病理生理學(xué)肝功不全精選文檔

病理生理學(xué)肝功不全精選文檔第1頁(yè)/共87頁(yè)肝功能不全概述肝功能不全病因和機(jī)制肝性腦病肝腎綜合征第2頁(yè)/共87頁(yè)3☆物質(zhì)代謝☆屏障與免疫☆凝血和抗凝血的功能肝臟正常功能☆膽汁的生成與排泄☆生物轉(zhuǎn)化（解毒與滅活）概述第3頁(yè)/共87頁(yè)4(hepaticinsufficiency)病因肝臟細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害相應(yīng)功能嚴(yán)重障礙臨床綜合征黃疸、出血繼發(fā)性感染肝性腦病腎功能障礙代謝分泌合成解毒免疫肝細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)細(xì)胞肝功能不全概念概述第4頁(yè)/共87頁(yè)5肝功能衰竭(hepaticfailure)--肝功能不全的晚期階段肝功能不全概述第5頁(yè)/共87頁(yè)6

生物性因素肝臟疾病病因和機(jī)制肝炎病毒細(xì)菌、阿米巴滋養(yǎng)體寄生蟲（血吸蟲、華枝睪吸蟲等）概述第6頁(yè)/共87頁(yè)7

理化性因素

遺傳性因素

免疫性因素

營(yíng)養(yǎng)性因素肝臟疾病病因和機(jī)制概述第7頁(yè)/共87頁(yè)8☆物質(zhì)代謝☆屏障與免疫☆凝血和抗凝血的功能肝臟正常功能☆膽汁的生成與排泄☆生物轉(zhuǎn)化（解毒與滅活）概述第8頁(yè)/共87頁(yè)9☆物質(zhì)代謝障礙☆水電解質(zhì)代謝紊亂(肝性腹水)

☆膽汁分泌和排泄障礙☆凝血功能障礙☆生物轉(zhuǎn)化障礙

肝性腦病

肝腎綜合征肝臟功能不全肝細(xì)胞的損害概述第9頁(yè)/共87頁(yè)10肝臟功能不全非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害☆肝Kupffer細(xì)胞與內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥☆肝星形細(xì)胞與肝纖維化☆肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙☆肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙概述第10頁(yè)/共87頁(yè)11☆物質(zhì)代謝障礙肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制

糖代謝障礙

低血糖肝糖元儲(chǔ)備葡萄糖-6-磷酸酶胰島素水腫運(yùn)輸功能障礙合成運(yùn)載蛋白障礙

蛋白質(zhì)代謝障礙低蛋白血癥肝細(xì)胞的損害第11頁(yè)/共87頁(yè)12☆水電解質(zhì)紊亂肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制

肝性腹水--門脈高壓--血漿膠體滲透壓降低--淋巴循環(huán)障礙--水、鈉潴留肝細(xì)胞的損害腎小球?yàn)V過(guò)率下降醛固酮過(guò)多心房利鈉肽等減少第12頁(yè)/共87頁(yè)13肝性腹水肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝細(xì)胞的損害第13頁(yè)/共87頁(yè)14☆水電解質(zhì)紊亂肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制

電解質(zhì)代謝紊亂--低鉀血癥--低鈉血癥肝細(xì)胞的損害稀釋性的低鈉血癥第14頁(yè)/共87頁(yè)15

高膽紅素血癥☆分泌和排泄障礙肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制黃疸肝細(xì)胞的損害

肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥第15頁(yè)/共87頁(yè)16☆凝血功能障礙肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制

凝血、抗凝、纖溶過(guò)程失調(diào)肝細(xì)胞的損害出血傾向出血第16頁(yè)/共87頁(yè)17☆生物轉(zhuǎn)化功能障礙

藥物代謝障礙--損害的肝細(xì)胞--白蛋白減少--側(cè)支循環(huán)建立

解毒功能障礙

肝性腦病

激素滅活功能障礙肝細(xì)胞的損害肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制第17頁(yè)/共87頁(yè)18非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害腸源性內(nèi)毒素血癥肝Kupffer細(xì)胞激活與肝功能不全--產(chǎn)生活性氧--產(chǎn)生多種細(xì)胞因子--釋放組織因子--內(nèi)毒素入血增加--內(nèi)毒素清除減少☆肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制第18頁(yè)/共87頁(yè)19非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害☆肝星形細(xì)胞與肝纖維化☆肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙☆肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制第19頁(yè)/共87頁(yè)肝功能不全概述肝功能不全病因和機(jī)制肝性腦病肝腎綜合征第20頁(yè)/共87頁(yè)

