研究進展與CRRT的抗生素使用原則

研究進展與CRRT的抗生素使用原則第1頁/共42頁內(nèi)容急性腎損傷（AKI)的概念重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者與AKI重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者接受CRRT時的抗生素劑量第2頁/共42頁急性腎損傷（AKI)的概念A(yù)KI定義AKI診斷和分期AKI的流行病學(xué)AKI高危因素AKI的處理原則Chronopoulos,A.etal.Nat.Rev.Nephrol.2010;6:141–149第3頁/共42頁定義急性腎損傷（Acute

Kidney

Injury，AKI）是指腎臟功能的突然降低，包括但不限于急性腎功能衰竭（ARF,

acute

renal

failure）是一種包含各種病因的廣泛的臨床綜合征，含特異性腎臟疾?。ㄈ缂毙蚤g質(zhì)性腎炎），非特異性情況（如缺血），腎外疾?。ㄈ缒I后性梗阻性腎病）等。2012年KDIGO

AKI指南第4頁/共42頁AKI的概念模型DeathComplicationsNormalIncreased

riskKidney

failureDamageGFRAKINScheme,2006DamageGFR誘因中間階段AKI結(jié)局由肌酐和尿液排出量作為替代指標進行分期標志物，如：NGAL，KIM-1和IL-18作為替代AKI是一個疾病系統(tǒng)的演變過程第5頁/共42頁AKI的診斷與分期標準2004年ARF的RIFLE標準2006年AKI的AKIN標準2012年AKI的KDIGO標準第6頁/共42頁ARF定義的2004年RIFLE標準最早RRT時機高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure丟失階段Loss終末期腎衰ESKD持續(xù)性ARF：完全性腎功能喪失>4周終末期腎臟?。耗I功能衰竭持續(xù)>3月Scr

1.5倍尿量<0.5ml/kg/h

6hScr

2倍尿量<0.5ml/kg/h

12hScr

3倍或≥4mg/dl（急性上升≥0.5mg/dl）尿量<0.3ml/kg/h

24h或無尿12h肌酐指標尿量指標敏感性高特異性高*RIFLE:Risk,Injury,Failure,Loss,End-StageRenalDiseaseCriticalCare2004,8:R204-212第7頁/共42頁AKI的AKIN定義—2006年修訂RIFLER(I)I(II)F(III)Scr

1.5倍或者

>0.3mg/dl尿量<0.3ml/kg/h×24hr；或無尿×12hrs尿量<0.5ml/kg/h×12hr尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr

2倍Scr

3倍；或

Scr4mg/dl(急性

0.5mg/dl)

RRTStartedCriterionmustbereachedwithin48hrs*AKIN:AcuteKidneyInjuryNetwork肌酐指標尿量指標1期2期3期高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure第8頁/共42頁AKI的診斷2012年KDIGO*發(fā)布了最新的、全球統(tǒng)一的AKI診斷及分期標準具有以下任一情況，可診斷為AKI：在48小時內(nèi)，SCr(血清肌酐）增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)已知或推測在之前的7天內(nèi)，SCr增加到基線值的≥1.5倍（即增加基線值的50%及以上）尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)達6小時*KDIGO:kidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes

9第9頁/共42頁AKI的分期分期肌酐尿量1基線值的1.5-1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時2是基線值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h,持續(xù)時間≥12小時3是基線值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始腎替代治療(RRT)或在年齡<18歲患者,eGFR下降至<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,持續(xù)≥24小時或無尿≥12小時2012年KDIGO發(fā)布的最新AKI的分期診斷標準第10頁/共42頁AKI：“多病因”臨床綜合征腎前性

