骨與關節(jié)感染執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

骨與關節(jié)感染執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三外傷生活條件及衛(wèi)生條件差感染病灶處理不當機體抵抗力下降細菌隨血流進入干骺端膿腫第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三病理骨質破壞與死骨形成,后期有新生骨,形成骨性包殼第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)①兒童多見②脛骨上端,股骨下端最多見③發(fā)病前有外傷史④起病急,有寒戰(zhàn),高熱39℃以上,毒血癥狀.煩躁,驚厥,感染性休克.⑤早期患肢劇痛,肢體半屈曲狀,拒作主動與被動運動.局部皮溫增高,局限性壓痛,軟組織腫脹不明顯；數天后形成骨膜下膿腫，腫脹壓痛加重；膿腫穿破骨膜后疼痛返可減輕⑥自然病程3~4周第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三臨床檢查①白細胞計數增高,在10×109,中性粒細胞90％②血培養(yǎng),藥物敏感試驗③局部膿腫分層穿刺④X線檢查起?。保刺靸韧鶡o異常，早期干骺端骨質疏松，蟲蛀樣骨破壞，死骨形成．⑤CT檢查⑥核素骨顯像發(fā)病后４８小時可有陽性結果，早期間接幫助診斷．⑦MRI檢查具有早期診斷價值第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三蟲蛀樣骨破壞骨膜反應第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三診斷早期診斷：①急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)②長骨干骺端劇痛不愿活動肢體③該部位有明顯的壓痛區(qū)④白細胞計數和中性粒細胞增高⑤分層穿刺液培養(yǎng)⑥MRI檢查具有早期診斷價值第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷①蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀，體征，部位不一樣．②風濕病與化膿性關節(jié)炎③骨肉瘤和尤文肉瘤第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三治療早期診斷是治療的關鍵①抗生素治療：早期聯(lián)合大劑量，持續(xù)抗生素至癥狀消失后兩周②手術治療目的：引流膿液減少毒血癥狀阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎轉變方法：鉆孔引流開窗減壓沖洗時機：手術治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制局部癥狀時進行手術第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三③全身輔助治療④局部輔助治療皮牽引石膏固定①止痛②防止關節(jié)攣縮畸形③防止病理性骨折第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三慢性化膿性骨髓炎⑴急性感染未能徹底控制⑵低毒性細菌感染第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三病理:壞死的松質骨被吸收,為新骨替代.壞死的密質骨,其交界部分先吸收,最終脫落成死骨.死骨浸泡在濃液中,死骨組織致密.外周骨膜不斷形成新骨,成為骨殼.骨殼常有多個孔道,排出膿液及死骨.軟組織毀損嚴重,形成瘢痕,竇道經久不愈,長期刺激皮膚易惡變成鱗癌.第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三致病菌:

金黃色葡萄球菌為主.鏈球菌,綠膿桿菌,變形桿菌,大腸桿菌.第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)①在病變不活動階段無癥狀,骨失去原有形態(tài),肢體增粗及變形.②皮膚菲薄色澤暗,多處瘢痕.竇道流膿,長期不愈.③急性發(fā)作表現(xiàn)為紅,腫,熱,痛.體溫升高.④長期多次發(fā)作使骨骼畸形,增粗,皮膚色素沉著,鄰近關節(jié)畸形.第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三X線：早期有蟲蛀狀骨破壞，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)．骨膜反應為層狀．死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結構，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周圍有空隙．第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三診斷：

病史＋臨床表現(xiàn)＋X線

有竇道排出死骨，診斷更易．第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三治療：原則：盡可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部循環(huán)手術指征：

有死骨形成、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼者第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三手術治療：⑴清除病灶⑵消滅死腔⑶傷口閉合碟形手術肌瓣填塞閉式沖洗慶大霉素－骨水泥珠連填塞和二期植骨一期縫合Orr療法第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三骨與關節(jié)結核一、概述骨關節(jié)結核多發(fā)于兒童和青年。是繼發(fā)性結核病，90%以上由肺結核引起。病變易累及脊柱（1/2），膝和髖關節(jié)第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三二、臨床表現(xiàn)1）臨床發(fā)病緩慢，有低熱乏力納差消瘦盜汗貧血等2）多單發(fā)3）初起病變部位疼痛不明顯，動則痛甚，休息后減輕。病變位置不同而有不同癥狀。兒童會出現(xiàn)“夜啼”的情況4）淺表關節(jié)可以查出腫脹積液、壓痛關節(jié)常處于半屈曲狀態(tài)以緩解疼痛，后期出現(xiàn)肌萎縮，關節(jié)呈梭形腫脹5）有寒性膿腫形成和竇道形成6)冷膿腫破潰后必然會有混合感染7）脊柱膿腫的冷膿腫可壓迫脊髓產生癱瘓8）病理性脫位與病理性骨折不少見9）可遺留后遺癥：關節(jié)畸形和強直、功能障礙;兒童肢體不等長；脊柱后凸畸形等第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三三、輔助檢查及診斷實驗室檢查ESR、CRP、PPD、WBC膿或者關節(jié)液涂片找抗酸桿菌，結核分歧桿菌培養(yǎng)陽性是金標準病理檢查影像學檢查X線：區(qū)域性骨質疏松、周圍少量鈣化的骨質破壞灶（6~8周后），可有囊性變伴骨膜增生、硬化反應，病理性骨折、壞死等。第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三CT：對病灶周圍的寒性膿腫顯示有優(yōu)勢MRI：敏感，早期診斷有幫助，觀察脊髓壓迫B超：引導穿刺第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三治療（一）全身治療１、支持療法：２、藥物治療：（二）局部治療1、局部制動

2、局部注射（三）手術治療第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三脊柱結核

脊柱結核是最常見的骨關節(jié)結核，絕大多數病變在椎體，腰椎發(fā)病率最高，其次為胸椎和頸椎第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三脊柱結核（一）臨床表現(xiàn)及診斷1.全身表現(xiàn)2.局部表現(xiàn)疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，勞累后加重，夜痛不明顯局部壓痛及叩痛活動受限及畸形：拾物試驗陽性；脊柱后凸畸形寒性膿腫脊髓受壓第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三3.影像學檢查X線：骨質破壞，椎間隙變窄或消失，椎旁膿腫和鈣化第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三CT檢查：腰大肌膿腫有獨特價值１．清楚顯示骨質破壞２．顯示死骨３．顯示與椎管的關系第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三ＭＲＩ１．早期顯示病灶。２．顯示破壞和膿腫的范圍第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三治療：（一）保守治療：全身支持，藥物，局部制動（二）手術治療：術前抗結核4-6周，至少2周目的：１、清除病灶，解除壓迫２、植骨融合，穩(wěn)定脊柱類型：切開排膿/病灶清除/畸形矯正第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三髖關節(jié)結核髖關節(jié)結核多見于兒童，單側多見臨床表現(xiàn)：1）全身表現(xiàn)2）局部表現(xiàn)：早期癥狀為疼痛，小兒表現(xiàn)為夜啼，兒童常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇出現(xiàn)跛行。后期出現(xiàn)寒性膿腫,竇道,脫位，畸形，強直等“4”字試驗，髖關節(jié)過伸試驗，托馬斯試驗（+）診斷及鑒別診斷