癌痛護(hù)理培訓(xùn)

癌痛護(hù)理培訓(xùn)第1頁/共41頁阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量滴定第2頁/共41頁內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)癌痛阿片類鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)劑量滴定的意義劑量滴定的流程滴定中需要注意的細(xì)節(jié)小結(jié)第3頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛2011年四川省癌痛治療現(xiàn)況調(diào)查：約50%的癌痛患者未能得到滿意的疼痛治療；約90%的患者和家屬對(duì)使用止痛藥物存在顧慮和錯(cuò)誤的使用方法；20%多的醫(yī)務(wù)人員對(duì)嗎啡類藥物的使用和毒副作用存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)……第4頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛稱為癌痛。通常為慢性疼痛，往往還包含心理層面的痛苦感受。根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛（78％）與癌癥治療相關(guān)的疼痛（14％）其他因素引起的疼痛（8％）第5頁/共41頁癌痛的特點(diǎn)總體性疼痛（包括軀體疼痛和心理痛苦）通常表現(xiàn)為持續(xù)性慢性疼痛伴有心理障礙特殊癌痛：神經(jīng)病理性疼痛/爆發(fā)痛/內(nèi)臟痛

……第6頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛—姑息治療的重要內(nèi)容根治性治療姑息性治療腫瘤診斷患者死亡12第7頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛獲得姑息治療是腫瘤患者的基本人權(quán)。控制癌痛是姑息治療的基本要求的重要內(nèi)容。就目前醫(yī)療水平而言，止痛治療往往是晚期癌癥患者唯一有效的治療。做好癌痛診治工作是每個(gè)腫瘤科大夫的職責(zé)。第8頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛—治療策略和目的以合理使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療。鎮(zhèn)痛目的：把疼痛控制在3分以內(nèi)；每天爆發(fā)痛小于3次；

3天內(nèi)做到有效鎮(zhèn)痛。第9頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛阿片類鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)劑量滴定的意義劑量滴定的流程滴定中需要注意的細(xì)節(jié)小結(jié)第10頁/共41頁阿片類鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)作用機(jī)制阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。第11頁/共41頁對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度WHO三階梯止痛原則第12頁/共41頁未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項(xiàng),僅保留短效阿片類藥物的滴定選項(xiàng)；將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅诺剿屑?jí)別疼痛（ForALLlevelsofpain）；NCCN成人癌痛指南更新輕度：考慮滴定中度：滴定重度：快速滴定再評(píng)估、目的第13頁/共41頁嗎啡嗎啡（Morphine）

1806年由德國(guó)人澤爾迪納從鴉片中分離出，白色粉末。以希臘神話中的睡眠之神Morpheus命名。第14頁/共41頁嗎啡第15頁/共41頁嗎啡鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)給中國(guó)帶來的不僅是割地賠款，還有長(zhǎng)久以來的對(duì)毒麻（精神）藥物的恐懼。醫(yī)用嗎啡也被嚴(yán)格控制。第16頁/共41頁嗎啡嗎啡結(jié)構(gòu)類似于內(nèi)源性物質(zhì)---內(nèi)啡肽，止痛作用強(qiáng)大，副反應(yīng)很低。無“天花板效應(yīng)”，適合個(gè)體化止痛治療。藥理研究透徹，對(duì)其不良反應(yīng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)。劑型豐富，費(fèi)用低廉。第17頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛阿片類鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)劑量滴定的意義劑量滴定的流程滴定中需要注意的細(xì)節(jié)小結(jié)第18頁/共41頁為什么稱為“滴定”？通過精細(xì)的摸索，找到最適合的劑量。（少一分則欠，多一分則過）第19頁/共41頁為什么需要“滴定”？嗎啡沒有天花板效應(yīng)，劑量個(gè)體化特征顯著嗎啡存在過量中毒等風(fēng)險(xiǎn)需要在鎮(zhèn)痛效果和副反應(yīng)耐受上找到平衡點(diǎn)。達(dá)到鎮(zhèn)痛效果副反應(yīng)可以耐受第20頁/共41頁劑量滴定的意義

以嗎啡為代表的阿片類藥物劑量個(gè)體化趨勢(shì)非常顯著，客觀上需要一個(gè)細(xì)致摸索的過程來找到有效的止痛劑量，同時(shí)副反應(yīng)又可以耐受。第21頁/共41頁阿片類藥物劑量滴定的具體方法可以多樣，但總的目的和原則卻是一致的：在較短的時(shí)間里找到最適合的阿片類止痛藥物劑量（有效鎮(zhèn)痛+副反應(yīng)最輕）劑量滴定的意義

