高危消化性潰瘍出血的診治

高危消化性潰瘍出血的診治第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三高危因素年齡特殊潰瘍（部位、巨大、臨近血管、深等）長期NSAID藥物第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三潰瘍出血的病死率病死率～10%ASGENationalSurvey1978-79第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三潰瘍出血的病死率病例數病死率ASGENationalSurvey(1978-79)222510.8%OMGEInternationalSurvey(1978-86)44319.2%UKNationalAudit(1995)418514%MorgonAF.ScanJGastroenterol1988(Supp);144;51-58RockallTA.Lancet1995;346(8971)346-50第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三老年患者潰瘍出血的病死率增加年份例數>60歲>80歲

病死率%Jones40-476873329.9Schiller53-6721494888.9Johnston67-6881749910.6Mayberry72-78583NANA10.3Katchinski84-861017631811.8Rockall19934185682711.0JonesFA.BMJ1947;ii441-46SchillerKFR.BMJ1970;ii7-14JohnstonSJ.BMJ1973;655-60MayberryJF.PostgradMedJ1981;57:627-32KatchinskiBD.PostgradMedJ1989;65:913-17RockallTA.BMJ1995;311(6999)222-6第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三老年患者的特點10-20%的老年患者(>65歲)正在使用NSAID40%老年患者每年至少服用一種NSAID6%患者每年服用NSAID天數超過>75%CryerB.AmJGastroenterol2005;100:1694-5DuboisRW.APT2004;19:197-208第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)現出血性潰瘍應按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三IaIIIIIaIIbIIcIb第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三PU出血內鏡表現ForrestⅠ7%ForrestⅡa8%ForrestⅡb13%ForrestⅡc23%ForrestⅢ49%第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三各類潰瘍再出血的風險第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三出血緊急處理（復蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復血壓監(jiān)測血壓、脈搏識別伴發(fā)疾病并予以適當治療血液常規(guī)檢查、血型交叉及備血評估出血的嚴重程度第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三低血容量休克的處理至少2個粗靜脈留置導管無肝病者，快速輸液→P↓、BP及中心靜脈壓↑，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb＜80g/L第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三內鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內有黑或紅色出血點內鏡止血治療不需內鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，ⅡbⅡc，Ⅲ第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三消化性潰瘍出血的內鏡治療局部注射腎上腺素熱探頭止血夾第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三聯(lián)合較單獨注射效果更好聯(lián)合治療注射腎上腺素CalvetX,etal.Gastroenterology2004;126:441-50第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三聯(lián)合內鏡下治療對高危潰瘍出血療效

對照研究的薈萃分析組別比較內容研究數病例數A注射＋止血夾VS

注射4362B注射＋熱探頭VS

注射3376C注射＋注射VS

注射101075D注射＋止血夾VS

止血夾3234E注射＋熱探頭VS

熱探頭3425薈萃分析20項研究：2472例患者MarmoR.AmJGastroenterol2007;102:279-89第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三聯(lián)合內鏡下治療對高危潰瘍出血療效結局OR(95%CI)p值再出血0.59[0.44-0.80]0.0001手術0.66[0.49-0.89]0.03死亡0.68[0.46-1.02]0.06MarmoR.AmJGastroenterol2007;102:279-89第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三是否需要復查內鏡？指征有活動性再出血的證據新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療抑酸藥物抗纖溶藥物生長抑素第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三抑酸藥物應用理論基礎酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解PalmarKR.GuidelineGut2002第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三H2RA對消化性潰瘍合并出血的療效僅對胃潰瘍合并出血有一定療效Collins1985僅能輕度減少胃潰瘍合并出血再出血率及手術治療率Levine2002第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三PPI預防PUB內鏡止血后再出血香港中文大學的隨機對照研究胃或十二指腸消化性潰瘍活動性出血1：10000腎上腺素注射+熱探頭凝固PPI組：洛賽克80mgbolus+8mg/hrX72hrs(n=120)對照組：安慰劑(n=120)JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三內鏡止血后大劑量PPI的作用大劑量PPI減少術后再出血比例JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三內鏡止血后大劑量PPI的作用JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6大劑量PPI減少手術和死亡第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三內鏡止血后大劑量PPI的作用2006年臺灣的隨機對照研究胃或十二指腸消化性潰瘍活動性出血1：10000腎上腺素注射止血大劑量：洛賽克VD40mgq6hX72Hrs+20mg口服1/日X2月(n=60)常規(guī)量:洛賽克VD40mgq12hX72Hrs20mg口服1/日X2月(n=67)對照組：西米替丁VD0.4q12hX72Hrs+0.4口服2/日X2月(n=67)AmJGastroenterol2006;101:500–505第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三內鏡止血后大劑量PPI的作用大劑量PPI減少術后再出血死亡AmJGastroenterol2006;101:500–505第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三內鏡治療后持續(xù)PPI預防潰瘍再出血研究例數治療方案再出血omeprazoleIV對照Hasselgren133380mg+8mg/hr×72小時安慰劑顯著降低總積分SchaffalitzkydeMuckadell226580mg+8mg/hr×72小時安慰劑總體情況改善顯著降低再出血率Lin310040mg+160mg/d×72小時CIM300mg+1200mg/天顯著降低3天及2周的再出血率Lau424080mg+8mg/hr×72小時安慰劑顯著降低3、7及30天的再出血率1.HasselgrenG,etal.ScandJGastroenterol.1997;32:328–3332.SchaffalitzkydeMuckadellOB,etal.ScandJGastroenterol.1997;32:320–3273.LinHJ,etal.ArchInternMed.1998;158:54–584.LauJYW,etal.NEJM2000;343:310–316第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三內鏡治療后間斷PPI預防潰瘍再出血研究例數治療方案再出血omeprazoleIV對照Daneshmend1114780mg+40mgq8hr×3次安慰劑無統(tǒng)計學差異Orti251980mg+40mgq8hr2天RAN50mgIV＋50mgIVq6hr無統(tǒng)計學差異Villanueva38680mg+40mgq8hr4天RAN50mgIVq6hr無統(tǒng)計學差異Lanas45180mg+40mgq12hrRAN50mgIVq4hr無統(tǒng)計學差異1.DaneshmendTK,etal.BMJ.1992;304:143–1472.OrtiE,etal.RevEspEnfermDig.1995;87:427–4303.VillanuevaC,etal.Endoscopy.1995;27:308–3124.LanasA,etal.JClinGastroenterol.1995;21:103–106第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三口服PPI預防潰瘍再出血研究內鏡治療方案例數再出血P值Kuroo1無OME40mgq12hr×5天11033.0%<0.001安慰劑11017.0%Javid2有OME40mgq12hr×5天8221.0%0.02安慰劑847.0%Kaviani3有OME40mgq12hr×5天7136.4%0.022安慰劑7810.9%1.KhurooM,etal.NEJM1997;336:1054–10582.JavidG,etal.AmJMed.2001;111:280–2843.KavianiMJ,etal.APT.2003;17:211–216第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三內鏡之前靜脈使用PPI的價值OmeprazoleN=179安慰劑N=190P,OR(95%)內鏡治療–n,%–潰瘍出血–其它28,15.6%19959,31.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急診介入231手術止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40第30頁，共32頁，2