一氧化氮吸入治療法課件

一氧化氮吸入治療法廣州市婦女兒童醫(yī)療中心周偉一氧化氮吸入治療法適應(yīng)證和禁忌證一氧化氮吸入裝置一氧化氮吸入的技術(shù)操作治療中的監(jiān)護(hù)與管理毒副作用及其防治一氧化氮吸入療法-適應(yīng)癥伴有肺血管張力異常的疾病，如PPHN。對(duì)缺氧的足月或近足月兒（胎齡≥33周），在進(jìn)行機(jī)械通氣及吸入氧濃度為100%的條件下，若氧合指數(shù)仍≥25或PaO2仍＜100mmHg。先心病手術(shù)指征及預(yù)后評(píng)估：術(shù)前對(duì)肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力的測(cè)量以及對(duì)肺血管收縮性的可逆性評(píng)估，對(duì)于決定術(shù)式和評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后是必要的；若術(shù)前存在優(yōu)異的NO吸入反應(yīng)性，則提示患兒術(shù)后對(duì)NO吸入的反應(yīng)和預(yù)后良好。如早產(chǎn)兒出現(xiàn)上述情況時(shí)亦可考慮應(yīng)用NO吸入治療，但其效果差于足月兒。

一氧化氮吸入療法-禁忌癥對(duì)有出血傾向者，尤其是已有血小板減少或顱內(nèi)出血者，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用NO吸入治療。對(duì)已存在高鐵血紅蛋白血癥或?qū)Ω哞F血紅蛋白血癥具有遺傳敏感性人群，應(yīng)禁忌應(yīng)用NO吸入治療。一氧化氮吸入療法-吸入裝置氣源常用氮（N2）平衡之氣源，NO濃度為800ppm(800×10-6)，也可用450ppm濃度的氣源。氣源應(yīng)嚴(yán)格按照GMP的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)制備，屬于醫(yī)用級(jí)。一氧化氮吸入療法-吸入裝置一氧化氮治療儀

BG-95一氧化氮治療儀佛山分析儀有限公司SLE3600INOSYS一氧化氮治療監(jiān)護(hù)系統(tǒng)英國(guó)SLE公司BG-95一氧化氮治療儀BG-95一氧化氮治療儀是佛山分析儀有限公司與廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)研發(fā)的產(chǎn)品。該治療儀于1996年獲得國(guó)家發(fā)明專利，1997年獲得軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，是具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的專利產(chǎn)品。BG-95一氧化氮治療儀-工作原理本治療儀具備配氣和監(jiān)測(cè)兩大功能：氣體配制自動(dòng)控制系統(tǒng)依據(jù)參數(shù)設(shè)定值給質(zhì)量流量控制器以相應(yīng)的控制信號(hào)，控制NO標(biāo)氣輸出流量，NO標(biāo)氣與呼吸機(jī)治療氣混合后組成含一定濃度NO的治療氣給患者治療。氣體監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)部分對(duì)混合氣體部分取樣，用電化學(xué)傳感器監(jiān)測(cè)取樣氣體中的NO和NO2濃度，并將監(jiān)測(cè)到的濃度值在液晶屏上顯示。BG-95一氧化氮治療儀-技術(shù)指標(biāo)安全性能治療儀根據(jù)參數(shù)設(shè)置值控制NO標(biāo)氣的輸出流量，且實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)NO標(biāo)氣輸出流量的大小。NO標(biāo)氣與呼吸機(jī)治療氣混合后得到含一定濃度NO的治療氣，從混合后的治療氣中取樣一部分監(jiān)測(cè)其NO和NO2濃度，保證治療氣在安全使用范圍內(nèi)。如果NO2超出安全范圍，則治療儀立即報(bào)警并關(guān)閉質(zhì)量流量控制器，停止輸送NO標(biāo)氣。但并不影響呼吸機(jī)的工作，患者可繼續(xù)使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸。

SLE3600INOSYS一氧化氮治療監(jiān)護(hù)系統(tǒng)SLE3600INOSYS-主要功能報(bào)警打印選擇環(huán)境NO2監(jiān)測(cè)帶報(bào)警流量減低的高壓報(bào)警最新超長(zhǎng)壽命的氧電極簡(jiǎn)易定標(biāo)，校準(zhǔn)適用于SLE呼吸機(jī)及其他品牌的呼吸機(jī)內(nèi)置后備電池監(jiān)測(cè)NO和NO2NO治療儀氣路連接示意圖（與呼吸機(jī)聯(lián)用型）

一氧化氮吸入療法-儀器操作

在使用前,確定此儀器已校準(zhǔn)。連接減壓器與NO氣瓶。確定安裝前,減壓器巳關(guān)閉。(注意：確保安裝是清潔和干燥的且PTFE墊圈的位置正確)

