真菌疾病知識

真菌疾病知識第1頁/共81頁DongLi目錄真菌引起的疾病及真菌的入侵途徑真菌感染的分類臨床常見真菌病

-淺部真菌病皮膚、粘膜真菌病

-深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病

-深部真菌病的診斷

-真菌病的治療原則第2頁/共81頁DongLi真菌引起的疾病變態(tài)反應(yīng)是由于對真菌抗原（如吸入的真菌孢子）高敏感性所致。真菌中毒癥由于攝入真菌毒素污染的食物或毒蘑菇。真菌病（真菌感染）真菌入侵活組織導(dǎo)致的感染性疾病第3頁/共81頁DongLi真菌入侵途徑真菌在自然界廣泛存在吸入空氣中的真菌孢子可引起肺部感染，并可經(jīng)淋巴或血液途徑播散至其它臟器可經(jīng)皮膚或粘膜破損處進(jìn)入人體條件致病性真菌存在于人體各部位，在免疫低下或屏障破壞時可侵入人體引發(fā)真菌病第4頁/共81頁DongLi目錄真菌引起的疾病及真菌的入侵途徑真菌感染的分類臨床常見真菌病

-淺部真菌病皮膚、粘膜真菌病

-深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病

-深部真菌病的診斷

-真菌病的治療原則第5頁/共81頁DongLi真菌感染的分類根據(jù)感染源分類根據(jù)病原體分類根據(jù)真菌侵犯人體的部位分類第6頁/共81頁DongLi真菌感染的分類（1）按照感染源來分類外源性感染—從外界環(huán)境獲得的感染吸入皮膚粘膜破損內(nèi)源性感染—來自于機(jī)體內(nèi)部微生物引起的感染正常人體許多部位存在真菌：皮膚、上呼吸道、下消化道、口腔、生殖道在菌群失調(diào)，機(jī)體抵抗力下降可引起感染

第7頁/共81頁DongLi真菌感染的分類（2）根據(jù)病原體來分類條件性致病真菌感染

-一般在機(jī)體防御系統(tǒng)減弱時造成繼發(fā)感染內(nèi)源性感染（機(jī)會性感染）原發(fā)性致病真菌感染

-引起正常機(jī)體（免疫系統(tǒng)正常）感染第8頁/共81頁DongLi常見機(jī)會性真菌病病原真菌感染性疾病念珠菌粘膜念珠菌病侵襲性念珠菌病曲霉菌侵襲性曲霉病淺表曲霉病新型隱球菌隱球菌腦膜炎肺隱球菌病播散性隱球菌病第9頁/共81頁DongLi真菌感染的分類（3）根據(jù)真菌侵犯人體的部位分為：淺表/皮膚粘膜真菌?。\部真菌感染）

-真菌僅侵犯皮膚或粘膜

侵襲性/系統(tǒng)性真菌?。ㄉ畈空婢腥荆?/p>

-累及深部組織和器官的感染第10頁/共81頁DongLi目錄真菌引起的疾病及真菌的入侵途徑真菌感染的分類臨床常見真菌病

-淺部真菌病皮膚、粘膜真菌病

-深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病

-深部真菌病的診斷

-真菌病的治療原則第11頁/共81頁DongLi常見疾?。侯^癬、體癬、甲癬等主要病原菌包括

-皮膚癬菌皮膚癬病是最為常見的真菌病有傳染性，接觸感染易感因素不良的衛(wèi)生習(xí)慣其他因素

-肥胖-多汗-糖尿病-腫瘤

-長期大量服用激素和免疫抑制劑的患者皮膚真菌病第12頁/共81頁DongLi淺部真菌病—

頭癬第13頁/共81頁DongLi淺部真菌病—

體癬第14頁/共81頁DongLi淺部真菌病—

甲癬第15頁/共81頁DongLi粘膜真菌病常見疾?。嚎谘什空婢。Z口瘡）、真菌性陰道炎主要病原菌：念珠菌，以白色念珠菌多見易感因素：廣譜抗生素的使用免疫抑制狀態(tài)：如免疫抑制劑使用，HIV感染慢性疾病：如糖尿病粘膜損傷激素水平的改變第16頁/共81頁DongLi口腔真菌病第17頁/共81頁DongLi口腔念珠菌?。Z口瘡）第18頁/共81頁DongLi目錄真菌引起的疾病及真菌的入侵途徑真菌感染的分類臨床常見真菌病

