病歷審核常見(jiàn)問(wèn)題

病歷審核常見(jiàn)問(wèn)題第1頁(yè)/共47頁(yè)日常大額病歷審核情況2007年1-5月份共審核大額病歷1644份審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)72家，其中三級(jí)38家、二級(jí)34家發(fā)生拒付醫(yī)療費(fèi)用403筆，占審核費(fèi)用的24.5%,拒付金額為43.8萬(wàn)元第2頁(yè)/共47頁(yè)A類抽查基本情況對(duì)協(xié)和、北三等十二家實(shí)行“免審抽查”的A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷抽查15次,抽查病歷966份，抽查比例為4.38%有92份病歷發(fā)生了費(fèi)用追回,追回費(fèi)用總計(jì)32827.50元，追回比為1.42‰經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員參加抽審88人次第3頁(yè)/共47頁(yè)病歷檢查

存在的主要問(wèn)題

一、藥品方面的問(wèn)題二、收費(fèi)方面的問(wèn)題三、診療方面的問(wèn)題四、醫(yī)用材料方面的問(wèn)題五、違反協(xié)議規(guī)定和違反單病種規(guī)定結(jié)算申報(bào)費(fèi)用第4頁(yè)/共47頁(yè)一、藥品藥品使用超出醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的幾種情況將自費(fèi)藥品放在醫(yī)保內(nèi)超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥用藥超藥品說(shuō)明書(shū)使用出院帶藥超量第5頁(yè)/共47頁(yè)自費(fèi)藥品向醫(yī)保申報(bào)“奧達(dá)”：進(jìn)口白蛋白，異名未備案，342.7元/支第6頁(yè)/共47頁(yè)

超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥用藥

參芪扶正注射液醫(yī)保目錄及該藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定，用于肺癌、胃癌，但某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于其它癌癥輔助治療多瑞吉貼劑藥品目錄規(guī)定的適應(yīng)癥為“不能口服止痛藥時(shí)”，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)給病人使用兩種止痛藥品（如美施康定），且無(wú)適應(yīng)癥描述，屬于超出藥品目錄適應(yīng)癥用藥第7頁(yè)/共47頁(yè)超藥品目錄適應(yīng)癥用藥腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)劑目錄適應(yīng)癥：1.大面積及嚴(yán)重創(chuàng)傷者；2.外科疾病伴有腸功能障礙者(如腸瘺、短腸綜合癥)；3.危重病人較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食者如：百普力，脂肪乳，復(fù)方氨基酸（3AA、15AA、17AA、18AA），微量元素，各種維生素注射液，各型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑容易出現(xiàn)超適應(yīng)癥情況，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還出現(xiàn)出院帶藥中第8頁(yè)/共47頁(yè)超藥品目錄適應(yīng)癥用藥

佛迪注射液醫(yī)保適應(yīng)癥為“急救”,有的病歷中用于營(yíng)養(yǎng)心肌治療西樂(lè)葆膠囊醫(yī)保適應(yīng)癥為“有嚴(yán)重胃腸道潰瘍或胃腸道出血史的慢性關(guān)節(jié)炎”，在審核中見(jiàn)到，無(wú)嚴(yán)重胃腸道潰瘍及出血、慢性關(guān)節(jié)炎的患者，住院期間和出院帶藥都使用西樂(lè)葆膠囊第9頁(yè)/共47頁(yè)超藥品目錄適應(yīng)癥用藥

胸腺五肽：醫(yī)保規(guī)定，“惡性腫瘤及乙型肝炎患者使用，費(fèi)用需由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；其他疾病患者使用，費(fèi)用需由個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。限二級(jí)以上醫(yī)院使用?！笨股氐?0頁(yè)/共47頁(yè)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥

超說(shuō)明書(shū)禁忌癥用藥超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥改變給藥途徑或非正規(guī)方法給藥超量、超療程用藥同種藥品，不同廠家，藥品說(shuō)明書(shū)不同，造成的超藥品說(shuō)明書(shū)使用第11頁(yè)/共47頁(yè)禁忌癥用藥克林澳注射液說(shuō)明書(shū)禁忌癥：“腦出血后止血不完全者（止血困難的人）；白血球減少者；服用本品造成白血球減少史的患者及對(duì)本品過(guò)敏的患者?！钡袀€(gè)別病歷用于顳腦動(dòng)靜脈畸形術(shù)、腦室引流術(shù)后，在止血并不完全的情況下使用。第12頁(yè)/共47頁(yè)禁忌癥用藥核糖核酸Ⅰ說(shuō)明書(shū)禁忌癥：“對(duì)任何類型結(jié)核病、糖尿病、……患者禁用?！钡械尼t(yī)院對(duì)糖尿病患者仍使用該藥丙氨酰谷氨酰胺說(shuō)明書(shū)明禁忌癥:“嚴(yán)重肝功能不全者、嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐清除率小于25ml/min）者禁用”某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給嚴(yán)重腎功能不全的患者使用第13頁(yè)/共47頁(yè)禁忌癥用藥門(mén)冬氨酸鉀鎂說(shuō)明書(shū)禁忌癥：“嚴(yán)重腎功能障礙者禁用”，某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給嚴(yán)重腎功能不全的患者使用第14頁(yè)/共47頁(yè)超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥沙利度胺片說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為：“皮膚病治療藥，用于控制瘤型麻風(fēng)反應(yīng)癥。”有的病歷將其用于治療“再障”，并申報(bào)費(fèi)用高舒達(dá)說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為：“消化性潰瘍引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎無(wú)潰瘍病史及消化道潰瘍病、出血未手術(shù)等情況下使用第15頁(yè)/共47頁(yè)超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥門(mén)冬氨酸鉀鎂說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為：“電解質(zhì)補(bǔ)充藥?？捎糜诘外浹Y、洋地黃中毒引起的心律失常（主要是室性心律失常）以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療”，但臨床中普遍存在將其作為一般的電解質(zhì)補(bǔ)充藥，常規(guī)運(yùn)用于臨床一般性的補(bǔ)鉀、防治低鉀血癥上；個(gè)別病歷甚至在病人能正常飲食的情況下使用。但某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于保護(hù)肝臟。第16頁(yè)/共47頁(yè)超說(shuō)明書(shū)用法用藥

抗生素改變用藥途徑慶大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱沖洗、依替米星（愛(ài)益注射液）用于霧化吸入、鈴蘭欣、美平注射劑改為腹腔注射等注射劑改為口服康來(lái)特注射液、脂肪乳注射劑改為霧化吸入。沐舒坦、糜蛋白酶注射液第17頁(yè)/共47頁(yè)超說(shuō)明書(shū)用法用藥丙氨酰谷氨酰胺說(shuō)明書(shū)要求“必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注”，但某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將該藥與葡萄糖合用，不能達(dá)到用藥目的，造成了藥物的浪費(fèi)美施康定控釋片陰道或肛入惠爾血注射液口含漱第18頁(yè)/共47頁(yè)超療程和超劑量用藥復(fù)方苦參注射液說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量為：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml,用氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次。全身用藥總量200ml為一個(gè)療程，一般可連續(xù)使用2-3個(gè)療程。”

某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次使用50ml,或連續(xù)用量超過(guò)600ml第19頁(yè)/共47頁(yè)超療程和超劑量用藥楷萊藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定按照體表面積20毫克/平方米，某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量超過(guò)人體正常體表面積一倍使用。前列地爾

