外護感染病人的護理秀課件

第八章

外科感染病人的護理

第一節(jié)概

述

【概念】

感染(infection)是由病原菌侵入人體內(nèi)生長繁殖所導致的局部或全身性炎癥反應。

外科感染(surgicalinfection)是指需要外科手術治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷及手術等并發(fā)的感染。

外科感染的特點：

1．多為數(shù)種細菌引起的混合感染。

2．局部癥狀明顯；感染灶常壞死化膿，愈后形成瘢痕，影響功能。

3．常需外科手術治療

【分類】（二）按感染病程分類

1、急性感染：病程在3周以內(nèi)的感染。

2、慢性感染：病程超過2個月的外科感染。

3、亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間，

【分類】（三）其他分類

1、按病原體入侵時間分：

原發(fā)性感染

繼發(fā)性感染

2、按病原體來源分：

外源性感染；內(nèi)源性感染

3、按發(fā)生感染的條件分：

條件性感染(又稱機會性感染)；

醫(yī)院內(nèi)感染【病因】

(一)細菌的致病力（有無粘附因子及莢膜、致病菌的數(shù)量與增殖速率多少、病菌毒素強弱）。（二）機體抵抗力(年老體弱、營養(yǎng)不良）【病理生理】（一）感染后的炎癥反應

致病菌侵入組織并繁殖，產(chǎn)生多種酶與毒素，激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)和巨噬細胞等，導致炎癥介質生成，引起血管擴張和通透性增加，引發(fā)炎癥反應。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,并引起全身性炎癥反應。（二）感染的轉歸

局限好轉、炎癥擴散、轉為慢性。

【輔助檢查】（一）實驗室檢查：

1、WBC↑、N↑，若WBC低于正常，提示感染嚴重。

2、分泌物、滲出液、膿液或血液細菌培養(yǎng)(＋)可明確致病菌，并作藥物敏感試驗。（二）影像學檢查：超聲波、X線攝片、CT等有助于膿腫的診斷。

【處理原則】（一）局部治療

１、早期－促進炎癥消散（制動、熱敷、理療、外用藥）

２、后期－膿腫形成時切開引流

（二）全身治療

１、支持療法（休息、營養(yǎng)、補液、輸血等）

２、應用抗生素

３、對癥處理

癤(furuncle)，俗稱疔瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

常為金葡菌所致，好發(fā)于頭、面、頸、背、腋窩、會陰部。多個癤同時或反復發(fā)生時，稱癤病。

一、癤

一、癤【臨床表現(xiàn)】

初起紅、腫、痛、熱的小硬結，逐漸隆起高出于皮膚，中央組織壞死，液化成膿，頂部出現(xiàn)膿栓，日后破潰，排出膿液后炎癥消退。

發(fā)生在危險三角區(qū)的癤，可引起化膿性海綿竇炎，出現(xiàn)結膜充血、水腫、眼球突出、瞳孔散大、伴頭痛、嘔吐、高熱、昏迷甚至死亡。

癤二、癰

癰(carbuncle)指臨近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。中醫(yī)稱“疽”、“對口瘡”、“搭背”等。多為金葡菌所致，好發(fā)于上唇、頸后、肩背等皮膚厚硬部。亦見于糖尿病患者。

【臨床表現(xiàn)】

（一）局部呈紫紅色炎性浸潤區(qū)，質硬，逐步出現(xiàn)多個膿栓，呈蜂窩狀，局部發(fā)熱、劇痛，進而中央壞死、溶解成“火山口”狀，而周圍水腫。（二）全身中毒癥狀明顯，WBC↑N↑。（三）唇癰可致顱內(nèi)海綿竇感染。

三、急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎(acutecellulitis)

指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結締組織的急性感染。

【臨床表現(xiàn)】（一）淺表者：局部紅、腫、痛、熱，并迅速向周圍擴大，進而中心缺血、壞死，觸之波動感。深部者：局部水腫、壓痛明顯。（二）全身感染征象。（三）WBC↑N↑。（四）頜下蜂窩織炎可致喉頭水腫，引起呼吸困難、窒息。（五）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：膿液惡臭，皮下有捻發(fā)音。（六）新生兒皮下壞疽多見于新生兒背、臀部等經(jīng)常受壓的部位?！咎幚碓瓌t】（一）局部制動，抬高患肢。（二）休息、支持、對癥。（三）抗感染。（四）已成膿應及早切開引流。

