病史書寫規(guī)范培訓副本

病史書寫規(guī)范培訓副本第1頁/共43頁基本規(guī)范行為要求1病歷書寫的時限和責任人的要求2住院病歷書寫要求3門急診病歷書寫要求4第2頁/共43頁基本規(guī)范行為要求壹第3頁/共43頁基本規(guī)范行為要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并在修改處注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改不超過三處，并不超過20個字第4頁/共43頁基本規(guī)范行為要求上級醫(yī)師有審查修改下及醫(yī)務人員書寫的病歷的責任病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷第5頁/共43頁基本規(guī)范行為要求對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字第6頁/共43頁病歷書寫的時限和責任人貳第7頁/共43頁病歷書寫的時限和責任人入院錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時內完成；24小時內入院出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成首次病程記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者值班醫(yī)師在入院后8小時內完成首次主治醫(yī)師查房錄在病人入院后48小時內完成首次主任醫(yī)師查房錄在病人入院后一周內完成危重病人告病危后當天（24小時內）需有主任醫(yī)師查房意見，主任查房連續(xù)三天對診斷困難、療效不確切的病例應于患者入院后2周內進行疑難病例討論第8頁/共43頁病歷書寫的時限和責任人階段小結每月一次，最長不超過31天轉科記錄，轉入錄于患者轉入后24小時內完成交接班記錄，接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時內完成會診，平會診48小時內完成，急會診應在會診申請發(fā)出后10分種內到場外科手術病人手術后病程錄連記三天（術后三天不包括手術日），三天內要有上級醫(yī)師查房意見或術者查房內容術后首次病程記錄應當由參加手術的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在患者手術后即時完成手術記錄由手術者于術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名第9頁/共43頁病歷書寫的時限和責任人搶救記錄由參加搶救的醫(yī)師在搶救結束后6小時內據(jù)實補記搶救經(jīng)過并注明有創(chuàng)操作記錄應在操作完成后操作者即刻書寫出院前一天或當天須有上級醫(yī)生同意出院記錄自動出院須有患者/受委托人簽字或醫(yī)師記錄說明，拒絕簽字須在病程錄及出院小結中反映出院記錄（死亡記錄）于患者出院后或死亡后24小時內完成死亡討論應在患者死亡后一周內完成病歷中不允許代替他人簽名第10頁/共43頁住院病歷書寫內容及要求叁第11頁/共43頁入院錄內容及要求患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。突出重點、簡明扼要、能導出第一診斷、20字左右現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。內容包括①發(fā)病情況，②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，③伴隨癥狀④發(fā)病以來診療經(jīng)過及結果，⑤發(fā)病以來一般情況的變化以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。須與主訴相關、相符；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用醫(yī)學術語準確與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄第12頁/共43頁入院錄內容及要求既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r第13頁/共43頁入院錄內容及要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷第14頁/共43頁入院錄內容及要求患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等第15頁/共43頁病程錄內容及要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括：患者的病情變化情況、重點的輔檢結果及臨床意義、上級醫(yī)生查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的注意事項等第16頁/共43頁病程錄內容及要求首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。內容包括：

病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等

診斷及診斷依據(jù):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)

鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析

診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排第17頁/共43頁病程錄內容及要求首次主治醫(yī)師查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等首次主任查房記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、對病情的分析討論和診療意見等第18頁/共43頁病程錄內容及要求日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記一次病程記錄要求每周有一次主任兩次主治查房錄第19頁/共43頁病程錄內容及要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、討論的目的和意義、具體討論意見及主持人小結意見等疑難病例主任查房意見需包括“兩點”，即癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義；明確診斷的途徑、措施和方法。（如是治療效果不好的疑難病歷可以針對治療進行分析）第20頁/共43頁病程錄內容及要求危重病例告病危后24小時內須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄，告病危后主任查房需連續(xù)3天，第1天主任（副）查房要求反映出當前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、方法。如以后病情無特殊變化，后二次主任（副）查房可無需反映以上“兩點”告病危病歷要求三一致，即有病危通知單，告病危醫(yī)囑及危重病人主任查房錄危重病人每天要有病程錄直到停病危為止。停病危當天要有上級醫(yī)生查房意見第21頁/共43頁病程錄內容及要求交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等第22頁/共43頁病程錄內容及要求轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等第23頁/共43頁病程錄內容及要求階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結第24頁/共43頁病程錄內容及要求搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等記錄搶救時間應當具體到分鐘搶救病歷也要求三一致，即病案首頁填寫搶救次數(shù)、搶救醫(yī)囑次數(shù)及搶救病程錄次數(shù)一致第25頁/共43頁病程錄內容及要求有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況第26頁/共43頁病程錄內容及要求使用貴重藥物、大型檢查（CT、ＭＲＩ、DSA、核素檢查等）須在病程中寫明指征大型檢查必須要有醫(yī)囑、報告單及相應的病程錄病程錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關內容及醫(yī)師權限、變更抗生素的理由第27頁/共43頁手術病歷的要求術前小結：是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等第28頁/共43頁手術病歷的要求手術知情同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、替代醫(yī)療方案等?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻⒔?jīng)治醫(yī)師和術者簽名等變更手術方式知情同意書：是指術中須改變手術方式，手術醫(yī)生向受委托人告知相關情況并由受委托人簽署是否同意改變手術方式的醫(yī)學文書第29頁/共43頁手術病歷的要求手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等術后首次病程記錄是指參加手術的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等第30頁/共43頁手術病歷的要求手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字手術風險評估填寫齊全麻醉術前訪視、麻醉記錄、麻醉術后訪視植入體內的人工材料條形碼粘貼在病歷中第31頁/共43頁死亡病歷的要求死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等第32頁/共43頁輸血病歷的要求輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期輸血前常規(guī)檢查：（包括乙肝全套、丙肝、艾滋病、梅毒等）在輸血前完成輸血病程錄：輸血患者應記錄輸血指征、輸血品種、輸血量、有無輸血反應等第33頁/共43頁知情同意告知的要求患者入院后即填寫醫(yī)療告知書；授權委托書。如患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。按要求填寫齊全，決不可代簽名特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等第34頁/共43頁知情同意告知的要求自費藥品、醫(yī)用材料同意書填寫齊全，由患者簽署是否同意使用并簽名，接談醫(yī)師簽名。病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存第35頁/共43頁醫(yī)囑的要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑第36頁/共43頁出院錄的要求出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出