說(shuō)明書(shū)為1-2ml/日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有的用量為2mlbid,單日劑量加倍還原型谷胱甘肽（綠汀諾粉針）說(shuō)明書(shū)最大劑量0.6g/次,bid,有的病歷中用量加倍第20頁(yè)/共47頁(yè)超療程和超劑量用藥丙氨酰谷氨酰胺超療程：說(shuō)明書(shū)規(guī)定連續(xù)使用不能超過(guò)3周，但有的醫(yī)院連續(xù)應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)70多天帕米磷酸二鈉藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定30-60mg/次，某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)用量90mg/次第21頁(yè)/共47頁(yè)超療程和超劑量用藥其他容易超劑量藥品注射用奧扎格雷鈉、血塞通注射液、參芪扶正注射液、七葉皂甙鈉等，在個(gè)別病歷中存在超療程和超劑量用藥的問(wèn)題特別是抗生素容易超量、超療程使用第22頁(yè)/共47頁(yè)出院超量帶藥醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題解答六規(guī)定出院帶藥原則不得超過(guò)7日、行動(dòng)不便的可開(kāi)兩周量一份病歷出院帶華法林超量60片（最小包裝10片）一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩次出院帶藥醫(yī)囑均執(zhí)行，合并出院帶藥量最多45天，藥品近30種一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為腎移植術(shù)后參保人員帶抗排異治療藥品達(dá)50天量第23頁(yè)/共47頁(yè)同種藥品，不同廠家，藥品說(shuō)明書(shū)不同，造成的超藥品說(shuō)明書(shū)使用門(mén)冬氨酸鉀鎂商品名有潘南金注射液、欣美佳粉針、天甲美粉針、迪雙安粉針、妥奇粉針、護(hù)天保粉針…有的說(shuō)明書(shū)中用量為1-2支/天，有的說(shuō)明書(shū)可用到4支/天或遵醫(yī)囑第24頁(yè)/共47頁(yè)同種藥品，不同廠家，藥品說(shuō)明書(shū)不同，造成的超藥品說(shuō)明書(shū)使用人免疫球蛋白商品名有蓉生靜丙粉針、博欣注射液、靜脈注射用人免疫球蛋白注射液等嚴(yán)重感染用量有的說(shuō)明書(shū)為200-400mg/kg連續(xù)使用3-5天,有的為2-3天第25頁(yè)/共47頁(yè)同種藥品，不同廠家，藥品說(shuō)明書(shū)不同，造成的超藥品說(shuō)明書(shū)使用還原型谷胱甘肽商品名有阿拓莫蘭粉針、古拉定粉針、綠汀諾粉針、松泰斯粉針等說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為“化療患者,放療患者,各種低氧血癥,肝臟疾病,解藥物毒性”和“酒精性肝病、解藥物毒性、放射反應(yīng)及損害”兩種第26頁(yè)/共47頁(yè)消癌平用藥量大：該藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定“用于食道癌、胃癌、肺癌、肝癌，并可配合放療、化療的輔助治療?！睂徍酥幸?jiàn)某癌癥晚期病例，住院63天，總費(fèi)用7萬(wàn)元，其中全程使用消癌平共計(jì)4.9萬(wàn)元，占了總費(fèi)用的70%第27頁(yè)/共47頁(yè)二、收費(fèi)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)的項(xiàng)目收費(fèi)改變計(jì)費(fèi)單位收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑名稱不一致新開(kāi)展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批自行收費(fèi)、掛靠收費(fèi)收費(fèi)缺少檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等依據(jù)第28頁(yè)/共47頁(yè)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)

多收費(fèi)醫(yī)囑記錄吸痰四千余次，一次性吸痰管收費(fèi)一萬(wàn)多根泰索帝注射液（多西他賽）醫(yī)囑取消仍收費(fèi)病人出院后仍收取診療、床位、護(hù)理費(fèi)用第29頁(yè)/共47頁(yè)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)

項(xiàng)目收費(fèi)不應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)腎透析收取低分子肝素的費(fèi)用一次性輸液裝置（斯麥賽接頭雙通道）沒(méi)有收費(fèi)依據(jù)，按一次性輸液接頭收費(fèi)0.9%Nacl注射液500ml患處外用,住院期間應(yīng)用上千瓶收取雙極電凝使用費(fèi)的同時(shí)收取一次性付級(jí)板費(fèi)用第30頁(yè)/共47頁(yè)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)

手術(shù)收費(fèi)(重復(fù)收費(fèi)):收取卵巢癌惡性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)費(fèi)用1108.00元，同時(shí)又收取全子宮+雙附件切除術(shù)費(fèi)用920.00元頸椎病手術(shù)收經(jīng)頸前入路脊髓型頸椎病減壓+植骨術(shù)同時(shí)收脊椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)第31頁(yè)/共47頁(yè)改變計(jì)費(fèi)單位收費(fèi)

