廣東藥學院附一院內分泌科

糖尿病廣東藥學院附一院內分泌科周昭遠第一頁，共五十二頁。糖尿病定義：糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝癥群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷所致。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪代謝異常。嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。第二頁，共五十二頁。餐后高血糖、胰島素抵抗和分泌障礙形成惡性循環(huán)慢性高血糖早期/晚期胰島素分泌障礙靶組織胰島素抵抗(肝臟,肌肉等)餐后血糖快速、過度升高HanefeldMetal.Diabu.Stoffw.1999第三頁，共五十二頁。糖尿病流行病學：WHO估計，全球超過1.5億患者，到2025年超過3億。1979-1980年我國第1次調查成人患病率1%，1994-1995年為2.5%，近兩年上海、廣州等地社區(qū)或單位調查，患病率在10%左右。估計我國糖尿病患者已超過4000萬。已成為心血管、腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。第四頁，共五十二頁。上海社區(qū)調查糖尿病高血糖類型分布已診斷糖尿病:6.5%糖尿病患病率:11.4%，共641例ShanghaiDiabetesInstitute新診斷糖尿病:4.9%IFH:0.6%IPH:2.4%CH:1.9%第五頁，共五十二頁。ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemiaI-IGT6.15.6Euglycemia第六頁，共五十二頁。UKPDS10年–2型糖尿病患者隊列資料:FPG與HbA1C之間的變異HbA1cFPG餐后血糖引起的差異0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-412第七頁，共五十二頁。2型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖糖尿病診斷未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖第八頁，共五十二頁。上海社區(qū)調查IGR類型分布I-IFG:1.7%I-IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute第九頁，共五十二頁。糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病其它特殊類型的糖尿病妊娠糖尿病第十頁，共五十二頁。1型糖尿病免疫介導1型糖尿病：證據(jù)：HLA基因DQA、DQB、DR位點的某些等位基因頻率增高或減低；體液中針對胰島B細胞的抗體GAD65、IA-2，IA-2B、ICA、IAA；伴隨其它自身免疫病如Graves病、橋本甲狀腺炎和Addison病。特發(fā)性1型糖尿?。杭易迨?、起病早、初發(fā)有酮癥、抗體陰性。第十一頁，共五十二頁。2型糖尿病異質性，占絕大多數(shù)（95%），可發(fā)于任何年齡，成人多見。常有家族史，但遺傳因素參與方式及性質復雜。早期自覺癥狀不明顯，常因體檢或其它疾病住院檢查發(fā)現(xiàn)。在美國約50%未被診斷，中國未診斷率更高。第十二頁，共五十二頁。特殊類型糖尿病B細胞功能遺傳性缺陷：MODY、線粒體基因突變糖尿病。胰島素作用遺傳性缺陷：A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征等。胰腺外分泌疾?。阂认傺祝认賱?chuàng)傷、手術、腫瘤、囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。第十三頁，共五十二頁。特殊類型糖尿病內分泌?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲亢、生長抑素瘤、醛固酮瘤等。藥物與化學品所致糖尿?。哼良紫醣诫?、噴他脒、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、B受體激動劑、噻嗪類利尿藥、苯妥英納、干擾素a。第十四頁，共五十二頁。特殊類型糖尿病感染：先天性風疹、巨細胞病毒等。不常見的免疫介導糖尿?。航┤司C合癥、抗胰導素受體抗體。其它。第十五頁，共五十二頁。妊娠期糖尿病定義：妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)任何程度的糖耐量異常。糖尿病合并妊娠：妊娠前已知有糖尿病。GDM可能存在其它類型糖尿病，只是妊娠期間顯現(xiàn)或檢查出來。應在產后6周復查重新診斷歸類。GDM的臨床重要性在于處理高危妊娠，降低圍產期疾病的患病率、死亡率。第十六頁，共五十二頁。1型糖尿病發(fā)生發(fā)展可分6階段1遺傳易感性2啟動自身免疫3免疫學異常4進行性胰島B細胞功能喪失5臨床糖尿病6B細胞功能衰竭第十七頁，共五十二頁。2型糖尿病發(fā)生發(fā)展可分4階段1遺傳易感性2胰島素抵抗和B細胞功能缺陷IGT和IFG臨床糖尿病第十八頁，共五十二頁。病理生理胰島素活性或效應絕對或相對不足，血糖利用減少、肝糖輸出增多；脂代謝紊亂，脂肪合成減少分解增多，血游離脂肪酸和甘油三酯增高；胰島素絕對缺乏，酮體大量產生-酮癥；蛋白質合成減少，負氮平衡。第十九頁，共五十二頁。臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥群并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病反應性低血糖無癥狀因體檢或其它病住院查出第二十頁，共五十二頁。并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥第二十一頁，共五十二頁。急性并發(fā)癥1糖尿病酮癥和高滲性昏迷2乳酸酸中毒3低血糖、低血糖癥、低血糖反應4感染第二十二頁，共五十二頁。慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變：腎病、心肌病、視網(wǎng)膜病變神經病變糖尿病足其它眼?。狐S斑病、白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變第二十三頁，共五十二頁。