壓力性尿失禁的臨床診斷

壓力性尿失禁臨床診療上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科壓力性尿失禁的臨床診斷1/43背景與現(xiàn)實(shí)狀況在美國1994年對1300萬人群調(diào)查，尿失禁發(fā)生率約為10-35%，不過大約有50-70%患者因?yàn)楦鞣N原因而未去醫(yī)院就診。

北醫(yī)大泌尿外科研究所對尿失禁調(diào)查結(jié)果顯示，男性尿失禁發(fā)病率為25.1%，女性為32.4%。50歲以下患者發(fā)病率為9.8%，女性尿失禁發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增加，最常見依次為為壓力性尿失禁、混合性尿失禁和緊迫性尿失禁。

壓力性尿失禁的臨床診斷2/43研究顯示，男性尿失禁患者中有近二分之一人有就醫(yī)意向，而女性患者不足四分之一。許多患者求治意志不強(qiáng)，或羞于啟齒或認(rèn)為無關(guān)緊要，甚至還有患者將其視為自然現(xiàn)象，因而得不到及時(shí)正確治療。

壓力性尿失禁的臨床診斷3/43尿失禁對患者影響

不能正?？刂婆拍蛴绊懟颊邞敉膺\(yùn)動和社交活動對個人衛(wèi)生造成極大影響（皮炎、疼痛、潰瘍以及感染等）對精神心理影響壓力性尿失禁的臨床診斷4/43壓力性尿失禁定義國際尿控協(xié)會定義尿失禁為：是一個不能由意志控制漏尿現(xiàn)象，會給患者帶來衛(wèi)生學(xué)或社會學(xué)方面問題。這一定義即意味著，任何非自主漏尿都統(tǒng)稱為尿失禁。

壓力性尿失禁——是指伴隨腹內(nèi)壓升高(咳嗽、大笑、奔跑時(shí)），膀胱頸部和后尿道壓力較低,不能抵抗膀胱內(nèi)壓力從而產(chǎn)生漏尿現(xiàn)象。

壓力性尿失禁的臨床診斷5/43尿失禁分類

壓力性尿失禁充溢性尿失禁緊迫性尿失禁真性尿失禁混合性尿失禁壓力性尿失禁的臨床診斷6/43女性正常膀胱尿道解剖位置

膀胱頸及尿道位于恥骨聯(lián)合之后，恥骨聯(lián)合下1/3以上，膀胱頸與尿道后角范圍在900-1100之間，尿道傾斜角在150-300之間。壓力性尿失禁的臨床診斷7/43壓力性尿失禁分型

I型——尿道影像軸線正常，但膀胱底失去了水平狀態(tài)，因而膀胱尿道后角大于1100，膀胱底及頸部呈漏斗狀，尿道傾斜角在正常范圍之內(nèi)。

Ⅱ型——除了膀胱底失去了水平狀態(tài)外，因?yàn)槟虻阑顒佣冗^大，尿道軸線也發(fā)生了改變，尿道軸線由傾斜狀變?yōu)樗綘睢０螂啄虻篮蠼谴笥?100，膀胱頸及膀胱底呈漏斗狀同時(shí)，尿道傾斜角大于450。

壓力性尿失禁的臨床診斷8/43壓力性尿失禁的臨床診斷9/43壓力性尿失禁分型I型和Ⅱ型屬于解剖性壓力性尿失禁III型壓力性尿失禁——屬于尿道固有括約肌功效障礙（ISD）性；為尿道本身關(guān)閉功效不全，使尿道前后壁不能緊密閉合提供適當(dāng)關(guān)閉壓，這一原因越來越引發(fā)人們關(guān)注。國外學(xué)者發(fā)覺以前尿失禁懸吊術(shù)治療失敗患者中，大部分都為III型壓力性尿失禁。壓力性尿失禁的臨床診斷10/43壓力性尿失禁分型正確診療十分主要，對于患者治療方式選擇和手術(shù)后效果有著主要意義。壓力性尿失禁的臨床診斷11/43臨床表現(xiàn)①輕度：普通活動情況下無尿失禁，夜間無尿失禁，只有在腹壓驟然增加時(shí)，偶然發(fā)生尿失禁，不需攜帶尿布者；②中度：立起活動時(shí)，有頻繁尿失禁，需攜帶尿布生活者；③重度：起立活動或臥位體位改變時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響了病人生活及社交活動者。