【臨床表現(xiàn)】

（一）網(wǎng)狀淋巴管炎：又稱丹毒(erysipelas)

好發(fā)于下肢和面部。表現(xiàn)：

1、局部皮膚片狀微隆起的紅疹（鮮紅色），邊界清楚，中央較淡紅，隨之轉為棕黃色。有燒灼樣疼痛，周圍淋巴結常腫大、觸痛。一般不化膿，下肢丹毒可因淋巴水腫，發(fā)展為“象皮腫”。

2、伴畏寒發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等全身癥狀。

3、化驗：WBC↑、N↑下肢丹毒淋巴結炎【處理原則】（一）網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）—有傳染、應隔離，全身應用抗菌素。（二）管狀淋巴管炎伴有紅線條時—局部外敷黃金散、玉露散或用呋喃西林溶液濕熱敷。全身應用抗菌素。（二）急性淋巴結炎時—全身應用抗菌素、早期局部熱敷、理療、敷中草藥。已形成膿腫—穿刺抽膿或切開引流?！咀o理診斷／問題】【護理目標】1．體溫過高控制感染，維持正常體溫2．疼痛病人疼痛減輕3．潛在并發(fā)癥：及時預防、發(fā)現(xiàn)和處理并（膿毒癥、海綿竇炎、發(fā)癥。窒息、血栓性靜脈炎）4、知識缺乏：提供預防感染的相關知識

【護理措施】（一）控制感染，維持正常體溫

1、觀察并記錄病變范圍、局部皮膚顏色、溫度及膿液性狀改變等。

2、防止感染擴散：保持病變周圍皮膚清潔、干燥、及時清除壞死組織，無菌操作下?lián)Q藥。

3、合理應用抗生素：根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用。

4、維持正常體溫：高熱者給物理或藥物降溫，鼓勵病人多飲水，必要時予以靜脈輸液，并監(jiān)測24小時出入量?！咀o理措施】

5、注意休息和營養(yǎng)：嚴重全身反應的病人，囑休息，加強營養(yǎng)，鼓勵豐富蛋白質、能量及維生素的飲食。（二）控制疼痛

疼痛嚴重者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。（三）預防并發(fā)癥

觀察病情變化，注意病人有無突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛頭暈、意識障礙及血白細胞計數(shù)增加、血液細菌培養(yǎng)陽性等膿毒癥表現(xiàn)；癤警惕發(fā)生海棉竇炎；頜下癰或蜂窩織炎注意有無呼吸困難、窒息現(xiàn)象，作好氣管插管等急救準備?！咀o理措施】（四）提供預防感染的相關知識

1、注意保持個人衛(wèi)生和皮膚清潔。

2、積極預防和治療原發(fā)病灶，如扁桃體炎、齲齒、手癬和足癬、皮膚損傷及各種皮皮下化膿性感染等。

3、丹毒病人應隔離，防止傳染。

第三節(jié)手部急性化膿性感染一、甲溝炎

甲溝炎是指甲溝或其周圍組織的感染。多因手指的輕微外傷，如刺傷、剪指甲過深和逆剝皮刺等引起。

臨床表現(xiàn)：初起時，一側甲溝皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛，一般無全身癥狀，可迅速發(fā)展形成膿腫。紅腫區(qū)有波動，但不易破潰流膿。感染可發(fā)展至甲根部或對側甲溝，形成半環(huán)形膿腫。若未及時切開排膿，感染向深層蔓延可形成膿性指頭炎、指甲下膿腫或指骨骨髓炎。

處理原則：局部熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏及金黃散等。盡早行膿腫切開引流。甲下積膿，行拔除甲術。膿性指頭炎是末節(jié)手指掌面皮下組織的化膿性感染。多由甲溝炎擴展、蔓延或手指末節(jié)皮膚受傷后感染所致。

臨床表現(xiàn)：未節(jié)指頭發(fā)紅、腫脹、劇烈跳痛；多伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。重者引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈?；灒篧BC↑、N↑，X線攝片：可明確有無指骨壞死。