一氧化氮吸入療法-儀器操作連接INOSYS到有良好的接地電源插座打開(kāi)儀器背后的開(kāi)關(guān)，這就意味著INOSYS待機(jī)

一氧化氮吸入療法-儀器操作設(shè)置壓力在1bar*，經(jīng)典的氣瓶濃度為1000ppm.。(*注意：如安裝壓力固定輸出的減壓器，打開(kāi)減壓器，根據(jù)氣瓶上輸入的壓力,而實(shí)際輸出壓力會(huì)有所變化)連接患者回路到呼吸機(jī)如使用SLENO患者回路，連接至INOSYS如下圖所示。連接積水杯到患者輸入端，把細(xì)菌過(guò)濾器連接到INOSYS側(cè)邊的NO輸出端。一氧化氮吸入療法-儀器操作如使用標(biāo)準(zhǔn)的SLE患者回路插入連接器配件如下圖移動(dòng)回路的吸氣肢部分，紅色限制裝置作為開(kāi)始端，在濕化器溫度探頭作為終端，使用合適接口配件替換。

一氧化氮吸入療法-儀器操作按INOSYS前面的待機(jī)鈕。

在5秒后,儀器將會(huì)顯示出以下?tīng)顟B(tài)

一氧化氮吸入療法-儀器操作按繼續(xù)鈕(左)，如20秒內(nèi)未按繼續(xù)鈕,儀器即自動(dòng)啟動(dòng)。

連接SLE呼吸機(jī)報(bào)警電纜到INOSYS和SLE呼吸機(jī)之間（可選配）

一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作常用濃度：NO吸入的常用濃度為10~80ppm，亦有人認(rèn)為應(yīng)用5~20ppm即可。應(yīng)盡可能用較小的劑量來(lái)達(dá)到臨床所需目的。Finer和Barrington(review)：對(duì)缺氧性呼吸衰竭的足月兒和近足月兒，NO吸入濃度20ppm較為合適，對(duì)兒童則10ppm較為合適。對(duì)早產(chǎn)兒和超低出生體重兒RDS，可以在應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)無(wú)效而又經(jīng)彩色B超證實(shí)存在肺動(dòng)脈高壓時(shí)吸入NO，一般認(rèn)為其起始劑量和維持劑量均在5ppm左右。一般>20ppm稱為高劑量，5ppm稱為低劑量一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作應(yīng)用時(shí)間：NO吸入治療的起效時(shí)間有個(gè)體差異，其應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間同樣也應(yīng)根據(jù)疾病的性質(zhì)和個(gè)體反應(yīng)（包括療效和潛在的毒副作用）而定。通常應(yīng)用1~2d后中止，但也可短至數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)十天，治療有效者，NO吸入時(shí)間平均為44h。一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作濃度監(jiān)測(cè)方法：目前較多采用電化學(xué)法測(cè)定，具有精確、可靠、體積小和價(jià)廉等特點(diǎn)，其測(cè)量范圍也完全能滿足臨床應(yīng)用需要。該儀器分別有NO、NO2兩個(gè)傳感器，連接于呼吸機(jī)濕化器后的近患者端。儀器使用前應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的NO、NO2氣體及零點(diǎn)定標(biāo)，常用NO定標(biāo)濃度為80ppm，NO2定標(biāo)濃度為10ppm。一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)PPHN對(duì)NO吸入的不同反應(yīng))無(wú)效，指NO吸入后OI下降小于25%或吸入氧濃度下降小于0.1。初始有效，但改維持劑量36h仍無(wú)效。對(duì)小維持劑量持續(xù)有效。有效，但依賴大劑量。一般而言，NO吸入對(duì)肺血管痙攣所導(dǎo)致的PPHN效果較好，對(duì)心功能不良或肺小血管肌層增生所引起的PPHN效果較差。一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作NO撤離：大多數(shù)新生兒需iNO≤5days;在PPHN患兒血氧改善，R-L分流消失，F(xiàn)iO2降為0.4~0.45,MAP<10cmH2O時(shí)可考慮撤離NO;在吸入濃度較高時(shí)，可每4小時(shí)降NO5ppm;在撤離時(shí)如氧飽和度下降超過(guò)10%或其值低于85%，NO應(yīng)再增加5ppm;也可在開(kāi)始吸入濃度即為20ppm，4小時(shí)后直接降為6ppm，維持至24小時(shí)再撤離.對(duì)難以撤離者，加潘生丁或Zaprinast可能有助于NO撤離。治療中的監(jiān)護(hù)與管理評(píng)價(jià)NO吸入對(duì)氧合作用影響常采用OI來(lái)表示，即根據(jù)其動(dòng)態(tài)變化判斷其療效。OI＝平均氣道壓力×吸入氧濃度體積分?jǐn)?shù)×100÷動(dòng)脈氧分壓。其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)如血壓、經(jīng)皮氧飽和度、血?dú)夥治龅龋袟l件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓及心輸出量。采用超聲多普勒技術(shù)，以連續(xù)多普勒測(cè)定三尖瓣返流速度并計(jì)算肺動(dòng)脈壓；以脈沖多普勒測(cè)定左/右肺動(dòng)脈平均血流速度（MPBFV）的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)選擇NO吸入治療的適應(yīng)癥及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)具有較大指導(dǎo)價(jià)值。治療中的監(jiān)護(hù)與管理一般監(jiān)護(hù)檢查和記錄NO氣瓶量表上的讀數(shù)，監(jiān)測(cè)氣瓶的剩余氣量，計(jì)劃更換氣瓶的最佳時(shí)間持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)管道送氣口靠近患兒的NO和NO2濃度，測(cè)量前需用標(biāo)準(zhǔn)NO/NO2氣體來(lái)將儀器校正定期檢查所有的連接是否緊密，有無(wú)泄漏定期監(jiān)測(cè)血液高鐵血紅蛋白濃度，一般于開(kāi)始治療前、開(kāi)始治療后1和6h，各監(jiān)測(cè)一次，以后每天監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)改變NO吸入濃度時(shí)需再次監(jiān)測(cè)環(huán)境中NO和NO2濃度監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。治療中的監(jiān)護(hù)與管理治療失?。何隢O后PaO2低于10.7kPa(80mmHg)的時(shí)間超過(guò)1h，或吸入時(shí)間已超過(guò)30min而PaO2仍低于5.33kPa(40mmHg)，或超過(guò)2h仍低于8.00kPa(60mmHg)。

