù)的一致性、普惠性與強(qiáng)制性，具體體現(xiàn)如養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)等。多數(shù)學(xué)者從大病保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)意圖、資金來(lái)源、保障范圍等方面認(rèn)同大病保險(xiǎn)是這項(xiàng)制度具備社會(huì)保險(xiǎn)的“權(quán)利義務(wù)一致性”“普遍性”“互濟(jì)性”等本質(zhì)屬性，應(yīng)當(dāng)被定位為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)法律制度。然而也有某些學(xué)者提出了質(zhì)疑，認(rèn)為大病保險(xiǎn)在資金籌集、給付方式和經(jīng)辦方式上不符合社會(huì)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，該制度在合法性上仍舊有待商討。婁宇：《大病保險(xiǎn)制度的法律定位存疑與改革思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2015年8月，第13頁(yè)。婁宇：《大病保險(xiǎn)制度的法律定位存疑與改革思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2015年8月，第13頁(yè)。根據(jù)法律明文對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法基本原則的闡述，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的核心要義是“?；尽?，同時(shí)要有普惠性、層次性和可持續(xù)性，而“保基本”在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度層面來(lái)說(shuō)重點(diǎn)是保障居民基本醫(yī)療問(wèn)題，主要是解決因重大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，著重保障的實(shí)際上同樣是醫(yī)療中的“大病”，因此在某種程度上來(lái)說(shuō)，“?；尽币苍谟诒４蟛　９识鴱默F(xiàn)行制度看來(lái)，大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保制度的延伸，在功能上與先前存在的新農(nóng)合與基本醫(yī)保制度有重合。政策的運(yùn)行需要人力物力財(cái)力，在某一方面具有高度重合性的兩項(xiàng)制度，其存在的合理性是值得探討的問(wèn)題，固然在前文中敘述了大病保險(xiǎn)運(yùn)行至今的成就，但是政策運(yùn)行的成本并沒(méi)有計(jì)算，如果未來(lái)想要更進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的保障能力，必然是需要更為富足的運(yùn)行資金，目前大病保險(xiǎn)并不需要再度繳費(fèi)，而其經(jīng)辦費(fèi)用是運(yùn)用新農(nóng)合與基本醫(yī)保的結(jié)余基金，如若需要提高保障水平，結(jié)余基金不夠，則其運(yùn)行時(shí)要通過(guò)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)用以提高保障水平，既然大病保險(xiǎn)的籌資是結(jié)余資金承擔(dān)，在政府不進(jìn)行財(cái)政投入的情況下，只能提高城鄉(xiāng)居民的保險(xiǎn)費(fèi)用解決，而最終的成本的承擔(dān)者很大程度上還是城鄉(xiāng)居民。何文炯：《大病保險(xiǎn)辨析》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2014年6月，第12-14頁(yè)。因此，使用基本醫(yī)保的資金在基本醫(yī)保之外再建立與其在功能上有重合的大病保險(xiǎn)制度的必要性值得推敲，其在法律層面的合理性有待更進(jìn)一步明確。何文炯：《大病保險(xiǎn)辨析》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊2014年6月，第12-14頁(yè)。同時(shí)由于沒(méi)有統(tǒng)一法律規(guī)定，我國(guó)大病保險(xiǎn)現(xiàn)行的實(shí)施方式是各地政府運(yùn)用行政力量主導(dǎo)推行，大病保險(xiǎn)目前沒(méi)有統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，是以行政規(guī)章的形式確立，對(duì)政策的“工具性”依賴度過(guò)高，而政策本身具有的不穩(wěn)定性使得大病保險(xiǎn)在地方政策的實(shí)施上具有易變性，不穩(wěn)定的政策實(shí)施對(duì)大病保險(xiǎn)的進(jìn)一步開(kāi)展造成障礙。同時(shí)由于大病保險(xiǎn)在法律上定位不明確，在合法性上有待商榷，導(dǎo)致地方政府對(duì)該制度的法律性質(zhì)理解不一，各地政策各有差異，固然地方的實(shí)情不盡相同，不同的政策可以實(shí)施有針對(duì)性的措施，可由此帶來(lái)的弊端是大病醫(yī)保呈現(xiàn)體系“碎片化”，這使得不同類型的參保人的權(quán)利與義務(wù)有所不同，從而引申出公平與效率的問(wèn)題。