處理原則：患手與前臂保持平置位，患指向上，避免下垂加重疼痛。予以魚石脂軟膏及金黃散等中、西藥敷貼指頭。一旦出現(xiàn)指頭明顯腫脹和跳痛，應立即切開引流。二、膿性指頭炎三、急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部間隙感染化膿性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部間隙感染均為手掌深部的化膿性感染，多因手指掌面刺傷或鄰近組織的感染蔓延所致。

【臨床表現(xiàn)】(一)局部表現(xiàn)：

1、化膿性腱鞘炎：患指腫脹、疼痛，尤以中、近指節(jié)為甚。皮膚張力明顯增加，指關節(jié)僅能輕微彎曲，任何伸指運動或觸及肌腱處均可加劇疼痛。

2、化膿性滑囊炎：

（1）橈側化膿性滑囊炎常繼發(fā)于拇指腱鞘炎，表現(xiàn)為：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，拇指中節(jié)及大魚際腫脹、明顯壓痛。

（2）尺側滑囊炎多繼發(fā)于小指腱鞘炎，表現(xiàn)為小指及環(huán)指呈半屈狀，小指和小魚際處腫脹、壓痛。

3、掌中間隙感染：掌心凹陷消失，呈腫脹、隆起狀。皮膚緊張、發(fā)白，背和指蹼明顯水腫；中指、環(huán)指和小指處于半屈位。

4、魚際間隙感染：掌心凹陷存在，大魚際和“虎口”明顯腫痛和壓痛；屈、活動受限，拇指不能對掌；被動伸指可致劇痛。壓痛明顯；掌示指與拇指微屈。

（二）全身癥狀：常伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏快和全身不適等；可繼發(fā)肘內(nèi)或腋窩淋巴結腫痛。WBC及N↑。手掌的超聲波檢查可顯示腫脹腱鞘和積存的液體?！咎幚碓瓌t】（一）早期局部外敷魚石脂及金黃散等糊劑、理療、患肢前臂和手平置。（二）感染嚴重者，盡早切開引流，（三）應用有效抗生素。

【護理診斷／問題】【護理目標】1．疼痛病人疼痛緩解或消失2．體溫過高控制感染，維持正常體溫

3．潛在并發(fā)癥及時預防、發(fā)現(xiàn)和處理

（指骨、肌腱壞死，手功能障礙）并發(fā)癥4．知識缺乏：提供預防手部感染的相關知識

【護理措施】（一）緩解疼痛：

1、患指制動并抬高，可減輕疼痛

2、促進創(chuàng)面愈合：保持創(chuàng)面干燥無菌，定時換藥；

（二）控制感染，維持正常體溫

1、嚴密監(jiān)測體溫、脈搏等變化，必要時予以物理降溫或應用退熱藥

2、按醫(yī)囑及時、合理應用抗生素。

3、及時處理局部病灶：早期給熱敷、理療藥等，以促進炎癥消退。成膿后應切開引流，并保持引流通暢，觀察引流物性狀、顏色之量的變化。保持敷料清潔、干燥，及時更換浸濕的敷料。（三）預防并發(fā)癥：密切觀察有無指骨壞死、肌腱壞死，手功能障礙等并發(fā)癥，及時報告醫(yī)師處理。（四）提供相關知識

保持手部清潔，預防手損傷，有損傷者應及時處理，以防發(fā)生感染。第四節(jié)全身感染

全身性感染(systematicinfection)是指致病菌侵人人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥(sepsis)和菌血癥(bacteremia)。

膿毒癥是伴有全身性炎癥反應，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱；此基礎上，血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。【病因】全身性感染常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染．如大面積燒傷創(chuàng)面的感染、急性彌漫性腹膜炎等。

致病菌數(shù)量多、毒力強和(或)機體抵抗力低是引起全身性感染的主要因素。常見細菌有革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、無芽孢厭氧菌、真菌等

【病理生理】致病菌侵入機體并繁殖，產(chǎn)生多種酶與毒素，激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)和巨噬細胞等，導致炎癥介質（包括:腫瘤壞死因子、白細胞介素-1.6.8和氧自由基）生成，引起血管擴張和通透性增加，引發(fā)局部和全身炎癥反應。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,全身出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，最終引起微循環(huán)障礙，器官灌注不足，感染性休克和多器官功能障礙。