第22頁/共41頁滴定可以解決那些問題？快速開始鎮(zhèn)痛治療動(dòng)態(tài)觀察鎮(zhèn)痛效果快速找到最適合的嗎啡劑量快速達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)計(jì)算出每24小時(shí)需要的嗎啡總量確定之后每日控緩釋止痛藥物的劑量第23頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛阿片類鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)劑量滴定的意義劑量滴定的流程滴定中需要注意的細(xì)節(jié)小結(jié)第24頁/共41頁

劑量滴定的流程（一）及時(shí)準(zhǔn)確的癌痛評(píng)估（二）使用即釋嗎啡制劑盡快摸索出有效的鎮(zhèn)痛劑量同時(shí)處理副反應(yīng)（三）在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)按照有效嗎啡劑量進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療（四）換算出每天的控緩釋阿片藥物劑量，從第二天給予建立止痛背景，積極處理爆發(fā)痛。（五）動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，必要時(shí)再重復(fù)上述過程第25頁/共41頁癌痛評(píng)估內(nèi)容：癌痛的程度、性質(zhì)、是否治療耐受等原則：相信患者主訴方法：NRS法,VAS法,面部表情法……第26頁/共41頁滴定過程---初治第27頁/共41頁滴定過程---復(fù)治第28頁/共41頁DAY1通過前述滴定過程找到即釋嗎啡有效劑量。*在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，依照滴定所得嗎啡有效劑量按需給與止痛治療。*或按時(shí)（每4小時(shí)）給與即釋嗎啡止痛。第29頁/共41頁DAY2計(jì)算出第一個(gè)24小時(shí)所有止痛藥物換算成嗎啡劑量之和。換算出每天需要的控緩釋制劑總劑量，從第二天起分次按時(shí)給予，建立止痛背景。積極處理爆發(fā)痛和副反應(yīng)。第30頁/共41頁DAY3+…….動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛積極處理爆發(fā)痛必要時(shí)重復(fù)滴定積極處理副反應(yīng)第31頁/共41頁推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。第32頁/共41頁緩釋制劑滴定的前提針對(duì)穩(wěn)定的輕中度癌痛；必須準(zhǔn)備解救治療所需的即釋制劑；實(shí)施者應(yīng)對(duì)滴定的意義及經(jīng)典滴定的流程熟練掌握。具備以上前提，使用緩釋制劑滴定可以更快的建立鎮(zhèn)痛背景，減少滴定中使用即釋嗎啡的數(shù)量，減少醫(yī)護(hù)人員工作量。第33頁/共41頁使用控緩釋制劑進(jìn)行滴定鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）因?yàn)閵W施康定獨(dú)特的制劑技術(shù)，使91.7%的患者可以在1小時(shí)內(nèi)起效，所以可以在阿片未耐受的中重度癌痛患者進(jìn)行劑量滴定，簡(jiǎn)單、實(shí)用、迅速。第34頁/共41頁緩釋羥考酮滴定方案第1天：固定量=羥考酮緩釋片10mgq12h

解救量=嗎啡即釋片2.5-5mg初始第2天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量

解救量=當(dāng)日總固定量的10%第35頁/共41頁認(rèn)識(shí)癌痛阿片類鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)劑量滴定的意義劑量滴定的流程滴定中需要注意的細(xì)節(jié)小結(jié)第36頁/共41頁滴定中需要注意的細(xì)節(jié)滴定一般選用即釋嗎啡制劑，如果要選擇控緩釋制劑則該藥必須含有即釋成分（如奧施康定等）。給藥后注意按時(shí)評(píng)估癌痛程度變化。如果未達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果一定要增加即釋嗎啡的劑量。注意不同藥物，不同劑型之間的劑量換算。積極處理副反應(yīng)。第37頁/共41頁常用劑量轉(zhuǎn)換第38頁/共41頁積極處理副反應(yīng)

癥狀處治惡心、嘔吐5-HT3抑制劑等便秘輕瀉劑小便潴留山莨菪堿熱敷幻覺安定等*若副反應(yīng)不可耐受則考慮更換止痛藥物。第39頁/共41頁小結(jié)癌痛不是癌癥患者必經(jīng)之