壓力性尿失禁的臨床診斷12/43尿失禁等級評分你經(jīng)常溢尿嗎?每次溢尿時(shí)溢出尿量多大?最嚴(yán)重一次溢尿其尿量有多大?在過去4周內(nèi),您日常受到尿失禁影響嚴(yán)重程度。過去4周內(nèi)，尿失禁影響您社交活動程度。在過去4周內(nèi)您以為尿失禁對您性生活影響嚴(yán)重程度。過去4周內(nèi)您總體生活質(zhì)量。壓力性尿失禁的臨床診斷13/43相關(guān)病史

多產(chǎn)、分娩損傷、婦科臟器脫垂等常見于后尿道解剖位置改變引發(fā)解剖性壓力性尿失禁（因?yàn)榕璧字С纸M織微弱）。老年、肥胖、有盆腔手術(shù)史、曾經(jīng)放療患者常見于尿道本身關(guān)閉功效不全引發(fā)III型壓力性尿失禁。壓力性尿失禁的臨床診斷14/43試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿液細(xì)菌培養(yǎng)

尿液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)

雌激素水平測定壓力性尿失禁的臨床診斷15/43影像學(xué)檢驗(yàn)

B超：測定膀胱剩下尿以及排除膀胱內(nèi)其它病變（結(jié)石、腫瘤或憩室等）。

壓力性尿失禁的臨床診斷16/43膀胱造影：

依據(jù)膀胱造影側(cè)位片能夠了解尿道后角傾斜程度以及有沒有膀胱憩室。固有括約肌功效障礙型尿失禁在膀胱造影靜止相中則表現(xiàn)為膀胱頸口松弛開放。另外，膀胱尿道造影還能夠準(zhǔn)確發(fā)覺膀胱陰道瘺。壓力性尿失禁的臨床診斷17/43膀胱尿道造影壓力性尿失禁的臨床診斷18/43膀胱膨出與壓力性尿失禁二者可單獨(dú)存在也可同時(shí)存在，輕易被混同。壓力性尿失禁除了尿道內(nèi)在病因外，膀胱頸及尿道之支托組織微弱，所以引發(fā)了膀胱底、膀胱頸及尿道X線形態(tài)方面改變。單純性膀胱膨出膀胱底及尿道之支托組織正常，因而膀胱底仍呈水平狀態(tài)，膀胱尿道后角正常，尿道傾斜角正常，但膀胱底后部之膀胱脫出，低于恥骨下緣平面。

壓力性尿失禁的臨床診斷19/43核磁共振（MRI）：

能夠較準(zhǔn)確描述盆強(qiáng)臟器脫垂程度，以及尿道后角傾斜角度。不過，因?yàn)閮r(jià)格昂貴，在臨床應(yīng)用常受到限制。

壓力性尿失禁的臨床診斷20/43體格檢驗(yàn)有沒有嗅到尿臭味有沒有盆腔臟器脫垂（子宮脫垂、膀胱脫垂以及直腸脫垂等）陰道粘膜有沒有萎縮下腹部檢驗(yàn)有沒有包塊（慢性尿潴留）肛指檢驗(yàn)肛門括約肌是否松弛壓力性尿失禁的臨床診斷21/43其它特殊尿失禁試驗(yàn)檢驗(yàn)

