新生兒寒冷損傷綜合征課件

新生兒寒冷損傷綜合征

NeonatalColdInjurySyndrome概述

新生兒寒冷損傷綜合征，因多有皮膚硬腫，故又稱之為新生兒硬腫癥。系由于寒冷或（和）多種疾病所致，以低體溫和皮膚硬腫為主要臨床表現(xiàn)，重癥可并發(fā)多器官功能衰竭。病因1.新生兒生理因素的特殊性

①體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟。環(huán)境溫度低時，其增加產(chǎn)熱和減少散熱的調(diào)節(jié)功能差，使體溫降低。②體表面積相對較大，皮下脂肪少，皮膚薄，血管豐富，易于失熱。寒冷時散熱增加，導致低體溫。③軀體小，總液體含量少，體內(nèi)儲存熱量少，對失熱的耐受能力差，寒冷時即使有少量熱量丟失，體溫便可降低。④新生兒由于缺乏寒戰(zhàn)反應，寒冷時主要靠棕色脂肪代償產(chǎn)熱，但其代償能力有限，寒冷時易出現(xiàn)低體溫。棕色脂肪分布在頸、肩胛間、腋下、中心動脈、腎和腎上腺周圍。⑤皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高，由于其熔點高，低體溫時易于凝固，出現(xiàn)皮膚硬腫。（2）攝入不足：新生兒特別低體重兒能源（糖原和棕色脂肪）本來儲存不足，若不及時補充，產(chǎn)熱來源受到影響，疾病、感染等應激情況下處于高代謝狀態(tài)，促進能源消耗，得不到及時補充則耗竭。(3)疾?。褐匕Y肺炎、敗血癥、腹瀉、窒息及嚴重的先天感染，先天性心臟病或畸形，基礎疾病本身即致代謝的失衡，抑制了神經(jīng)調(diào)節(jié)，造成微循環(huán)障礙，促進本病進程，嚴重硬腫常示新生兒病情危重的征象。病理生理1.能量代謝和體溫的變化：寒冷情況下，皮膚與環(huán)境的溫差加大，環(huán)境溫度越低，皮膚－環(huán)境溫差越大，冷應激情況下失熱量也越大。葡萄糖代謝率下降；體溫降至25～20oC后，中樞神經(jīng)抑制加重體溫調(diào)節(jié)障礙，若是能源耗竭，喪失產(chǎn)熱能力，即使保溫，體溫仍將繼續(xù)下降。2.循環(huán)障礙：寒冷使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增加，外周小血管收縮，皮膚血流量減少，皮膚溫度降低，出現(xiàn)肢冷，微循環(huán)障礙。嚴重引起毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲，組織水腫，甚至有效循環(huán)血量不足；冷使房室結(jié)抑制，心律緩慢，體溫<28oC時易出現(xiàn)心律失常；寒冷損傷時有效血容量下降，心搏出量下降易進入休克狀態(tài)，內(nèi)臟相對缺血。4.組織缺氧和酸中毒：代謝紊亂及循環(huán)障礙導致組織缺血、缺氧形成代謝性酸中毒。呼吸中樞的抑制使CO2排出減少亦可出現(xiàn)呼吸性酸中毒。酸堿紊亂與硬腫及低體溫程度密切相關。而酸中毒又是肺出血促進因素。5.DIC和凝血機制改變：寒冷導致毛細血管壁受損，釋放組織凝血活酶；血液濃縮，紅細胞表面電荷減低導致紅細胞聚集，血管內(nèi)容易淤滯，加之AT－Ⅲ因子、Ⅶ因子、血小板的減少，易發(fā)生出血傾向和DIC。臨床表現(xiàn)多發(fā)生于寒冷季節(jié)或重癥感染時。常于生后1周內(nèi)發(fā)病，早產(chǎn)兒多見。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要特點。1.一般表現(xiàn)：反應低下，吮乳差或拒乳，哭聲低弱或不哭，活動減少，也可出現(xiàn)呼吸暫停等。2.低體溫：新生兒低體溫是指體溫<35oC。輕癥為30～35oC；重癥<30oC，也可出現(xiàn)四肢甚至全身冰冷。低體溫時常伴有心率減慢。3.皮膚硬腫：即皮膚緊貼皮下組織，不能移動，按之似橡皮樣感，呈暗紅色或青紫色。伴水腫者有指壓凹陷。硬腫常呈對稱性，其發(fā)生順序依次為：下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫的面積可按頭頸部20％、雙上肢18％、前胸及腹部14％、背部及腰骶部14％、臀部8％及雙下肢26％進行計算。嚴重硬腫可妨礙關節(jié)活動，胸部受累可致呼吸困難。4.多器官功能損害：循環(huán)障礙（心功能低下、心肌損害、休克），DIC，急性腎衰竭，肺出血及酸堿、水電解質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，功能障礙。心率開始可有一過性增快（>160次/分），隨病情加重，體溫降低，可逐漸變慢，血管充盈時間延長，嚴重時心率<100次/分，心音低鈍，節(jié)律不齊，如體溫恢復后心率仍<100次/分，可能心肌受損，心型同工酶活性增強，示心源性休克。中重度硬腫多數(shù)（77.8％）發(fā)生高氮質(zhì)血癥，22.2％發(fā)生急性腎衰竭。診斷

