變態(tài)反應(yīng)性疾病的診治

變態(tài)反應(yīng)疾病的診治上海兒童醫(yī)學(xué)中心過敏/免疫專科楊珍提綱常見過敏性疾病臨床診斷和治療項(xiàng)目免疫缺陷病簡(jiǎn)介

變態(tài)反應(yīng)（allergy）（過敏反應(yīng)）：指已免疫的機(jī)體再次接觸相同抗原所發(fā)生的組織損傷和／或功能紊亂。分4型：速發(fā)型、細(xì)胞毒、免疫復(fù)合物、遲發(fā)型（1963年）

I型變態(tài)反應(yīng)：由IgE介導(dǎo)，亦稱速發(fā)型，反應(yīng)迅速、強(qiáng)烈、消退亦快、明顯的個(gè)體差異。

I型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制：變應(yīng)原

機(jī)體

IgE

＋

IgE

肥大細(xì)胞,嗜堿粒細(xì)胞

脫顆粒

釋放活性介質(zhì)（組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、激肽、嗜酸性粒細(xì)胞、活化因子）

（全身性）（皮膚）（呼吸道）（胃腸道）

常見過敏性疾病過敏性鼻炎哮喘特應(yīng)性皮炎蕁麻疹/血管性水腫食物過敏藥物過敏蟲咬過敏過敏性鼻炎特征:鼻塞，打噴嚏，水樣鼻涕，眼睛、鼻、上顎癢。可伴結(jié)膜充血。分型：季節(jié)性和全年性的。季節(jié)性(花粉或霉菌孢子)，間歇鼻癥狀。全年性的AR癥狀無季節(jié)變化，（塵螨、動(dòng)物皮屑、蟑螂和霉菌孢子）,可能周期性加重，比如密切接觸動(dòng)物。可明顯影響生活質(zhì)量。有過敏性疾病家族史。哮喘患者很多同時(shí)有鼻炎。ChildPerformingtheAllergicSaluteWithResultingNasalCrease過敏性鼻炎并發(fā)癥：急性、慢性鼻竇炎，反復(fù)中耳炎伴聽力下降，咽鼓管功能紊亂，兒童語(yǔ)言發(fā)育緩慢，鼻息肉，睡眠呼吸暫停，哮喘加重，有增加發(fā)展成哮喘的可能。診斷:病史、體檢、鼻粘膜涂片和癥狀相關(guān)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。哮喘

定義：是小氣道的痙攣和炎癥，引起肌肉收縮和腫脹，分泌粘液增多。分為過敏性和非過敏性發(fā)病率：是兒童最常見的慢性病，20百萬(wàn)（1/15）美國(guó)人有哮喘。影響哮喘發(fā)展的因素哮喘的診斷病史、體檢、CXR、肺功能、皮膚試驗(yàn)

注意鑒別診斷特應(yīng)性皮炎定義：即濕疹。慢性炎癥，特點(diǎn)是癢、反復(fù)發(fā)作，抓后引起典型皮損。原因：自身皮膚屏障缺陷、環(huán)境因素、遺傳因素有關(guān)。有遺傳體質(zhì)的人，如果暴露在特定的環(huán)境因素下，發(fā)展為AD的機(jī)會(huì)就明顯增加。發(fā)病率：﹥10%兒童。最常見于2個(gè)月后的兒童，90%在5歲前發(fā)病。對(duì)食物和空氣過敏原過敏，尤其塵螨和寵物。近1/3AD兒童被至少一種食物加重癥狀。其他導(dǎo)致惡化的因素：感染、溫度、濕度、刺激物（羊毛、肥皂、清潔劑、被動(dòng)吸煙）、情緒壓力。季節(jié)性的加重可能和空氣過敏原有關(guān)(豚草的花粉)全年性的可能和塵螨、霉菌、動(dòng)物皮屑有關(guān)。小嬰兒主要是食物過敏，大兒童和成人主要是空氣過敏原。常伴發(fā)呼吸道過敏性疾病，是過敏性疾病最初的臨床表現(xiàn)。特應(yīng)性皮炎診斷：