壓力性尿失禁的臨床診斷22/4324小時(shí)排尿卡

這項(xiàng)檢驗(yàn)十分主要，能夠統(tǒng)計(jì)患者白天和夜間排尿和漏尿情況，反應(yīng)出患者膀胱功效，以及尿失禁類型。

壓力性尿失禁的臨床診斷23/43時(shí)間液體攝入(ml)排尿量（ml）排尿前/后感覺6:00—7:00

7:00—8:00

8:00—9:00

9:00--10:00

10:00--11:00

11:00--12:00

12:00--13:00

13:00--14:00

14:00--15:00

15:00--16:00

16:00--17:00

17:00--18:00

18:00--19:00

19:00--20:00

20:00--21:00

21:00--22:00

22:00--23:00

23:00--24:00

24:00—1:00

1:00—2:00

2:00—3:00

3:00—4:00

4:00—5:00

5:00—6:00

總計(jì)

24小

時(shí)

排

尿

卡

壓力性尿失禁的臨床診斷24/43咳嗽試驗(yàn)

在病人膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水，最少為膀胱容量二分之一，普通250ml，然后囑病人直立位，做Valsalva動作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，假如能看到尿液漏出則為陽性。有時(shí)漏尿量較少，則能夠在病人腳下墊一張紙，來判斷是否漏尿。

壓力性尿失禁的臨床診斷25/43尿墊試驗(yàn)

這是一項(xiàng)非常有用檢驗(yàn)方式，把尿墊置于內(nèi)褲內(nèi)，依據(jù)實(shí)際情況能夠1小時(shí)或24小時(shí)更換一次，經(jīng)過對尿墊稱重還能評定臨床尿失禁嚴(yán)重程度。

（漏尿量1g=1ml）

<2g-正常；2-10g-輕度尿失禁；10-30g-中度尿失禁；30-50g-較重尿失禁；>50g嚴(yán)重尿失禁。壓力性尿失禁的臨床診斷26/43Q-tip試驗(yàn)

把一根無菌長棉簽棒（Q-tip）置入女性病人尿道內(nèi)，棉簽頭輕輕抽拉至膀胱頸處，囑患者做Valsalva動作，用力屏氣增加腹壓，此時(shí)能看到棉簽活動，假如活動角度大于30-35度則常提醒有后尿道和膀胱頸部過分活動存在。壓力性尿失禁的臨床診斷27/43I型壓力性尿失禁——Q-tip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角小于30o。II型壓力性尿失禁——Q-tip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角大于30

o。壓力性尿失禁的臨床診斷28/43Marshall試驗(yàn)

病人截石位，在病人膀胱內(nèi)注入適當(dāng)無菌生理鹽水，做Valsalva動作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，觀察有沒有漏尿。如有尿液漏出，檢驗(yàn)者將食指和中指從病人陰道內(nèi)伸入置膀胱頸兩側(cè)，向上頂起以抬高膀胱頸和近端尿道，再囑病人重復(fù)動作，此時(shí)如沒有發(fā)生漏尿現(xiàn)象則說明為后尿道和膀胱頸部過分活動可能性大。

但該檢驗(yàn)靈敏度和特異性不是很高，只能在臨床醫(yī)師診療時(shí)作參考。壓力性尿失禁的臨床診斷29/43壓力性尿失禁的臨床診斷30/43站立位盆腔檢驗(yàn)

假如病人平躺時(shí)盆腔檢驗(yàn)無異?；蚺R床懷疑有盆腔臟器脫垂，能夠行站立位時(shí)盆腔臟器檢驗(yàn)。如發(fā)覺確實(shí)有盆腔臟器脫垂，則可用子宮托或面紗布把脫垂臟器復(fù)位后，再重復(fù)行站立位，作咳嗽試驗(yàn)，判斷盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁關(guān)系。

壓力性尿失禁的臨床診斷31/43其它特殊輔助檢驗(yàn)