概念、分類與分期

發(fā)病機(jī)制

影響因素

防治的病理生理基礎(chǔ)肝性腦病第21頁(yè)/共87頁(yè)22--繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征hepaticencephalopathy

概念肝性腦病肝腦第22頁(yè)/共87頁(yè)23◎內(nèi)源性○由病毒性暴發(fā)性肝炎等引起○

發(fā)生不需誘因◎外源性○由門脈性肝硬化等引起○發(fā)生常需誘因

分類肝腦急性、亞急性、慢性第23頁(yè)/共87頁(yè)24肝腦

分期一期（前驅(qū)期）輕微的神經(jīng)精神癥狀二期（昏迷前期）一期癥狀加重、撲擊樣震顫三期（昏睡期）有明顯的精神錯(cuò)亂、昏睡四期（昏迷期）神志喪失、不能喚醒第24頁(yè)/共87頁(yè)25嚴(yán)重肝病腦病

發(fā)病機(jī)制肝腦?第25頁(yè)/共87頁(yè)26◎氨中毒學(xué)說(shuō)◎假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)◎血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)◎-氨基丁酸學(xué)說(shuō)◎其他神經(jīng)毒質(zhì)

發(fā)病機(jī)制肝腦第26頁(yè)/共87頁(yè)27嚴(yán)重肝病腦病◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制血氨↑肝腦Theoryofammoniaintoxication第27頁(yè)/共87頁(yè)28慢性肝衰者多食含氨物→腦病80%肝性腦病患者血氨增高多數(shù)患者降血氨處理可逆轉(zhuǎn)病情給動(dòng)物注射大量銨鹽→腦病狗門體分流術(shù)后喂肉→腦病◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制肝腦○依據(jù)第28頁(yè)/共87頁(yè)29正常:氨生成＝氨清除○血氨增高的原因

肝衰:◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制肝腦血氨第29頁(yè)/共87頁(yè)30氨產(chǎn)生過(guò)多氨清除減少○血氨增高的原因

◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制肝腦第30頁(yè)/共87頁(yè)正常尿素NH3腎排出NH3蛋白質(zhì)尿素第31頁(yè)/共87頁(yè)氨產(chǎn)生過(guò)多的原因--腸道產(chǎn)氨--肌肉產(chǎn)氨--腎臟產(chǎn)氨見(jiàn)于：門脈高壓氮質(zhì)血癥上消化道出血見(jiàn)于：腺苷酸分解見(jiàn)于：腎小管泌氫NH3NH4+H+OH-第32頁(yè)/共87頁(yè)氨清除減少的原因--肝鳥氨酸循環(huán)氨合成尿素鳥氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸酶NH3NH3尿素肝衰時(shí)：循環(huán)底物酶系統(tǒng)破壞ATP第33頁(yè)/共87頁(yè)肝衰腎排出血NH3NH3尿素×NH3NH3蛋白質(zhì)尿素第34頁(yè)/共87頁(yè)氨清除減少的原因--肝鳥氨酸循環(huán)氨合成尿素--側(cè)支循環(huán)形成

氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)第35頁(yè)/共87頁(yè)NH3尿素

血NH3側(cè)枝循環(huán)形成NH3NH3×血NH3↑肝衰↑NH3蛋白質(zhì)尿素第36頁(yè)/共87頁(yè)37○氨對(duì)腦組織的毒性作用

◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制干擾腦組織的能量代謝肝腦使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用第37頁(yè)/共87頁(yè)38○氨對(duì)腦組織的毒性作用

◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制干擾腦組織的能量代謝腦能量來(lái)源：

G的有氧代謝肝腦第38頁(yè)/共87頁(yè)谷氨酰胺ATP谷氨酸NADHNAD草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸乙酰輔酶A↓-酮戊二酸NADH、ATP被消耗NH3NH3乙酰輔酶ANH3↑丙酮酸NH3↑

葡萄糖第39頁(yè)/共87頁(yè)40○氨對(duì)腦組織的毒性作用

◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制干擾腦組織的能量代謝乙酰輔酶A↓-酮戊二酸NADH、ATP被消耗腦內(nèi)ATP腦功能抑制肝腦第40頁(yè)/共87頁(yè)41○氨對(duì)腦組織的毒性作用

◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變肝腦第41頁(yè)/共87頁(yè)乙酰膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺↑

NH3↑ATPNADHNADNH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑NH3↑谷氨酸↓↓γ-氨基丁酸γ-氨基丁酸↑葡萄糖第42頁(yè)/共87頁(yè)43○氨對(duì)腦組織的毒性作用

◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變腦功能抑制氨興奮性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì)肝腦第43頁(yè)/共87頁(yè)44○氨對(duì)腦組織的毒性作用

◎氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用氨抑制鈉泵與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉鉀分布異常神經(jīng)傳導(dǎo)障礙肝腦第44頁(yè)/共87頁(yè)氨中毒學(xué)說(shuō)的局限性?肝性腦病患者有20%血氨正常?有些患者恢復(fù)血氨至正常后，昏迷等癥狀未相應(yīng)好轉(zhuǎn)?暴發(fā)性肝炎者血氨與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性，降氨治療無(wú)效第45頁(yè)/共87頁(yè)46◎假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制falseneurotransmitterhypothesis肝腦○依據(jù)

暴發(fā)性肝衰昏迷左旋多巴神志恢復(fù)第46頁(yè)/共87頁(yè)腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)與喚醒腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)靠神經(jīng)突觸間的遞質(zhì)來(lái)傳遞信息正常神經(jīng)遞質(zhì)(NNT)：去甲腎上腺素、多巴胺等第47頁(yè)/共87頁(yè)48◎假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制falseneurotransmitterhypothesis肝腦嚴(yán)重肝病腦病FNT↑第48頁(yè)/共87頁(yè)

化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常遞質(zhì)相似，可取代正常遞質(zhì)，但無(wú)或只有很弱的生物學(xué)作用的物質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)第49頁(yè)/共87頁(yè)HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲腎上腺素多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺羥苯乙醇胺正常神經(jīng)遞質(zhì)(NNT)假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)第50頁(yè)/共87頁(yè)51◎假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制○假性神經(jīng)遞質(zhì)形成機(jī)制

肝腦第51頁(yè)/共87頁(yè)苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺單胺氧化酶分解正常單胺氧化酶第52頁(yè)/共87頁(yè)苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺單胺氧化酶分解×肝衰苯乙胺酪胺第53頁(yè)/共87頁(yè)

血NH3側(cè)枝循環(huán)形成NH3肝衰苯乙胺酪胺單胺氧化酶分解×苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺↑↑苯乙醇胺羥苯乙醇胺第54頁(yè)/共87頁(yè)55◎假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制○假性神經(jīng)遞質(zhì)形成機(jī)制

肝功能衰竭側(cè)支循環(huán)形成腸道胺類入腦FNT生成肝腦第55頁(yè)/共87頁(yè)56◎假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制○FNT引起腦病的機(jī)制

腦內(nèi)FNT取代NNT神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙腦病肝腦第56頁(yè)/共87頁(yè)57◎假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制falseneurotransmitterhypothesis肝腦○依據(jù)

暴發(fā)性肝衰昏迷左旋多巴神志恢復(fù)第57頁(yè)/共87頁(yè)58◎血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制○依據(jù)

正常：支鏈aa/芳香族aa＝3.0～3.5（BCAA)(AAA)肝腦：

/

=0.6～1.2肝腦矯正后CNS功能改善第58頁(yè)/共87頁(yè)血漿氨基酸失衡機(jī)制肝功能衰竭胰高血糖素↑

↑胰島素↑血AAA↑組織蛋白分解↑組織利用BCAA↑血BCAA↓AAA轉(zhuǎn)化↓第59頁(yè)/共87頁(yè)60◎血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制○氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制

肝腦第60頁(yè)/共87頁(yè)苯乙胺苯乙醇胺↑脫羧羥化酪胺羥苯乙醇胺↑脫羧羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴×苯丙aa↑酪aa↑色aa↑載體多巴胺NE××多巴胺↓NE↓5-羥色胺↑脫羧第61頁(yè)/共87頁(yè)62◎血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制○氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制

FNT學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展肝腦FNT生成↑NNT合成↓兩者綜合作用第62頁(yè)/共87頁(yè)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)局限性肝病患者死后腦組織中NE含量和非肝病患者并無(wú)明顯差異人為使動(dòng)物腦室內(nèi)FNT↑及NE↓，動(dòng)物活動(dòng)狀態(tài)并無(wú)明顯變化有人提出：BCAA/AAA比值↓不是肝腦的原因僅是肝損害的結(jié)果肝病患者無(wú)論有無(wú)腦病，其腦脊液中5-HT的終產(chǎn)物含量無(wú)明顯差異第63頁(yè)/共87頁(yè)64◎

-氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō)○腦內(nèi)GABA增多的原因GABA分解減少側(cè)支循環(huán)形成血腦屏障通透性增高嚴(yán)重肝病(-aminobutyricacid,GABA)

發(fā)病機(jī)制肝腦抑制遞質(zhì)第64頁(yè)/共87頁(yè)65突觸后抑制突觸前抑制Hepaticencephalopathy○GABA對(duì)腦功能的影響◎

-氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制第65頁(yè)/共87頁(yè)66◎-氨基丁酸學(xué)說(shuō)(GABA學(xué)說(shuō))

發(fā)病機(jī)制○GABA對(duì)腦功能的影響肝腦GABAGABA受體結(jié)合胞外的CL-進(jìn)入胞內(nèi)增多產(chǎn)生超級(jí)化突觸后抑制第66頁(yè)/共87頁(yè)67◎-氨基丁酸學(xué)說(shuō)(GABA學(xué)說(shuō))

發(fā)病機(jī)制○GABA對(duì)腦功能的影響肝腦GABA突觸前的軸突末梢軸突內(nèi)的CL-反流向軸突外產(chǎn)生去級(jí)化突觸前抑制第67頁(yè)/共87頁(yè)68○

GABA對(duì)腦的抑制作用突觸后抑制突觸前抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制腦內(nèi)GABA增多Hepaticencephalopathy

發(fā)病機(jī)制第68頁(yè)/共87頁(yè)69◎其他神經(jīng)毒質(zhì)

發(fā)病機(jī)制○硫醇○短鏈脂肪酸抑制尿素合成抑制線粒體的呼吸過(guò)程抑制腦內(nèi)Na+、K+-ATP酶肝腦抑制腦內(nèi)Na+、K+-ATP酶○酚、吲哚、甲基吲哚等第69頁(yè)/共87頁(yè)70◎目前研究

發(fā)病機(jī)制肝腦氨中毒學(xué)說(shuō)與各學(xué)說(shuō)的聯(lián)系學(xué)說(shuō)間的聯(lián)系肝性腦病并非單一因素所致第70頁(yè)/共87頁(yè)71

影響因素◎氮的負(fù)荷增加◎血腦屏障通透性增強(qiáng)◎腦敏感性增高第71頁(yè)/共87頁(yè)72◎氮的負(fù)荷增加

影響因素上消化道出血攝入蛋白過(guò)多氮質(zhì)血癥便秘堿中毒NH4+NH3OH-H+肝腦第72頁(yè)/共87頁(yè)73◎血腦屏障通透性增強(qiáng)

影響因素

TNF-α

IL-6高碳酸血癥飲酒精神過(guò)度緊張肝腦第73頁(yè)/共87頁(yè)74◎腦敏感性增高

影響因素鎮(zhèn)靜劑感染缺氧電解質(zhì)紊亂肝腦第74頁(yè)/共87頁(yè)75◎防止誘因

防治的病生基礎(chǔ)肝腦減少氮負(fù)荷防止上消化道出血防止便秘防止水電解質(zhì)紊亂慎用麻醉、鎮(zhèn)靜第75頁(yè)/共87頁(yè)76

防治的病生基礎(chǔ)◎降低血氨口服乳果糖應(yīng)用谷氨酸或精氨酸糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂口服新霉素肝腦第76頁(yè)/共87頁(yè)77

防治的病生基礎(chǔ)◎肝移植◎其他治療措施肝腦糾正氨基酸的不平衡應(yīng)用左旋多巴其他的一些保護(hù)腦細(xì)胞等治療第77頁(yè)/共87頁(yè)肝功能不全概述肝功能不全病因和機(jī)制肝性腦病肝腎綜合征第78頁(yè)/共87頁(yè)

概念

病因和類型

發(fā)病機(jī)制肝腎綜合征第79頁(yè)/共87頁(yè)80

概念◎肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome)肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭(肝性功能性腎衰竭)及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。第80頁(yè)/共87頁(yè)81

病因和類型◎肝性功能性腎衰竭◎肝性器質(zhì)性腎衰竭肝硬化、重癥病毒性肝炎