√病史（癢、反復(fù)皮炎、家族史、早期發(fā)?。Ⅲw檢。

√沒有AD的診斷性試驗(yàn)?？梢宰鍪澄锖涂諝膺^敏原的皮膚試驗(yàn)和/或血特異IgE。懷疑食物過敏著,進(jìn)一步食物激發(fā)確診。蕁麻疹/血管性水腫蕁麻癥：非常癢，高起的紅斑、邊緣清楚、中央?yún)^(qū)指壓后發(fā)白，影響上皮層?？梢曰ハ嗳诤?，一般24小時(shí)內(nèi)消失。全身分布。影響-20%的人群。血管水腫：發(fā)生在深部真皮和皮下組織，沒有明顯界限、非皰性的腫脹。很少癢/不癢，可有燒灼感或腫脹感。通常影響面部（眼周、口周）、肢體、外陰。偶爾引起舌腫大或喉水腫。分類急性：﹤6周。一般有明確的原因如食物、藥物、蟲咬和感染（上呼吸道感染）。慢性：特發(fā)性的。自身免疫因素可能有關(guān)，如甲狀腺功能減低，有甲狀腺自身抗體，常有蕁麻癥和血管性水腫。其他因素：物理性（冷、膽堿能、陽(yáng)光、延遲壓力、皮膚花紋、振動(dòng)性、水因性）。感染（病毒EB病毒、肝炎、細(xì)菌、真菌、寄生蟲）、結(jié)締組織病、惡性變、遺傳性或獲得性C1酯酶抑制劑缺乏、肥大細(xì)胞增多癥等。ACUTEURTICARIAWorkupDetailedHandPUsuallynolabneededMinimalworkup(CBC,BMP,ESR)TreatmentRemovetriggersSymptomcontrolPRNanti-histamineCHRONICURTICARIAWorkupDetailedHandPCBC,ESRANAC3,C4HepatitispanelAntithyroidantibodies食物過敏定義：是對(duì)暴露于特別的食物蛋白引起的異常免疫反應(yīng)。發(fā)病機(jī)理：食物過敏原是糖蛋白，10-70KD。正常情況下，消化免疫系統(tǒng)對(duì)這些食物蛋白有口服耐受。食物過敏者被認(rèn)為有遺傳傾向、不能發(fā)生口服耐受。是免疫系統(tǒng)對(duì)食物的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為食物是有害的。

AdverseReactionstoFood:Non-immunologicToxic/PharmacologicNon-Toxic/IntoleranceBacterialfoodpoisoningHeavymetalpoisoningScromboidfishpoisoningCaffeineAlcoholHistamineLactasedeficiencyGalactosemiaPancreaticinsufficiencyGallbladder/liverdiseaseHiatalherniaGustatoryrhinitisAnorexianervosaEosinophilicesophagitisEosinophilicgastritisEosinophilicgastroenteritisAtopicdermatitisAdverseReactionstoFood:ImmunologicSpectrumIgE-MediatedNon-IgEMediatedOralAllergySyndromeAnaphylaxisUrticariaProtein-InducedEnterocolitisProtein-InducedEnteropathyEosinophilic