【臨床表現(xiàn)】全身性感染的共性表現(xiàn)：（一）病人突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱(可達40～41℃)或體溫不升；起病急、病情重、發(fā)展快。（二）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。（三）煩躁或神志淡漠、譫妄甚至昏迷。（四）心率加快、脈搏細速，呼吸急促，嚴重者呼吸困難?！九R床表現(xiàn)】（五）代謝紊亂和不同程度的代謝性酸中毒。（六）嚴重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑。

（七）可有原發(fā)感染病灶的表現(xiàn)（八）血常規(guī)：WBC↑N↑（>20～30×109/L）（九）血細菌或真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗

(在病人寒戰(zhàn)時采血，更易發(fā)現(xiàn)致病菌)?！咎幚碓瓌t】

（一）處理原發(fā)感染灶（清除壞死組織和異物、消滅死整、充分引流膿腫等）。

（二）應用抗菌藥

根據(jù)感染特點、膿液性狀或細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果，盡早、足量、聯(lián)合應用兩種以上的抗菌藥。

（三）支持治療

高能量、高蛋白質和主維生素的易消化飲食，必要時提供腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，少量多次輸新鮮血及輸液，以糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡。

（四）對癥治療（高熱、抗休克及糖尿病等）【護理評估】

（一）健康史及相關因素（一般情況、感染的發(fā)生情況、既往有無免疫缺陷、營養(yǎng)不良病史）（二）身體狀況（局部感染征、全身感染征、WBC↑N↑等）（三）心理和社會支持狀況（焦慮、恐懼等）

【護理診斷／問題】【護理目標】（一）體溫過高病人體溫恢復正常（二）潛在并發(fā)癥病人未發(fā)生并發(fā)癥，（休克、水電紊亂）或并發(fā)癥發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)、處理和護理（三）焦慮病人自述焦慮程度減輕或緩解

【護理措施】（一）防治感染，維持正常體溫

1、密切觀察：注意病人的體溫、脈搏變化及原發(fā)感染灶的處理效果等。

2、加強靜脈留置導管的護理：嚴格無菌操作，避免并發(fā)導管性感染。

3、根據(jù)醫(yī)囑及時、準確應用抗生素。

4、加強營養(yǎng)支持：

5、維持正常體溫：高熱病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑應用降溫藥。

6、及時做血培養(yǎng)及藥敏試驗：（寒戰(zhàn)高熱時，采集血，陽性率高）【護理措施】（二）觀察和防治并發(fā)癥

1、感染性休克：密切觀察病情，積極配合搶救（包括置病人于合適的體位、建立輸液通道、輸液和應用抗菌素等）。

2、水電解質代謝紊亂：注意觀察脫水表現(xiàn)，定時監(jiān)測血電解質水平，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質。

（三）心理護理

關心和體貼病人。多交流，解釋和安慰，緩解其焦慮情緒。

（四）其他

提供病人安靜、舒適的休息環(huán)境，保證病人充分休息和睡眠?！咀o理評價】（一）病人體溫是否維持正常。（二）病人是否發(fā)生感染性休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）病人是否自述焦慮程度減輕或緩解。

【健康教育】（一）注意個人衛(wèi)生。（二）積極治療糖尿病、氮質血癥等全身性疾病。（三）加強營養(yǎng)、鍛煉身體，提高機體抵抗力。

第五節(jié)特異性感染

一、破傷風破傷風(tetanus)是由破傷風桿菌侵入人體傷口并生長繁殖、產(chǎn)生毒素所引起的一種特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。【病因病理】

破傷風桿菌是G+厭氧梭狀芽胞桿菌，分布廣，生命力強→傷口（小而深）→無氧→生長繁殖→產(chǎn)生外毒素(高神經(jīng)親和力）→入血（附合于血清球蛋白）→脊髓前角灰質和運動Ｎ核→使抑制性遞質不能釋放→致骨骼肌強直收縮和陣發(fā)性痙攣。同時影響交感Ｎ，引起大汗，心率增快，血壓不穩(wěn)。