-淺部真菌病皮膚、粘膜真菌病

-深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病

-深部真菌病的診斷

-真菌病的治療原則第19頁/共81頁DongLi-主要病原菌包括

-條件致病性酵母，如念珠菌（最常見）、隱球菌

-條件致病霉菌，如曲霉、毛霉、根霉等。

-雙相真菌，如組織胞漿菌、馬納菲青霉、球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌等主要病原菌第20頁/共81頁DongLi真菌感染的特點深部真菌感染的傳染源可以是外源性的，也可以是內(nèi)源性的

-引起外源性感染的真菌廣泛存在于土壤、植物、空氣、水、動物毛皮及糞便中，通過呼吸道、消化道、粘膜及傷口入侵而發(fā)生感染

-引起內(nèi)源性感染的真菌都寄生于人體的消化道、皮膚、陰道等處，對健康人不致病。當(dāng)機(jī)體免疫力下降，內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變時，真菌大量繁殖而致病。最常見的是念珠菌病。臨床真菌學(xué)第21頁/共81頁DongLi深部真菌感染的易患因素基礎(chǔ)疾?。喊滩　盒阅[瘤、糖尿病、中性粒細(xì)胞缺乏或減少癥、大面積燒傷與醫(yī)療行為有關(guān)：移植：骨髓移植、實體器官移植藥物：廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用腫瘤的治療手段：放射治療，化療侵入性操作：留置靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、外科手術(shù)第22頁/共81頁DongLi臨床常見的深部真菌病念珠菌病曲霉菌病隱球菌病第23頁/共81頁DongLi念珠菌簡介為芽生繁殖，可形成假菌絲廣泛存在于自然界，也可存在于健康人的皮膚、陰道、口腔和消化道等部位。是雙相型單細(xì)胞酵母菌。在人體中：無癥狀時，為酵母細(xì)胞型侵犯細(xì)胞出現(xiàn)癥狀時，為菌絲型多為內(nèi)源性機(jī)會性感染臨床真菌學(xué)第24頁/共81頁DongLi念珠菌的分類念珠菌是條件性致病菌，廣泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、陰道和皮膚上，主要包括：白色念珠菌熱帶念珠菌

克柔念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌假熱帶念珠菌第25頁/共81頁DongLi口咽念珠菌病白色念珠菌導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌病白色念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌肝脾念珠菌病通過門脈循環(huán)系統(tǒng)性念珠菌病通過胃腸道播散白色念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌念珠菌的體內(nèi)分布第26頁/共81頁DongLi念珠菌病的發(fā)病機(jī)制與病原體有關(guān)的因素

-黏附-念珠菌毒素-菌體的形態(tài)-念珠菌能產(chǎn)生一些水解酶和酸性蛋白酶與機(jī)體防御力有關(guān)的因素

-吞噬細(xì)胞

-細(xì)胞免疫缺陷

-其他因素醫(yī)源性因素臨床真菌學(xué)第27頁/共81頁DongLi深部念珠菌病的危險因素皮膚粘膜屏障受損嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷侵入性操作將念珠菌帶入深部組織廣譜抗菌藥物菌群失調(diào)疾病或治療導(dǎo)致人體免疫受損細(xì)胞毒藥，免疫抑制劑、粒細(xì)胞缺乏、愛滋病等第28頁/共81頁DongLi深部念珠菌病種類念珠菌血癥播散性念珠菌病呼吸道念珠菌病中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病消化道念珠菌病泌尿道念珠菌病念珠菌性腹膜炎念珠菌性心內(nèi)膜炎等第29頁/共81頁DongLi念珠菌血癥念珠菌引起的血流感染，念珠菌出現(xiàn)在血液中占醫(yī)院血流感染病原學(xué)的第4位，但死亡率最高白色念珠菌最常見最常見于留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者

胃腸道常是血行播散的源頭癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓第30頁/共81頁DongLi念珠菌仍然是院內(nèi)血流感染的主要病原菌院內(nèi)感染的比例（%）凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌屬大腸桿菌克雷白桿菌屬3005101520253531.915.711.17.65.75.4流行病學(xué)—