proctitisDermatitisherpetiformis絕大多數(shù)是IgE

介導(dǎo)的。發(fā)生在6-8%﹤3歲的兒童，在總?cè)巳褐械陌l(fā)生率是2%。最常見的食物是雞蛋、牛奶、花生、堅(jiān)果、魚、貝殼、小麥、大豆，引起﹥85%的兒童食物過敏。成人最常見的過敏食物是花生、堅(jiān)果、魚、貝殼。對(duì)單一食品過敏多見。FoodAllergyPrevalenceinSpecificDisordersDisorderFoodAllergyPrevalenceAnaphylaxis35-55%Oralallergysyndrome25-75%inpollenallergicAtopicdermatitis37%inchildren(rareinadults)Urticaria20%inacute(rareinchronic)Asthma5-6%inasthmaticorfoodallergicchildrenChronicrhinitisRare診斷病史：要有時(shí)間聯(lián)系（發(fā)生在進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)），重復(fù)性（每次進(jìn)食就發(fā)作）和相應(yīng)臨床表現(xiàn)。飲食史和食品成分表。體檢:評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重度皮膚試驗(yàn)和血IgE的測(cè)定食物激發(fā):當(dāng)病史和檢查不能確定時(shí)。雙盲設(shè)對(duì)照的食物激發(fā)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)。血特異IgG測(cè)定：胃腸過敏綜合癥。治療和預(yù)后治療：對(duì)IgE介導(dǎo)的食物過敏，避免可能引起過敏的食物，仔細(xì)讀食物標(biāo)簽上的配方。輕度：抗組胺，重度：腎上腺素。至少觀察4小時(shí)，可以全身激素，抑制后期反應(yīng)。預(yù)后：近85%兒童5歲后就不會(huì)再食物過敏。但對(duì)花生、堅(jiān)果、海洋食品的過敏一般是一生的。1歲內(nèi)母乳喂養(yǎng)（母親應(yīng)限制高度過敏的食物，因?yàn)榈鞍讜?huì)通過母乳），6個(gè)月后加固體食物，1歲后可吃牛奶，2歲后吃雞蛋，3歲后吃堅(jiān)果、花生、海洋食品。可每年測(cè)定1次PST。Artificialbutterflavor,butter,butterfat,buttermilk,casein,caseinates(sodium,calcium,etc.),cheese,cream,cottagecheese,curds,custard,Half&Half?,hydrolysates(casein,milk,whey),lactalbumin,lactose,milk(derivatives,protein,solids,malted,condensed,evaporated,dry,whole,low-fat,non-fat,skim),nougat,pudding,rennetcasein,sourcream,sourcreamsolids,sourmilksolids,whey(delactosed,demineralized,proteinconcentrate),yogurt.MAYcontainmilk:brownsugarflavoring,naturalflavoring,chocolate,caramelflavoring,highproteinflour,margarine,Simplesse?.Example:MilkEliminationOralAllergySyndromeOralpruritus,rapidonset,IgE-mediated,rarelyprogressiveUsuallyfreshfruitsandvegetablesHeatlabile:cookedforms,noreactionCause:crossreactiveproteinspollen/foodPollenFoodsBirch Apple,apricot,carrot,cherry,kiwi,plumRagweed Banana,cucumber,melon,watermelonGrass Cherry,peach,potato,tomato

Enterocolitis

Enteropathy

Proctitis

AgeOnset: Infant Infant/Toddler NewbornDuration: 12-24mo ?12-24mo 9mo-12moCharacteristics: Failuretothrive Malabsorption Bloodystools Shock Diarrhea Nosystemicsx