壓力性尿失禁的臨床診斷32/43殘余尿

殘余尿測定是尿失禁必備基本檢驗(yàn)。假如殘余尿陽性，則要考慮是否有膀胱收縮功效減弱或尿道梗阻。檢驗(yàn)方法：能夠B超測定，也能夠直接插導(dǎo)尿管測定。

壓力性尿失禁的臨床診斷33/43尿流率

其主要用來評定膀胱出口梗阻情況。連續(xù)性低尿流率普通常提醒膀胱出口梗阻，不過膀胱逼尿肌收縮無力也會造成尿流率低，需要作深入尿動力學(xué)檢測。

壓力性尿失禁的臨床診斷34/43尿動力學(xué)檢測

膀胱測壓

可經(jīng)過膀胱測壓即可排除膀胱功效異常引發(fā)癥狀性壓力性尿失禁，如緊迫性尿失禁、低順應(yīng)性膀胱、充溢性尿失禁等。

膀胱空虛壓在10cmH2O以下，逼尿肌充盈壓在25cmH2O以下，無逼尿肌無抑制性收縮、順應(yīng)性正常。

壓力性尿失禁的臨床診斷35/43靜態(tài)尿道壓力圖測定

功效性尿道長

因?yàn)闇y定時(shí)所用之方法、儀器之差異，各學(xué)者對真性壓力性尿失禁所測結(jié)果匯報(bào)值即使有所差異，但與正常值比較變短都非常顯著。最大尿道壓

當(dāng)前均同意最大尿道壓下降是診療壓力性尿失禁主要指標(biāo)之一。據(jù)Hilton匯報(bào)，輕度者為60.9±11.2cmH20，重度者為41.1土14.5cmH20，均低于正常值80.8±26.4cmH20，相差非常顯著。

壓力性尿失禁的臨床診斷36/43漏尿點(diǎn)測壓（ALPP）

Valsalva漏尿點(diǎn)測壓（VLPP）——無菌生理鹽水注入患者膀胱內(nèi)，囑病人逐步屏氣增加腹壓，直至觀察到有尿液漏出，此時(shí)腹壓（造成漏尿最小膀胱內(nèi)壓）就稱為VLPP。

咳嗽漏尿點(diǎn)測壓（CLPP）——經(jīng)常在應(yīng)用VLPP無效時(shí)而采取方法，一樣無菌生理鹽水注入患者膀胱內(nèi)，囑病人咳嗽并不停增加咳嗽強(qiáng)度，直至觀察到有尿液漏出，用此法測定出腹壓（造成漏尿最小膀胱內(nèi)壓）就稱為CLPP。

壓力性尿失禁的臨床診斷37/43普通當(dāng)ALPP大于90cmH2O時(shí)，常提醒為解剖型壓力性尿失禁可能性較大；當(dāng)ALPP小于90cmH2O時(shí)，常提醒固有括約肌功效障礙型存在，能夠與解剖型并存；但普通當(dāng)ALPP小于50-60cmH2O時(shí)，常提醒為單純固有括約肌功效障礙型壓力性尿失禁。

壓力性尿失禁的臨床診斷38/43

Valsalva漏尿點(diǎn)測壓對于固有括約肌功效障礙型壓力性尿失禁診療敏感度較高。應(yīng)用尿動力學(xué)需正確掌握測定方法和技術(shù)。壓力性尿失禁的臨床診斷39/43可視尿動力學(xué)檢驗(yàn)（VCUG）

可視尿動力學(xué)檢驗(yàn)是檢測病人尿控能力最直觀檢測伎倆。它能在常規(guī)尿動力檢測同時(shí)，經(jīng)過放射影像學(xué)伎倆，進(jìn)行更詳細(xì)功效檢測。

尿道及膀胱頸部靜止時(shí)形態(tài)；觀察漏尿時(shí)膀胱頸部和后尿道位置改變否；并能在排尿相測壓時(shí)，觀察膀胱收縮與尿道放松是否協(xié)調(diào)。壓力性尿失禁的臨床診斷40/43膀胱鏡檢驗(yàn)