值得一提的是，不少學(xué)者還認(rèn)為大病保險(xiǎn)依托于基本醫(yī)保制度，經(jīng)辦費(fèi)用來(lái)自于基本醫(yī)保，這樣的形式本身就形成了事實(shí)上的制度“碎片化”。周晉、金昊周晉、金昊：《大病醫(yī)保體系內(nèi)的制度差異及其公平和效率評(píng)價(jià)》，《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)》期刊2016年第37卷第7期，第86頁(yè)。2.報(bào)銷中的公平與效率問(wèn)題從制度設(shè)計(jì)目的審視，一般而言，各國(guó)建立醫(yī)療保障制度的目的是追求公平正義，使得民眾能夠公平地享受醫(yī)療保障。大病保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)就是對(duì)滿足“大病”定義的參保人員統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的“二次報(bào)銷”，這樣的報(bào)銷有不合理之處，統(tǒng)一的二次報(bào)銷有并未能顧及到特殊情形，如前文所述，現(xiàn)行我國(guó)大病保險(xiǎn)的報(bào)銷界定多數(shù)省份是根據(jù)治療費(fèi)用，而家庭收入水平不一，對(duì)于大病醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力不一，有些家庭較低的醫(yī)療費(fèi)用也可能構(gòu)成家庭重?fù)?dān)，各省在具體政策中的劃分費(fèi)用也許并不能照顧到此類家庭，而此類家庭正是該制度需要重點(diǎn)保障的對(duì)象。社會(huì)保障制度對(duì)社會(huì)公平的影響是通過(guò)實(shí)際操作過(guò)程以及最終的運(yùn)行結(jié)果表現(xiàn)出來(lái)的，而這樣的實(shí)際操作并未切實(shí)給予每個(gè)居民應(yīng)得的保障。此外，各個(gè)家庭的收入相差大，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)難以制定，在報(bào)銷費(fèi)用的界定上“一刀切”的做法可能會(huì)制造新的不公平，以致于制度所追求的目的不能達(dá)到。其次關(guān)于效率問(wèn)題。是否由效率是依據(jù)社會(huì)保障的收入和支出是否平衡而判定的，有效率的狀態(tài)是社會(huì)保障的收入與支出平衡或者有結(jié)余，相反就是效率低下或無(wú)效率狀態(tài)。社會(huì)保障制度需要體現(xiàn)效率，效率能使社會(huì)保障制度的功能得到發(fā)揮并且?guī)?lái)積極的社會(huì)效益，反之將會(huì)使得社會(huì)保障成為國(guó)家財(cái)政的負(fù)擔(dān)。在實(shí)踐中，大病醫(yī)保通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷來(lái)減輕重大疾病的就醫(yī)費(fèi)用問(wèn)題，然而大病醫(yī)保本身的經(jīng)費(fèi)支出來(lái)自于基本醫(yī)保，雖然目前大病醫(yī)保的經(jīng)辦方式采取大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的形式，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可獲得微利，但是在數(shù)據(jù)調(diào)查顯示中，實(shí)際承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)多處于虧損狀態(tài)，并且隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模的加速擴(kuò)張，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)加重，經(jīng)辦費(fèi)用捉襟見(jiàn)肘，大病保險(xiǎn)難以實(shí)現(xiàn)“收支平衡、保本微利”，由此也反映出當(dāng)前大病醫(yī)保在實(shí)際操作中出現(xiàn)了效率低下的問(wèn)題。還需要引起注意的是，目前在具體實(shí)際中，由于地方政策不一，各地在實(shí)踐中形成的具有地方特色的大病醫(yī)保運(yùn)營(yíng)模式，如湛江模式、太倉(cāng)模式，在“碎片化”和“地方特色”的雙重影響下大病保險(xiǎn)需要解決的公平與效率問(wèn)題更加突出。四、完善中國(guó)大病醫(yī)療保障的法律對(duì)策明確大病保險(xiǎn)的法律定位在具體的地方實(shí)踐中，如在湛江模式中已經(jīng)明確將大病保險(xiǎn)定位為“特惠型”社會(huì)保障制度，與社會(huì)保險(xiǎn)的“普惠式”作出區(qū)分，由此避免“災(zāi)難性醫(yī)療支出”對(duì)家庭生活的影響。曾理斌、倪少凱、陳祝萍：《大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障的實(shí)踐：湛江模式》，《南方金融》期刊2014年6月，第71頁(yè)。筆者認(rèn)為此定位準(zhǔn)確且有利于我國(guó)社會(huì)保障制度的完善。