55-60%腎后性

5%腎實質(zhì)性35-40%Iamseriouslyill!第11頁/共42頁AKI的危險因素當(dāng)患者暴露于AKI的損傷因素下或AKI易感性因素增加，使得患者發(fā)生AKI的風(fēng)險明顯增加具體的AKI損傷因素和易感因素如下：導(dǎo)致非特異性AKI的損傷因素和易感因素膿毒血癥導(dǎo)致AKI占總AKI的50%第12頁/共42頁AKI的病因——ICU與非ICU發(fā)生機制：血流動力學(xué)不穩(wěn)定/自我調(diào)節(jié)外源性毒物（感染、藥物）第13頁/共42頁AKI和AKI高風(fēng)險患者管理原則由于目前沒有特異性治療措施可以逆轉(zhuǎn)AKI，所以早期的識別和管理至關(guān)重要實際上，識別處于AKI風(fēng)險的或有前期臨床表現(xiàn)的AKI患者，比已經(jīng)確診為AKI患者有更好的臨床結(jié)局第14頁/共42頁AKI和AKI高風(fēng)險患者總的管理原則AKI分期處理原則高風(fēng)險123盡可能停用所有腎毒性藥物保證容量和灌注壓考慮功能性的血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測血清肌酐和尿量避免高糖血癥考慮其它方法替代應(yīng)用放射顯影劑的操作

非創(chuàng)傷性的診斷方法

考慮創(chuàng)傷性的診斷體系

調(diào)整藥物劑量

考慮腎臟替代治療

考慮轉(zhuǎn)入ICU

盡可能避免在鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管第15頁/共42頁AKI其他治療原則—能量與蛋白質(zhì)危重病人的胰島素治療目標為：Glu—6.11-8.27mmol/l(2C)；AKI任何分期的總能量攝入：20-30kcal/kg/d(2C)；不要為了避免或延遲開始RRT而限制蛋白攝入(2D)；建議：

非高分解、不需透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)：0.8-1.0(2D)

發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5(2D)

行CRRT及高分解狀態(tài)的病人最高達到1.7g/kg/d(2D)；優(yōu)先使用胃腸方式對AKI病人提供營養(yǎng)(2C)。第16頁/共42頁AKI其他治療原則—擴容與利尿存在AKI風(fēng)險或已經(jīng)發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時，建議使用等張晶體液而不是膠體（白蛋白或淀粉類液體）作為擴張血管內(nèi)容量的起始治療。（2B）推薦不要使用利尿劑預(yù)防AKI。（1B）除治療高容量負荷外，建議不要使用利尿劑來治療AKI。（2C）第17頁/共42頁AKI其它治療原則-藥物治療?推薦不使用低劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI?建議不使用非諾多泮來預(yù)防或治療AKI?建議不使用心房鈉尿肽預(yù)防或治療AKI?推薦不使用重組人胰島素樣生長因子（rhIGF-1）預(yù)防或治療AKI?建議對低血壓的重癥患者不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）來預(yù)防AKI?推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI第18頁/共42頁AKI診斷—病因?qū)W判斷對于AKI病例應(yīng)該迅速判斷病因，特別要注意是否存在可逆性的因素。--腎前性--腎實質(zhì)性--腎后性AKI診斷和治療用藥

19第19頁/共42頁AKI診斷—病因?qū)W判斷ICUAKI中，32%為腎前性氮質(zhì)血癥住院死亡率：

腎前性氮質(zhì)血癥：升高2倍

腎實質(zhì)性AKI：升高6倍長期死亡率（5年）：

AKI3天：升高66%AKI36天：升高2倍AKI≥7天：升高3倍AKI診斷和治療用藥

20Uchino,Setal.NDT，2010第20頁/共42頁ATN腎前性AKI尿常規(guī)少量尿蛋白，尿沉渣可見腎小管上皮細胞、管型正常尿比重1.0101.020尿滲透壓

[mOsm/kg.H2O]350500尿肌酐（mg/dl）/血肌酐（mg/dl2040血尿素氮/血肌酐101520尿鈉（mmol/L）4020尿鈉排泄分數(shù)（FeNa，%）21腎衰竭指數(shù)（mmol/L）12尿低分子量蛋白升高不升高尿酶升高不升高注：鈉排泄分數(shù)（%）=（尿鈉血肌酐）/（血鈉尿肌酐）；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）第21頁/共42頁研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；研究方法：澳大利亞47個ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過24小時的患者，共120123例；ICU中膿毒血癥發(fā)生率膿毒血癥中AKI的發(fā)生率第22頁/共42頁AKI發(fā)生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時間及住院時間延長，無論是否做CRRT治療，因此早期避免AKI發(fā)生至關(guān)重要。第23頁/共42頁正確有效的抗感染治療是膿毒癥最關(guān)鍵的治療措施SSC指南變遷第24頁/共42頁重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者與AKI膿毒癥患者AKI發(fā)生率高AKI重在預(yù)防一旦發(fā)生AKI，CRRT可能是腎臟功能支持的重要手段。警示：膿毒癥患者根本的治療是抗感染治療，CRRT治療對抗生素治療的藥代藥效影響值得關(guān)注第25頁/共42頁重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者接受