念珠菌是院內(nèi)感染的主要病原菌Edmondetal.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244美國49家醫(yī)院進(jìn)行的SCOPE（重大流行病學(xué)病原體監(jiān)測與控制）研究項目結(jié)果顯示：念珠菌仍然是院內(nèi)血流感染的主要病原菌。第31頁/共81頁DongLi流行病學(xué)—

念珠菌的死亡率高Edmondetal.Clin.Infect.Dis.1999;29:239-244美國49家醫(yī)院進(jìn)行的SCOPE（重大流行病學(xué)病原體監(jiān)測與控制）研究項目結(jié)果顯示：念珠菌的粗略死亡率最高。念珠菌血流感染的死亡率極高院內(nèi)感染的比例（%）凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌屬大腸桿菌克雷白桿菌屬051015202530354045212532402427第32頁/共81頁DongLi美國（1998-2000）血液分離的念珠菌的類別Hajjehetal.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其它1.12%葡萄牙念珠菌1.02%克柔念珠菌2.04%熱帶念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌24.46%白色念珠菌45.87%.念珠菌的分類第33頁/共81頁DongLi播散性念珠菌病念珠菌隨血流播散到體內(nèi)多個器官常見的受累部位有腎臟、腦、心臟、眼、肝、脾因念珠菌侵犯器官的不同而產(chǎn)生不同的臨床癥狀第34頁/共81頁DongLi呼吸道念珠菌病氣管、支氣管或肺的念珠菌病肺部感染通常繼發(fā)于血行播散，也可以由吸入呼吸道或口腔分泌物中的念珠菌引起。發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制病人，也可發(fā)生于長期氣管插管和機(jī)械通氣患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰中帶血絲、咳血等支氣管炎、肺炎癥狀。-肺部有濕羅音，可發(fā)生胸膜炎、胸腔積液。-X線胸片見有大小不等、較均勻陰影，邊緣不清。臨床真菌學(xué)第35頁/共81頁DongLi中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)念珠菌?。耗X膜炎、腦膿腫通常為血行播散臨床癥狀有頭痛、頸強(qiáng)直和煩躁不安等精神癥狀若不加以治療，病死率很高第36頁/共81頁DongLi臨床表現(xiàn)—消化道念珠菌病

多為鵝口瘡下行感染而來，主要表現(xiàn)為念珠菌性食道炎、腸炎等。可有吞咽困難、胸骨下灼痛；腹瀉。食道鋇劑檢查，粘膜破壞、粗糙，食道上下段運動不協(xié)調(diào)。第37頁/共81頁DongLi臨床表現(xiàn)—泌尿系念珠菌病念珠菌是尿路感染的常見病原體泌尿系感染一般通過兩條途徑