Villousatrophy

Lethargy

Diarrhea Vomit

Non-IgE-mediated,typicallymilkandsoyinducedSpectrummayincludecolic,constipationandoccultGIbloodlossPediatricGastrointestinalSyndromes:nonIgEmediatedEosinophilicEsophagitis:ClinicalManifestationsNormalesophagusLinearfurrowing藥物過敏分型（根據(jù)藥物副作用分）：Ａ型：占８０％，常見?？梢灶A(yù)測(cè)，和藥物的藥理作用有關(guān)，停藥后可逆。如劑量過大（對(duì)乙酰氨基酚引起肝衰竭），副作用（ＭＴＸ引起惡心、吐），藥物的相互作用（紅霉素會(huì)使氨茶堿濃度↑）。Ｂ型：少見，不能預(yù)測(cè)。和藥物的藥理作用無關(guān)，可能很嚴(yán)重，甚至威脅生命。如不耐受（阿司匹林引起耳鳴）、特異體質(zhì)（氯喹引起Ｇ６ＰＤ）、過敏（ＰＮ引起ａｎａｐｈｙｌａｘｉｓ）、假性過敏反應(yīng)（鴉片類鎮(zhèn)靜劑引起蕁麻疹、血管水腫）。藥物過敏診斷：診斷根據(jù)病史、體檢、化驗(yàn)、皮膚試驗(yàn)。治療和預(yù)防：盡量不用這種藥物，用替換藥，最好口服。如果會(huì)引起anaphylaxis,但無法替代又必須用，需要脫敏（每次用都要重新脫敏）。用抗組胺、激素。對(duì)癥處理。藥物過敏蟲咬過敏發(fā)病率：全體人群中，0.3%-3%有被蟲咬的全身反應(yīng)。大多數(shù)的死亡發(fā)生在成年人。40-50例/年（美國(guó)）死于膜翅類昆蟲叮咬引發(fā)的anaphylaxis（最常見的是黃蜂）。昆蟲種類：蜜蜂、黃蜂、螞蟻反應(yīng)類型：正常，局部，少見，毒性，anaphylaxis局部反應(yīng)蟲咬過敏的診斷和治療診斷：病史、體檢、皮膚試驗(yàn)、體外試驗(yàn)（血清特異IgE，IgG可以反應(yīng)暴露史)。治療：局部（冷敷、局麻藥、抗組胺、激素）。急診處理包括（腎上腺素，抗組胺，激素，休克的支持治療）。毒液免疫治療。預(yù)防：避免是最主要的手段。臨床診斷性操作鼻黏膜涂片皮膚過敏原檢測(cè)血特異IgE檢測(cè)食物特異IgG測(cè)定食物激發(fā)鼻黏膜涂片目的：測(cè)定鼻粘膜中的嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。診斷和評(píng)價(jià)療效。技術(shù)：HANSELSTAIN，一分鐘技術(shù)診斷過敏和感染。皮膚試驗(yàn)?zāi)康模簽榕懦?確定IgE介導(dǎo)的疾病，如空氣過敏原（18種）、食物過敏原（17種）等引起的AR、哮喘、anaphylaxis?？梢源_定病人的癥狀是否和懷疑的過敏原存在直接的高敏反應(yīng)。方法：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。﹥6個(gè)月的兒童即可做。位置是背部或前臂，背部反應(yīng)性更好。評(píng)價(jià)：皮膚試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率是50%，陰性預(yù)測(cè)率是95%。所以一般陰性結(jié)果可排除過敏。診斷試驗(yàn)的注意事項(xiàng)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)引起全身反應(yīng)的可能0.03%。服用抗組胺者，停藥7天。急性哮喘發(fā)作、全身感染時(shí)、試驗(yàn)部位皮膚病變不能做。家長(zhǎng)要全程陪同，結(jié)束后觀察30分鐘。皮疹會(huì)在30-60分鐘消退。皮膚試驗(yàn)主要檢測(cè)過敏原空氣：

粉塵螨、屋塵螨、多支孢菌屬、交鏈孢菌屬、特異青霉艾蒿、禾本科、雜草、豚草、樹1、樹II、松屬、花鴨毛、狗、貓、乳膠、蟑螂食物：

牛奶、雞蛋、玉米、花生、小麥、榛子(代表堅(jiān)果類)

金槍魚、小蝦、龍蝦、蚌殼、鯉魚菠蘿、香蕉豬肉、肉類Ⅱ（雞肉、鴨肉、鵝肉）、羊肉、牛肉血特異IgE檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)：體外試驗(yàn)，安全。結(jié)果不受用藥影響。缺點(diǎn)：比較貴。與體內(nèi)實(shí)際情況可能有差別。食物特異IgG測(cè)定食物測(cè)定:蝦\花生\雞蛋\蟹\小麥\鱈魚\玉米\大豆\牛肉\蘑菇\西紅柿ELISA方法:美國(guó)Biomerica公司原理不耐受食物進(jìn)入人體機(jī)體產(chǎn)生特異性的食物IgG抗體抗原抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物無法清除的免疫復(fù)合物造成機(jī)體免疫損傷免疫損傷不斷累積最終導(dǎo)致各種慢性癥狀或疾病癥狀表現(xiàn)

