抗凝藥及抗血小板課件

抗凝藥及抗血小板藥凝血過程抗凝藥華法林—抗凝機制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調制素C和S的羧化作用。

ACCP推薦的口服抗凝藥物

適應癥及相應的INR范圍INR2.0～3.0，目標值2.5

預防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預防體循環(huán)栓塞；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫

INR2.5～3.5，目標值3.0

機械瓣換瓣（高危）；急性心肌梗死（預防心肌梗死復發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR2.0～3.0，目標值2.5主動脈雙葉機械性瓣膜藥效及藥動學R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進食對吸收無影響，生物利用度達100%口服后抗凝作用起始時間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應時間為72~96h經肝臟P450酶系代謝，大部分經腎臟排泄，蛋白結合率98-99%用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服.對華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者,初始劑量應低于3mg。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導致血栓合并癥需要快速抗凝時，需低分子肝素合用5-7d抗凝強度監(jiān)測監(jiān)測指標：國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間(PT)監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達到目標值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標范圍），每4周查一次INR。

藥物相互作用—增強華法林作用作用機制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競爭血漿蛋白結合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢、阿司匹林抑制肝臟CYP酶系活性胺碘酮、對乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀藥效疊加鈣離子拮抗劑、氯吡格雷、肝素、低分子肝素其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質激素等不良反應本藥治療窗很窄，在使用過程中常發(fā)生不良反應常見的不良發(fā)應是出血，最常見是鼻出血，此外有齒齦，胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等對于出血，一般采用維生素K1對抗治療肝素普通肝素低分子肝素普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個體差異大、治療窗窄可預期，治療窗寬廣監(jiān)測需監(jiān)測APTT一般不需要監(jiān)測生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h藥代動力學低分子肝素鈣（速碧林）皮下注射后，生物利用度近100%，3h達血藥濃度峰值經腎臟清除，消除半衰期為2.2-3.6h腎功能損壞者血漿清除率較健康者明顯減少，半衰期約3.5h肝素鈉本藥口服不吸收，皮下、肌內或靜脈注射吸收良好。靜脈滴注給予負荷劑量可立即發(fā)揮抗凝效應，否者起效時間取決于滴速；皮下注射一般在20-60分鐘內起效，有個體差異。主要通過與內皮細胞及巨噬細胞結合被滅活，腎臟排泄；慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，本藥的代謝排泄延遲靜注后半衰期為1-6h，與用量有相關性，如：靜脈注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分別為56、96、152min。

用法用量—低分子肝素鈣（速碧林）規(guī)格0.4ml：4100U0.6ml：6150U用法常規(guī)劑量：0.4ml/次q12h，總的治療時間不超過6天，預防和治療血栓性疾病。肌酐清除率<30ml/min時，調整劑量并測定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會稍有減慢，若腎功能正常，無需調整優(yōu)點心功能不全時須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈相互作用加重出血風險：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質疏松癥監(jiān)測血小板計數魚精蛋白抗血小板藥阿司匹林藥理作用：抑制血小板的第二相聚集1.抑制環(huán)氧酶合成，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。

2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。3.抑制內源性ADP、5-HT等釋放。藥代動力學口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對普通片吸收延遲3-6h吸收后迅速水解為水楊酸，在肝臟代謝，水楊酸的消除呈劑量依賴性，半衰期可從小劑量的2-3h到高劑量的15h以結合的代謝物（大部分）和游離的水楊酸（小部分）經腎臟排泄氯吡格雷藥理作用

1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結合血小板聚集2.抑制凝血酶誘導的血小板聚集。3.減少有功能的ADP受體的數量CAMP血小板聚集

藥代動力學氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷活性代謝物

吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標準劑量:75mg每天一次負荷劑量300mg能快速起作用3小時內提供全部的抗血小板效果細胞色素P450酶系氧化水解不良反應血液：出血（常見）、嚴重血小板減少（偶見）、中性粒細胞減少、血栓性血小板減少性紫癜胃腸道反應：胃腸道出