-上行感染，如持續(xù)保留導(dǎo)尿管、不潔器械檢查等

-血行播散，腎臟是播散性念珠菌病中最易受損器官念珠菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎

-膀胱炎可出現(xiàn)：尿頻、尿急、排尿困難、甚至血尿

-念珠菌性腎盂腎炎有發(fā)熱，腰痛等尿真菌檢查可見念珠菌菌絲及芽孢第38頁/共81頁DongLi低實驗室診斷率：

-約有50％的侵襲性念珠菌病患者，其血培養(yǎng)呈陰性，通常是在尸檢后才被診斷出來。低臨床診斷率：

-約有高達(dá)85％的侵襲性念珠菌病患者，無法獲得及時和正確的診斷，并給予適當(dāng)?shù)目拐婢幬镏委煰?。進(jìn)展快:-深部真菌感染的患者病情惡化快：念珠菌血癥患者在作出診斷后48小時內(nèi)的死亡率為23%。深部念珠菌感染診斷困難第39頁/共81頁DongLi深部念珠菌感染特點總結(jié)高院內(nèi)感染率高死亡率低實驗室診斷率低臨床診斷率患者病情惡化快第40頁/共81頁DongLi小結(jié)有哪些常見的念珠菌??？淺部深部念珠菌血癥呼吸道泌尿道消化道中樞播散性深部念珠菌病的危險因素是什么？深部念珠菌感染有什么特點？第41頁/共81頁DongLi臨床常見的深部真菌病念珠菌病曲霉菌病隱球菌病第42頁/共81頁DongLi曲霉病定義是由曲霉屬真菌引起的一組疾病，包括吸入曲霉孢子或曲霉或曲霉腐生生長的菌絲片段而引起的機(jī)體組織和器官的變態(tài)反應(yīng)曲霉球肺和其他器官侵襲性曲霉感染臨床真菌學(xué)第43頁/共81頁DongLi曲霉菌-分類煙曲霉（最常見）黃曲霉黑曲霉構(gòu)巢曲霉土曲霉第44頁/共81頁DongLi感染途徑曲霉菌是自然環(huán)境中最常見的霉菌之一空氣、土壤、灰塵醫(yī)院受污染的空調(diào)、通風(fēng)系統(tǒng)、施工工地通常是吸入空氣中的曲霉孢子感染主要發(fā)病部位是呼吸道第45頁/共81頁DongLi侵襲性曲霉病的危險因素細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用、放療免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素）長期中性粒細(xì)胞缺乏骨髓移植實體器官移植惡性腫瘤廣譜抗生素艾滋病骨髓移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實體器官移植是侵襲性曲霉病患者最常見的基礎(chǔ)病第46頁/共81頁DongLi曲霉病累及部位肺曲霉?。ㄗ畛Ｒ姡┓瓮馇共∧X、胃腸、腎、肝脾、心臟等第47頁/共81頁DongLi侵襲性肺曲霉病第48頁/共81頁DongLi侵襲性肺曲霉病第49頁/共81頁DongLi28歲急性淋巴細(xì)胞白血病患者接受誘導(dǎo)化療中性粒細(xì)胞恢復(fù)后第2天起出現(xiàn)播散性曲霉感染播散性曲霉病第50頁/共81頁DongLi侵襲性曲霉菌病的流行病學(xué)

在法國(1994-1999)進(jìn)行的前瞻性調(diào)查基礎(chǔ)疾病發(fā)病率(1995-1999)%(n/N)移植同種異基因干細(xì)胞12.8 (150/1175)自體干細(xì)胞1.1(24/2115)心-肺11.1(2/18)小腸/肝臟-小腸0.7(3/28)急性髓細(xì)胞性白血病(AML)8急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)6.3HIV感染0.13(1995年)-0.02(1998年)*1994-1998年。摘自CornetMetal.第51頁/共81頁DongLi曲霉病患者的基礎(chǔ)疾病診斷No.(%)骨髓移植

自體移植43(7)

異基因151(25)血液疾病白血病/淋巴瘤/其它169(29)實體器官移植52(9)愛滋病48(8)其它免疫受損

實體器官腫瘤25(4)慢性肉芽腫性疾病9(2)其它肺部疾病56(9)多種疾病33(5)無9(2)總計595(100)595例侵襲性曲霉病患者的基礎(chǔ)疾病AdaptedfromPattersonTF,etal.Medicine.2000

第52頁/共81頁DongLi基礎(chǔ)疾病粗計死亡率(1994-1999)%(n/N)移植：同種異體干細(xì)胞71(136/191)自體干細(xì)胞42(10/24)肝臟79(22/28)心臟67(6/9)腎臟56(5/9)急性髓細(xì)胞性白血病(AML)64(81/127)急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)56(34/61)HIV感染57(31/54)摘自CornetMetal.侵襲性曲霉菌病的流行病學(xué)

在法國(1994-1999)進(jìn)行的前瞻性調(diào)查第53頁/共81頁DongLi侵襲性曲霉菌病的粗計死亡率

文獻(xiàn)回顧對50項研究中1941例患者的回顧摘自LinS-Jetal.病例死亡率(%)58%

(1118/1941)86.7%

(247/285)49.3%

(142/288)60.2%

(97/161)88.1%

(74/84)基礎(chǔ)疾病感染部位總計骨髓移植

白血病/淋巴瘤肺/彌散性CNS或播散性9070503020010406080第54頁/共81頁DongLiBMT基本流程-6-5-4-3-2-1012345周天化療和放療休息恢復(fù)康復(fù)期入院干細(xì)胞輸注出院預(yù)處理(骨髓清除/準(zhǔn)備)第55頁/共81頁DongLi化療、放療和應(yīng)用免疫抑制劑是BMT受體深部真菌感染最重要的高危因素移植物植入前(移植術(shù)后0-30天)的高危因素中性粒細(xì)胞減少粘膜炎抗生素的應(yīng)用移植物植入后(移植術(shù)后30-100天)的高危因素激素的應(yīng)用急性移植物抗宿主病(GVHD)巨細(xì)胞病毒感染GolanY.AmJHealth-SystPharm.2005;62(Suppl.1):S17-S21.第56頁/共81頁DongLi念珠菌和曲霉是造血干細(xì)胞移植(HCT)受體深部真菌感染最常見的病原體HCT后IFI的發(fā)病有兩個高峰：第一個高峰出現(xiàn)在HCT后第一個月(移植前期),病原體以念珠菌為主第二個高峰出現(xiàn)在HCT后第二和第三個月(移植后期),病原體以曲霉為主

