病例討論羊水栓塞

病例討論羊水栓塞第1頁/共23頁病例討論─羊水栓塞AmnioticFluidEmbolism，AFE

第2頁/共23頁女性，35歲，身高164cm，體重99kg。停經9月入院待產，超聲示雙胎妊娠。既往體健。術前檢查：尿蛋白（+），羊水過多。診斷為雙胎妊娠，羊水過多，子癇前期（輕度）。病人資料第3頁/共23頁L2-3間隙硬膜外穿刺置管行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面達T8水平。

手術開始前快速輸注6%羥乙基淀粉500ml擴容，繼以乳酸鈉林格氏液持續(xù)輸注。

麻醉方式第4頁/共23頁9時05分手術開始，BP110/70mmHg，HR95次/分，SpO2100%。

9時14分、16分人工破膜分別娩出兩女嬰，1分鐘Apgar評分均為10分。

胎盤胎膜娩出完整，宮縮欠佳，給予卡前列腺素氨丁三醇250μg肌注及縮宮素20u肌注，宮縮好轉，行子宮縫合。

疾病過程第5頁/共23頁9時25分突然出現惡心、嘔吐，測BP85/55mmHg，HR120次/分，繼之出現劇烈咳嗽、胸悶憋氣，伴SpO2下降至95%?？紤]羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同時靜脈靜脈注射地塞米松20mg，甲基強的松龍50mg，另甲級強的松龍450mg入100ml生理鹽水靜滴。持續(xù)約5min后患者自覺癥狀明顯改善，血壓升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2100%。

第6頁/共23頁繼續(xù)手術縫合，術后送ICU嚴密監(jiān)測無任何異常，1小時后送返病房。術后恢復順利，7天后痊愈出院。第7頁/共23頁分析討論第8頁/共23頁AFE是由于羊水物質進入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征，發(fā)病率約為1:8000-80000，死亡率高達50%～86%

。病因學：羊水中的有形物質(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等)進入母體血循環(huán)而引起的一系列病理生理變化。第9頁/共23頁AFE發(fā)病機理AFE確切發(fā)病機制尚不完全明確。有學者認為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應，當羊水進入母體血液循環(huán)后刺激機體產生及釋放前列腺素、白三烯、組織胺、緩激肽和血栓素A2等致敏介質，誘發(fā)支氣管痙攣、血管痙攣、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效應，從而短時間內發(fā)生低氧血癥、肺動脈高壓、心排量銳減，甚至誘發(fā)急性肺水腫、休克、呼吸循環(huán)衰竭或DIC，嚴重者可致心跳驟停。第10頁/共23頁AFE高危因素

宮縮劑使用不當致子宮過強收縮胎膜早破或人工破膜高齡產婦或多胎經產婦過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝手術助產、剖宮產、羊膜腔穿刺等導致病理性血竇開放過敏性體質第11頁/共23頁臨床表現

早期臨床多數表現為突發(fā)咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐、寒戰(zhàn)、煩躁不安、昏迷及血壓降低、肺部啰音等前驅癥狀和體征。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復；如羊水混濁或入量較多時相繼出現以下典型的臨床表現。第12頁/共23頁呼吸循環(huán)衰竭：暴發(fā)型：前驅癥狀之后，很快出現呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型：呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產后出現流血不止、血液不凝時才被發(fā)現。全身出血傾向：以大量陰道流血為主的全身出血傾向多系統(tǒng)臟器損傷：腎臟受損出現尿少、尿閉、血尿、氮質血癥，腎功能衰竭；腦缺氧發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。第13頁/共23頁診斷主要根據典型的臨床表現，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。輔助檢查X線攝片：典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。DIC實驗室檢查

第14頁/共23頁美國AFE臨床診斷國家標準

產婦出現急性低血壓或心臟驟停產婦急性缺氧，表現為呼吸困難、紫紺或呼吸停止產婦凝血機制障礙，實驗室數據表明血管內纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重出血上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴張、子宮收縮、分娩及剖宮產時或產后短時間內對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。第15頁/共23頁治療AFE搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，早用肝素和及早處理妊娠子宮?？惯^敏:及早使用大劑量糖皮質激素(地塞米松20～40mg或氫化可的松300～500mg加入液體中靜滴)。糾正缺氧:高流量面罩給O2，或管插管加壓給氧（一般采取面罩高流量給O2）。解除肺動脈高壓罌栗堿30～90mg加25%～5%葡萄糖20ml靜脈注射，每日用量最大不超過300mg。阿托品1～2mg，每15～30分鐘靜脈注入1次，至癥狀好轉終止，主要適用于心率慢者。氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250ml靜脈滴注。酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

第16頁/共23頁抗休克：擴充血容量糾正酸中毒(碳酸氫鈉）調整血管緊張度（血管活性藥）預防DIC：盡早使用肝素抑制血管內凝血（出現癥狀10min內）。胎兒娩出后應警惕產后出血，盡可能用新鮮血、血小板、凍干血漿、補充纖維蛋白原等，以補充凝血因子，預防產后出血。第17頁/共23頁防治心功能衰竭：注意控制輸液量，必要時西地蘭0.2～0.4mg

防治腎功能衰竭：在血容量補足及血壓回升后，如每小時尿量仍小于17ml，可給予速尿、甘露醇，必要時盡早開始血液透析。預防感染：抗生素

產科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出者，應積極維護孕婦呼吸、循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克，迅速終止妊娠。產后嚴密觀察子宮出血情況，對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，必要時行次全子宮切除術。第18頁/共23頁疾病特點

產前或產時的發(fā)病常見于宮縮過強或胎膜破裂時，以肺動脈高壓、休克為主。產后發(fā)病以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。臟器衰竭若病情未能控制，繼續(xù)惡化，最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，危及生命。第19頁/共23頁本病例特點：高齡產婦、雙胎妊娠、行剖宮產手術、術中兩次人工破膜，具備AFE的高危因素胎兒娩出后因宮縮欠佳使用宮縮劑，可能使得子宮內殘留的羊水擠壓進入血循環(huán)，從而導致了AFE的發(fā)生。出現可疑臨床癥狀后，立即考慮羊水栓塞，第一時間應用大劑量皮質激素，同時面罩供氧改善氧合，應對及時。第20頁/共23頁體會第21頁