治療中的監(jiān)護(hù)與管理對(duì)VLBWI若出現(xiàn)嚴(yán)重低氧性呼衰而需進(jìn)行NO吸入治療時(shí)，雖氧合明顯改善，但其死亡率仍很高，存活者中，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率也很高。因此NO吸入對(duì)早產(chǎn)兒的治療作用尚有待進(jìn)一步研究確定。NO吸入對(duì)重癥呼吸機(jī)治療的早產(chǎn)兒似乎無(wú)效，相反有可能增加重度顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，而晚期吸入NO則不能預(yù)防BPD發(fā)生；對(duì)輕癥早產(chǎn)兒，早期常規(guī)吸入NO有可能降低重度顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和提高無(wú)BPD早產(chǎn)兒成活率；對(duì)因氧合差而進(jìn)行NO吸入治療的早產(chǎn)兒，若出現(xiàn)氣漏或無(wú)初始反應(yīng)則預(yù)后差，可能導(dǎo)致死亡。毒副作用及其防治NO本身是一種不穩(wěn)定的自由基，大劑量吸入對(duì)肺臟有直接損傷作用，但若吸入濃度控制在80ppm以內(nèi)，至今尚未有吸入數(shù)天即損傷肺臟的文獻(xiàn)報(bào)道。有報(bào)道認(rèn)為谷胱甘肽對(duì)吸入NO而造成的細(xì)胞毒性具有保護(hù)作用。NO與氧結(jié)合后可產(chǎn)生NO2，后者是一種強(qiáng)氧化劑，50%~60%滯留于肺而直接損傷肺臟，可引起CLD，尤其是對(duì)VLBWI。因此在進(jìn)行NO吸入治療時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)并預(yù)防NO2形成及高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生。毒副作用及其防治對(duì)肺表面活性物質(zhì)功能的影響：大劑量時(shí)功能降低，小劑量時(shí)則增加其基因表達(dá)、改善其功能及減輕缺氧的壓力。高鐵血紅蛋白的產(chǎn)生：高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生取決于病人的血紅蛋白濃度與氧化程度、高鐵血紅蛋白還原酶的活性以及NO最終吸入量。高鐵血紅蛋白明顯增高時(shí)（如大于3%），可能會(huì)造成肺水腫等病變，此時(shí)可靜脈滴注維生素C500mg或美蘭溶液及進(jìn)行輸血治療。吸入NO時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白水平。毒副作用及其防治氧自由基的產(chǎn)生：NO可與分子氧反應(yīng)形成氧自由基，引起脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制線粒體功能，損傷DNA，最終引起潛在的組織損傷和程序性死亡，導(dǎo)致PS及其相關(guān)蛋白質(zhì)損害。因此，長(zhǎng)時(shí)間吸入NO時(shí)更應(yīng)注意其對(duì)肺組織和肺功能的不良效