因?yàn)樵谠撝贫榷ㄎ粸椤疤鼗菪汀鄙鐣?huì)保障制度時(shí)，可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的“保大病”相區(qū)別，該制度的作用明確為參保人在獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障之后的再度補(bǔ)償與兜底，且“特惠型”社會(huì)保障的資金運(yùn)行不宜在從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，因?yàn)閺姆蓪用娣治?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的用途已經(jīng)由法律確定，而現(xiàn)在并未出現(xiàn)更改其用途的法律，其次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度雙軌運(yùn)行，兩種制度在層次上有差異，導(dǎo)致的報(bào)銷待遇不一，使得大病保險(xiǎn)制度無(wú)法順利實(shí)施，故而大病保險(xiǎn)不再是基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律框架下運(yùn)行的一項(xiàng)新制度，這樣可以避免其合法性存疑的問(wèn)題。曾理斌、倪少凱、陳祝萍：《大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障的實(shí)踐：湛江模式》，《南方金融》期刊2014年6月，第71頁(yè)。筆者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在社會(huì)救助的法律框架下運(yùn)行，社會(huì)保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性與權(quán)利義務(wù)對(duì)等性，是國(guó)家強(qiáng)制力干預(yù)下的自力救助，而以社會(huì)救助為代表的非繳費(fèi)型社會(huì)保障制度突出國(guó)家責(zé)任，是公民失去能力下的公力救助。在權(quán)利義務(wù)關(guān)系、責(zé)任主體等方面，重特大疾病保障制度符合社會(huì)救助的特征，而且在我國(guó)目前的法律體系中，社會(huì)救助制度存在較高位階的專門(mén)立法，為實(shí)現(xiàn)重特大疾病的規(guī)范化運(yùn)行，應(yīng)當(dāng)將其定位為社會(huì)救助制度中的醫(yī)療救助制度，在《社會(huì)救助暫行辦法》確立的法律框架下運(yùn)行。運(yùn)行規(guī)則設(shè)計(jì)從宏觀角度來(lái)講，目前社會(huì)的醫(yī)療需求逐年增加，人口老齡化問(wèn)題加劇民眾的醫(yī)療支出，同時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)迅速發(fā)展的趨勢(shì)，但尚未發(fā)展至成熟階段，不能良好地解決目前醫(yī)療保障的空缺，故而在現(xiàn)階段大病保險(xiǎn)在具體運(yùn)行規(guī)則的設(shè)計(jì)上需要多方面考量，多層次規(guī)劃。從現(xiàn)行的制度設(shè)計(jì)展開(kāi)，目前大病保險(xiǎn)多數(shù)是由第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，故而想要大病保險(xiǎn)健康長(zhǎng)效運(yùn)行就需要保證委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期有效的運(yùn)行，這需要對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行制約與激勵(lì)。在保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期運(yùn)行一項(xiàng)“微利”項(xiàng)目的情形下，考慮到市場(chǎng)和商業(yè)的逐利性，我們需要保證商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定，同時(shí)要明確政府責(zé)任，約束政府政策的隨意性，可以構(gòu)建政府與保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。此外，大病保險(xiǎn)運(yùn)行還涉及到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，為此在具體的運(yùn)行操作上，還需要建立其與保險(xiǎn)公司之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，減輕大病保險(xiǎn)的管理難度。具體到大病保險(xiǎn)的籌資與管理，現(xiàn)行階段大病保險(xiǎn)單純依托于基本醫(yī)?；鸬睦U費(fèi)和結(jié)余，而基本醫(yī)療基金在設(shè)計(jì)之初有著其特定的用途，基金在籌資之初并未留有大病保險(xiǎn)的保障資金，從理論層面來(lái)講此種做法并不規(guī)范，同時(shí)此種規(guī)劃使得大病醫(yī)保的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)緊張，從而突出公平與效率問(wèn)題，單一性的經(jīng)費(fèi)來(lái)源讓大病保險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)