WingardJRetal.BiologyofBloodandMarrowTransplantation10:73-90(2004)第57頁/共81頁DongLi第58頁/共81頁DongLiday40100MucosaGranulocytesCommensalfloraHumoralimmunityT-cellfunction/SkinINFECTIOUSAGENTS

INRELATIONTOTHECOURSEOFDEFENSESYSTEMSBACTERIALVIRALFUNGALINFECTIONS第59頁/共81頁DongLiFUNGIINRELATIONTODEFECTSINTHEDEFENSESYSTEMStimeCandidaAspergilluszygomycosisfusariosiszygomycosisfusariosis第60頁/共81頁DongLiTRANSNET2002-2006:FUNGALINFECTIONSINBONEMARROWTRANSPLANTRECIPIENTS

Kontoyiannisetal.ClinInfectDis2010;50:1091-1100Survey16,200transplantrecipientsOccurrenceday3060120

Candida

Aspergillus

Fusarium/ZygomycosisCandidaAspergillusotherZygo第61頁/共81頁DongLi移植部位肝臟肺/心肺腎臟心臟小腸發(fā)病率侵襲性真菌感染7.5-4214-354-204.2-2033-55

念珠菌感染18-1004-1518-630.03-2666-100

曲菌感染1.5-2320-602-2670-7411-33病死率念珠菌感染10.5-592723-71未報告0-5曲菌感染50-10021-10020-10032-640-100PatelRetal.ClinMicrobiolRev.1997;10:86-124.HadleySetal.InfectDisClinNorthAm.1995;9:1045-1074.HibberdPLetal.ClinInfectDis.1994;19:S33-S40.PayaCV.ClinInfectDis.1993;16:677-688.TollemarJG.TransplantInfections.Philadelphia:Lippinscott-RavenPublishers,1998:339-350.

實體器官移植(SOT受體)侵襲性真菌感染發(fā)病率和病死率很高SOT受體侵襲性真菌感染的累積發(fā)病率和病死率(%)為期5-10年，涉及多個醫(yī)療中心和不同免疫抑制治療方案的調(diào)查結(jié)果第62頁/共81頁DongLi肺曲霉病－分類變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病曲霉球侵襲性肺曲霉病第63頁/共81頁DongLi臨床表現(xiàn)

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侵襲性肺曲霉病死亡率高25-33%的急性侵襲性肺曲霉病患者無初期癥狀，當(dāng)疾病開始進(jìn)展時才出現(xiàn)癥狀。

-早期癥狀包括有干咳和發(fā)熱；

-進(jìn)展期癥狀則包括發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、胸痛，少數(shù)情況下還會出現(xiàn)咯血。胸部X線片表現(xiàn)變化很大，特征性的表現(xiàn)包括：

-空洞形成、從胸膜延伸的楔形缺損肺CT的特征性表現(xiàn)：暈輪征（Halosign）臨床真菌學(xué)第64頁/共81頁DongLi肺移植患者，急性侵襲性肺曲霉病，致死性大咯血侵襲性肺曲霉病病理第65頁/共81頁DongLiCT暈輪征（Halosign)暈輪征的形成：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影,數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征,約10-15d后肺實變區(qū)液化、壞死,出現(xiàn)空腔陰影或新月征。臨床意義

-是肺曲霉病的主要臨床特征，暈輪征的診斷有助于識別早期曲霉菌感染。

第66頁/共81頁DongLi暈輪征（Halosign)肺曲霉病第67頁/共81頁DongLi

暈輪征凝固性壞死急性出血第68頁/共81頁DongLi淋巴瘤患者，曾接受化療和激素治療侵襲性曲霉病胸片第69頁/共81頁DongLi臨床表現(xiàn)

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中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病能夠感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩個部位：腦組織和腦脊膜腦曲霉病通常是由其他器官的感染通過血液途徑而感染腦