腹痛、腹瀉、口臭、口腔潰瘍、惡心、胃腸脹氣

濕疹、蕁麻疹、皮膚淀粉樣變、痤瘡

頭暈、頭痛、偏頭痛、睡眠障礙

消化道皮膚神經(jīng)焦慮、憂郁、注意力渙散、暴躁易怒、坐立不安精神哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎、鼻竇炎呼吸關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛肌肉骨骼尿頻、尿急、陰道瘙癢、陰道分泌物異常泌尿生殖胸部疼痛、高血壓、心律不齊、心率過快心血管體重快速變動(dòng)、高血糖、肥胖、磨牙等其他項(xiàng)目食物不耐受傳統(tǒng)意義食物過敏發(fā)病率50%(人群)1.5%(人群)發(fā)作特點(diǎn)延遲性速發(fā)性作用機(jī)制IgG介導(dǎo)IgE介導(dǎo)發(fā)病時(shí)間一般在進(jìn)食不耐受食物2-24小時(shí)后出現(xiàn)反應(yīng)進(jìn)食敏感食物后2小時(shí)內(nèi)發(fā)病發(fā)病人群各年齡段的人群主要見于兒童，成人相對(duì)較少常見癥狀各種各樣的慢性癥狀主要表現(xiàn)為蕁麻疹、濕疹、嘔吐、腹瀉等典型過敏癥狀區(qū)別項(xiàng)目食物不耐受傳統(tǒng)意義食物過敏發(fā)病組織人體各組織器官都可能受累主要影響皮膚、呼吸道和消化系統(tǒng)診斷難易起病隱匿、涉及食物較多，患者難以自我發(fā)現(xiàn)不耐受食物發(fā)作迅速、涉及食物較少，患者容易自我發(fā)現(xiàn)敏感食物檢測(cè)手段IgE常為陰性，IgG檢測(cè)陽(yáng)性IgE檢測(cè)及皮膚實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性治療措施忌食不耐受食物免疫及對(duì)癥治療預(yù)后情況忌食后6個(gè)月，癥狀多能消除多為長(zhǎng)期過敏區(qū)別（續(xù)表）試劑盒

食物不耐受檢測(cè)試劑盒采用ELISA方法，半定量檢測(cè)食物特異性IgG抗體，3小時(shí)即可得到結(jié)果。

特點(diǎn)-

簡(jiǎn)便：只需抽取患者2ml血液即可檢測(cè)。檢測(cè)前無需空腹，無需改變飲食結(jié)構(gòu)。-快捷：提供專業(yè)HOB檢測(cè)報(bào)告系統(tǒng)，3小時(shí)即可出具檢測(cè)結(jié)果-可靠：經(jīng)典ELISA實(shí)驗(yàn)，結(jié)果穩(wěn)定、靈敏，可靠。檢測(cè)結(jié)果判斷IgG濃度(U/ml)

分級(jí)<50U/ml陰性050-100U/ml輕度敏感+1100-200U/ml中度敏感+2>200U/ml高度敏感+3針對(duì)每種食物特異性IgG抗體濃度不同，可解釋為“陰性、輕度、中毒、重度”，并可對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，判定結(jié)果如下：食物激發(fā)適應(yīng)癥：用于診斷食物過敏。皮膚試驗(yàn)和病史不能確診時(shí)。方法：開放式。食物準(zhǔn)備后，如牛奶，加入小杯果醬中，攪拌均勻，逐步加量，10分鐘給1次，記錄反應(yīng)。

反應(yīng)和處理皮疹、癢、蕁麻疹。打噴嚏、流鼻涕、鼻子癢。眼睛癢、流淚。呼吸困難、喘。惡心、腹痛、吐、腹瀉。血壓下降、頭昏、失去知覺（休克）。輕度反應(yīng)不需要特殊處理，嚴(yán)重反應(yīng)立即治療：如嚴(yán)重瘙癢會(huì)給予抗組胺藥，嚴(yán)重鼻塞會(huì)給抗鼻塞藥，呼吸道癥狀會(huì)給予支氣管擴(kuò)張劑，休克會(huì)給予腎上腺素等。臨床治療性操作脫敏治療過敏原的脫敏治療定義：對(duì)有I型過敏反應(yīng)（IgE介導(dǎo)）的病人，給逐步增加劑量的特異過敏原。目的：當(dāng)自然暴露于過敏原時(shí)，減輕過敏癥狀和炎癥反應(yīng)。指征:臨床有明顯IgE介導(dǎo)的疾?。ㄟ^敏性鼻炎、過敏性哮喘、蟲咬過敏）,對(duì)過敏原特異的IgE需被證實(shí),癥狀要和被選取做IT的特異過敏原有相關(guān)性。其他:藥物治療和避免過敏原疾病仍控制不好，藥物副作用大，藥物恐懼等。禁忌癥