【臨床表現(xiàn)】分三期：潛伏期、前驅期和發(fā)作期。

（一）潛伏期

一般為6～12天，個別病人可于傷后1～2天發(fā)病，最長可遲達數(shù)月。潛伏期越短，預后越差。

（二）前驅期

無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續(xù)12～24小時。

【臨床表現(xiàn)】（三）發(fā)作期

病程３～4周，前一周最危險，典型癥狀為：

１、抽搐：咬肌→面表情肌→項肌→胸肌→背腹肌→四肢肌→呼吸肌。病人呈現(xiàn)：牙關緊閉→苦笑面容→頸項強直→角弓反張、板狀腹→上肢屈曲、下肢伸直遇刺激可引起全身肌群抽搐。

２、低熱

一般38C0左右，合并感染可增高。

３、大汗淋漓

重者紫紺、口吐白沫、呼吸急促等。

４、神志始終清楚【并發(fā)癥】（一）窒息（主要死亡原因）（二）肺不張與肺部感染（三）脫水、酸中毒（四）循環(huán)衰竭（五）其他（尿潴留、肌斷裂、骨折等）【處理原則】（一）清除毒素來源

徹底的清創(chuàng)術。清除壞死組織和異物，并用3％過氧化氫溶液沖洗。傷口完全敝開，并充分引流。（二）中和游離毒素

1、注射TAT：目的是中和游離毒素，

一般用量為1～6萬U，肌內(nèi)或加入5％葡萄糖溶液500～1000ml緩慢靜脈滴注。

2、注射破傷風人體免疫球蛋白（TIG）：劑量為3000～6000U。一般只用一次。

【處理原則】（三）控制并解除肌痙攣（降低死亡率的關鍵措施）

１、地西泮10～20mg/kg/日分4～8次靜滴，使其處于淺睡眠狀，病好后逐步減量。

２、苯巴比妥0.1g肌注2～3次/日。

３、10％水合氯醛15ml口服或30ml灌腸。

４、冬眠１號?量加入10％葡萄糖液中滴。

５、硫噴妥納0.5g加注射用水20ml慢靜注至抽搐停止。

６、新生兒破傷風時慎用鎮(zhèn)靜解痙藥，應酌情使用洛貝林、尼可剎米等?！咎幚碓瓌t】（四）防治并發(fā)癥

1、防治呼吸道并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，有效清除呼吸道分泌物，預防窒息、肺不張、肺部感染等。對于抽搐頻繁，藥物不易控制者，盡早行氣管切開術，必要時行人工輔助呼吸。

2、防治水電解質代謝紊亂和營養(yǎng)不良：

補充水和電解質以糾水和電解質代謝失衡、給予TPN營養(yǎng)支持

3、防治感染：青霉素和甲硝唑對抑制破傷風桿菌最為有效。有其他混合感染者，則選用相對應的敏感抗菌藥。【預防】（一）加強勞動保護，減少損傷，傷后及時清創(chuàng)。

（二）自動免疫－破傷風類毒素效果可靠。

基礎注射：３次每次之間隔3～6周，第一次注0.5ml，以后二次每次注1ml。

強化注射：一年后注1ml，以后每隔五年注一次每次注1ml，受傷后注0.7～1ml。

（三）被動免疫

①破傷風抗毒素（TAT）：適于未用過類毒素者一般1500U24hm內(nèi)皮下注射（成人、小兒同量）必要時重復。（注：須做皮試，過敏者行脫敏注射）

②破傷風免疫球蛋白（TIG）：無過敏反應，作用比前者強10倍。一般用250-500U深部肌注免疫能維持4-5周?！咀o理評估】

（一）健康史與相關因素（受傷史、發(fā)病情況、了解破傷風預防接種史等）。（二）身體狀況

1、局部：有無損傷、刺傷、扎傷或骨折等，損傷的部位、范圍，有無紅腫、污染等。新生兒應注意臍帶殘端有無紅腫等感染現(xiàn)象。

2、全身：注意病人有無呼吸困難、窒息或肺部感染等并發(fā)癥。（三）心理和社會支持狀況

【護理目標】1、有窒息的危險2、有體液不足的危險，

3、有受傷的危險

4、尿潴留

5、營養(yǎng)失調（低）【護理診斷／問題】病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)病人體液維持平衡生命體征及尿量正常。病人未發(fā)生墜床、舌咬傷等意外傷害

病人能正常排尿。病人營養(yǎng)攝人能滿足機體代謝需要，恢復飲食

【護理措施】（一）保持呼吸道通暢

1、急救準備：床旁常規(guī)備好氣