CRRT時的抗生素劑量第26頁/共42頁CRRT時抗生素劑量的應(yīng)用原則CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82Principlesofantibacterial

dosing

incontinuousrenalreplacementtherapy.ChoiG,

GomersallCD,

TianQ,

JoyntGM,

FreebaimR,

LipmanJ第27頁/共42頁CRRT時抗生素劑量的應(yīng)用原則：最大的殺菌效果，最小的副作用優(yōu)化的抗生素劑量依賴于PK的目標值和可能病原體的MIC值開始的劑量依賴于Vd,維持劑量依賴于CLCRRT的CL依賴于CRRT的劑量、模式和抗生素的過篩或飽和度參數(shù)；過篩和飽和度參數(shù)和血漿蛋白結(jié)合率相聯(lián)系，在腎功能衰竭時可能發(fā)生改變。個體患者體內(nèi)外的大量的變量影響CRRT時抗生素劑量的需要量GordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82第28頁/共42頁根據(jù)第一原則計算CRRT清除率的公式CLCVVH(post),clearancefromcontinuousveno-venoushaemofiltrationusingpostfilterhaemodilution;Qf,ultrafiltraterate;Sc,sievingcoefficient;CLCVVH(pre),clearancefromcontinuousveno-venoushaemofiltrationusingpre-filterhaemodilution;Qb,bloodflowrate;Qrep,predilutionreplacementrate;CLCVVHD,dialysateflowrate;Sd,saturationcoefficient;CLCVVHDF,clearancefromcontinuousveno-venoushaemodiafiltrationA.M.M.Y.Li，etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,929–937第29頁/共42頁目前文獻中接受CRRT患者抗生素劑量的計算方法Css,measuredbloodconcentrationatsteadystate;CLANUR,drugclearanceinanuricpatient;CLCRn,normalcreatinineclearance;CLCRtot,sumofrenalandextracorporealcreatinineclearance;CLEC,extracorporealclearance;CLN,normaltotaldrugclearance;CLNR,non-renalclearance;CLR,renalclearance;Danuria,recommendeddoseforanuricpatients;DN,doserecommendedforpatientswithnormalrenalfunction;I,dosinginterval;Px,extrarenalclearancefraction(?CLANUR/CLN);Sc,sievingcoefficient;UBF,unboundfraction;UFR,ultrafiltrationrate.A.M.M.Y.Li，etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,929–937第30頁/共42頁CRRT患者抗生素PK研究應(yīng)該具備的參數(shù)GordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82第31頁/共42頁接受CRRT治療的重癥患者的抗生素劑量RobinL.Trotman，etal.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:1159–66第32頁/共42頁CRRT治療的成年重癥患者抗生素的PK和PD參數(shù)RobinL.Trotman，etal.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:1159–66PBC,protein-bindingcapacity.第33頁/共42頁2005年CRRT治療時成年重癥患者的抗生素劑量RobinL.Trotman，etal.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:1159–66第34頁/共42頁

2011年重癥患者接受CRRT時的抗生素劑量第35頁/共42頁近10年文獻CRRT時的常見抗生素劑量JanT.Kielstein

andOlafBurkhardt.CurrentPharmaceuticalBiotechnology,2011,12,2015-2019第36頁/共42頁CRRT時常用抗生素推薦劑量的一般性原則低通量CRRT時，抗生素推薦劑量基本為正常日需量；高通量CRRT時，抗生素推薦劑量基本為正常日需量的1