在寒冷季節(jié)，環(huán)境溫度低和保溫不足，或患有可誘發(fā)本病的疾病；有體溫降低，皮膚硬腫，即可診斷。臨床依據(jù)體溫及皮膚硬腫范圍分為：①輕度：體溫≥35oC，皮膚硬腫范圍<20%；②中度：體溫<35oC，皮膚硬腫范圍20％～50％；③重度：體溫<30oC，皮膚硬腫范圍>50％，常伴有器官功能損害。（見表）表新生兒硬腫癥診斷分度、評分標準評分體溫(oC)肛溫、腋－肛溫差硬腫范圍器官功能改變0≥350＜20％無明顯改變1＜350或正值20～50％明顯功能低下4＜35或＜30負值＞50％功能衰竭鑒別診斷

應與新生兒水腫和新生兒皮下壞疽相鑒別。1.新生兒水腫①局限性水腫：常發(fā)生于女嬰會陰部，數(shù)日內(nèi)可自愈；②早產(chǎn)兒水腫：下肢常見凹陷性水腫，有時延及手背、眼瞼或頭皮，大多數(shù)可自行消退；③新生兒Rh溶血病或先天性腎病：水腫較嚴重，并有其各自的臨床特點。2.新生兒皮下壞疽常由金黃色葡萄球菌感染所致。多見于寒冷季節(jié)。有難產(chǎn)或產(chǎn)鉗分娩史。常發(fā)生于身體受壓部位（枕、背、臀部等）或受損（如產(chǎn)鉗）部位。表現(xiàn)為局部皮膚變硬、略腫、發(fā)紅、邊界不清楚并迅速蔓延。

（2）當肛溫＜30oC時，多數(shù)患兒TA-R＜0，提示體溫很低，棕色脂肪被耗盡，肛溫＜30oC時，一般均應將患兒置于暖箱比肛溫高1～2oC的暖箱中進行外加溫。每小時提高箱溫0.5～1oC（箱溫不超過34oC），在12～24小時內(nèi)恢復正常體溫。若無上述條件，也可采用溫水浴、熱水袋、火炕、電熱毯或母親將患兒抱在懷中等加熱方法。2.熱量和液體補充

供給充足的熱量有助于復溫和維持正常的體溫。熱量供給從每日210KJ/Kg(50Kcal/Kg)開始，逐漸增加至每日419～502KJ/Kg(100～120Kcal/Kg)。喂養(yǎng)困難者可給予部分或完全靜脈營養(yǎng)。液體按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)計算，有明顯心、腎功能損害者，應嚴格控制輸液速度及液體入量。3.控制感染

根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應用抗生素。4.糾正器官功能紊亂

（1）循環(huán)障礙：有微循環(huán)障礙或休克體征時在維持心功能前提下及時擴容，糾酸，心率低者首選多巴胺5～10ug/kg.min或和酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg每4小時一次，654－2每次0.5～1mg/kg，15～20分鐘重復一次。（3）急性腎衰竭：尿少或無尿者在循環(huán)量保證前提下給速尿1～2mg/kg，限制液量，防止高血鉀。（4）肺出血：一經(jīng)確診，早期給