彩色多普勒超聲血管檢查應(yīng)按系統(tǒng)收費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按動(dòng)靜脈分別收費(fèi)同一次行肺靜脈及心房CTA檢查，按肺靜脈及心房收取2個(gè)胸部CTA檢查費(fèi)用取螺絲釘手術(shù)，違反物價(jià)按例收費(fèi)規(guī)定，按螺絲釘個(gè)數(shù)收取手術(shù)費(fèi)用等第32頁(yè)/共47頁(yè)改變計(jì)費(fèi)單位收費(fèi)術(shù)中的銀夾、鈦夾不按實(shí)際個(gè)數(shù)收費(fèi)，按整包（100個(gè)）收費(fèi)搶救費(fèi)計(jì)量單位為“天”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“次”收費(fèi)，一天收費(fèi)多次第33頁(yè)/共47頁(yè)收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑名稱不一致醫(yī)囑：超聲引導(dǎo)下穿刺（按超聲檢查收費(fèi)一個(gè)系統(tǒng)90元），實(shí)際按照彩色多普勒超聲引導(dǎo)下手術(shù)收費(fèi)（150元/人次）醫(yī)囑：血?dú)夥治觯▏?guó)產(chǎn)收費(fèi)20元/份、進(jìn)口試劑40元/份），實(shí)際按照血?dú)夥治黾与x子分析收費(fèi)（80元/份）第34頁(yè)/共47頁(yè)收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑名稱不一致手術(shù)記錄和收費(fèi)不一致肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（三級(jí)醫(yī)院749元/例）按股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)收費(fèi)（三級(jí)醫(yī)院1186元/例）右手皮下脂肪瘤切除術(shù)應(yīng)按脂肪瘤切除術(shù)（皮下）（三級(jí)醫(yī)院55-78元/例）收費(fèi)，卻按腫物切除術(shù)（三級(jí)醫(yī)院452元/例）收費(fèi)第35頁(yè)/共47頁(yè)收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑名稱不一致記錄是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（1000元/人次)，卻按冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入（1500元/人次）申報(bào)費(fèi)用病歷記錄實(shí)際做的是普通生化（3-7元/項(xiàng)）檢驗(yàn)，但卻按全血干化學(xué)快速檢驗(yàn)（20元/項(xiàng)）申報(bào)第36頁(yè)/共47頁(yè)

新開(kāi)展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批自行收費(fèi)、掛靠收費(fèi)使用評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的脈搏波速度測(cè)定系統(tǒng)檢測(cè)動(dòng)脈硬化度，屬于檢查新項(xiàng)目，物價(jià)尚無(wú)收費(fèi)依據(jù)，按肢體動(dòng)脈檢查+測(cè)量（單肢）靠收申報(bào)費(fèi)用冠脈搭橋手術(shù)中使用“血管采集系統(tǒng)”沒(méi)有收費(fèi)依據(jù)，按電子胸腔鏡手術(shù)加收1000元收費(fèi)第37頁(yè)/共47頁(yè)新開(kāi)展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批自行收費(fèi)、掛靠收費(fèi)胸腔穿刺后置管引流，該項(xiàng)目目前無(wú)物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照每天一次胸穿收費(fèi)或者按照深靜脈置管術(shù)收費(fèi)第38頁(yè)/共47頁(yè)收費(fèi)缺少檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等依據(jù)特別是康復(fù)、理療科的治療項(xiàng)目，沒(méi)有相關(guān)記錄血糖、血?dú)夥治鋈鄙賵?bào)告B超檢查、CT檢查，缺少報(bào)告單第39頁(yè)/共47頁(yè)（三）診療方面的問(wèn)題

審核原則:無(wú)適應(yīng)癥或與醫(yī)保限定報(bào)銷適應(yīng)癥不符重復(fù)檢查過(guò)度服務(wù)第40頁(yè)/共47頁(yè)無(wú)適應(yīng)癥的不合理檢查為乙肝五項(xiàng)檢查結(jié)果全部陰性的患者檢查乙肝前S1抗原高壓氧治療適應(yīng)癥掌握不準(zhǔn)確為腦出血后半年的參保人員進(jìn)行高壓氧治療等第41頁(yè)/共47頁(yè)過(guò)度服務(wù)

個(gè)別病歷存在明顯不合理檢查。如:一份病歷診斷為冠心病、高血壓病、腔隙性腦梗塞（陳舊性）、反流性食管炎，本次住院無(wú)腦梗塞相應(yīng)臨床癥狀，入院時(shí)僅根據(jù)既往史有腦梗塞病史，就行腦部CT檢查，屬過(guò)度服務(wù)第42頁(yè)/共47頁(yè)重復(fù)檢查

診斷為心律失常-房顫，住院行射頻消融術(shù)，在術(shù)前無(wú)特殊理由常規(guī)查腹部B超2次，1次為不合理重復(fù)檢查第43頁(yè)/共47頁(yè)四、醫(yī)用材料審核原則使用符合醫(yī)療常規(guī)相應(yīng)診療項(xiàng)目在報(bào)銷范圍內(nèi)應(yīng)用符合注冊(cè)證的使用范圍500元以上