糖尿病腎病病理改變：1結節(jié)性腎小球硬化型，2彌漫性腎小球硬化型，3滲出性病變分期：Ⅰ期：入球小動脈擴張，濾過率升高；Ⅱ期：基底膜增厚，UAER間歇性增高；Ⅲ期：早期腎病，持續(xù)性微量蛋白尿，20-199微克/分；Ⅳ臨床腎病，UAER>200ug/分；Ⅴ期：尿毒癥第二十四頁，共五十二頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變病程超過10年，是失明的常見原因，分2類6期：Ⅰ期：微血管瘤，出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血；Ⅴ期：纖維增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。Ⅰ-Ⅲ期是背景性視網(wǎng)膜病變；Ⅳ-Ⅵ期是增殖性視網(wǎng)膜病變。第二十五頁，共五十二頁。實驗室檢查尿糖測定：腎糖閾血糖測定：靜脈血和毛細血管血OGTT：75克無水葡萄糖；兒童1.75g/KgGHbA1c,FA血胰島素與C-肽其它第二十六頁，共五十二頁。診斷標準1997年ADA提出修改糖尿病標準，1999年WHO專家委員會公布協(xié)商性報告，我國1999年10月采納新標準：FPG、任意時間或OGTT2小時血糖（2hPG)值；FPG≥7.0mmol/L，PPG≥11.1mmol/L，有癥狀兩者之一達標即可診斷；IFG，IGT第二十七頁，共五十二頁。鑒別診斷其它原因所至尿糖陽性：腎性糖尿、甲亢、胃空腸吻合術后、彌漫性肝病、各種應激狀態(tài)藥物影響：雙克、速尿、糖皮質激素、口服避孕藥、阿司匹林、消炎痛、三環(huán)抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或拮抗胰島素作用繼發(fā)糖尿病第二十八頁，共五十二頁。治療強調早期治療、長期治療、綜合治療、個體化治療。IDF提出現(xiàn)代治療5要點：飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療、糖尿病教育。第二十九頁，共五十二頁。糖尿病控制目標以亞太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年第三版為例：分血糖、GHbA1c、血壓、BMI、總膽固醇、HDL-C、甘油三酯、LDL-C8方面，血糖還有空腹非空腹兩種；控制分理想、尚可、差3擋。第三十頁，共五十二頁。糖尿病教育對象：防治人員培訓、醫(yī)務人員繼續(xù)教育、患者及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育；糖尿病患者及家屬教育內容：了解基礎知識和控制要求、學會監(jiān)測血糖尿糖、飲食運動治療的措施方法要求、應用降糖藥的注意事項、學會注射胰島素的方法和低血糖的防治等。第三十一頁，共五十二頁。飲食治療根據(jù)性別、年齡、身高或用簡易公式算出標準體重；根據(jù)活動量和生長發(fā)育情況算出總熱卡；按碳水化合物占總熱卡的50-60%、蛋白質15%、脂肪30%的比例計算3種主要營養(yǎng)素的量；按進食習慣分配各餐比例。第三十二頁，共五十二頁。運動治療根據(jù)年齡、性別、體力、病情、有無并發(fā)癥等情況安排合理的活動，循序漸進，長期堅持。第三十三頁，共五十二頁。自我監(jiān)測包括血糖、糖化血紅蛋白、果糖胺；血脂、心肝腎功能、神經功能和眼底情況。第三十四頁，共五十二頁?？诜幬镏委煷僖葝u素分泌劑：磺脲類與非磺脲類雙胍類a-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑中藥第三十五頁，共五十二頁。磺脲類作用機理和受體類型分代和種類常用藥的特點和注意事項原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效與其它藥的相互作用：水楊酸、磺胺類、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、B受體阻滯劑；雙克、速尿、糖皮質激素等。第三十六頁，共五十二頁。非磺脲類瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）：苯甲酸衍生物那格列奈（唐力）：D-苯丙氨酸衍生物第三十七頁，共五十二頁。雙胍類機理：提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用；抑制糖異生和糖原分解；促進糖酵解；降低脂肪酸氧化率；（提高糖轉運和改善胰島素敏感性。）適應癥和禁忌癥使用注意事項第三十八頁，共五十二頁。a-糖苷酶抑制劑機理種類注意事項第三十九頁，共五十二頁。胰島素增敏劑機理種類注意事項第四十頁，共五十二頁。胰島素治療適應癥種類治療原則和方法抗藥性和不良反應第四十一頁，共五十二頁。治療原則和方法1型DM：對于體重低于或高于標準體重的20%以內、近期無感染、病情相對穩(wěn)定者，初始劑量0.5-1.0U/(Kg.d)，基礎量40-50%，其余作為餐前量。2型DM：早期強化治療有助于緩解病情，改善預后。黎明現(xiàn)象與Somogyi效應第四十二頁，共五十二頁。胰島素抗藥性和不良反應人體多次注射動物胰島素1月后，血中可出現(xiàn)IgG和IgE抗體，但臨床上僅少數(shù)出現(xiàn)抗藥性，每天用量超100U或200U，應改用單組分人胰島素；皮下注射效果不佳可改靜脈，必要時加用糖皮質激素。不良反應最多見低血糖，水鈉潴留、屈光不正、過敏、注射部位脂肪萎縮或增生。第四十三頁，共五十二頁。胰腺移植和胰島移植仍處于探索和少量應用階段，供體來源困難和免疫排斥是關鍵第四十四頁，共五十二頁。妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠的治療妊娠前和整個妊娠期間均用胰島素治療，且不用動物胰島素和胰島素類似物；血糖應控制在正常范圍；妊娠32-36周宜住院至分娩。第四十五頁，共五十二頁。酮癥酸中毒和高滲昏迷的處理補液：先快后慢，根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)必要時測中心靜脈壓以決定補液量和補液速度；開始用鹽水，血糖降到13.9mmol/L(酮癥）和16.7mmol/L（高滲），改用糖加胰島素液；胰島素治療：小劑量（每小時每公斤體重0.1U),血糖下降速度3.9-6.1mmol/L。第四十六頁，共五十二頁。酮癥酸中毒和高滲昏迷的處理糾正電解質及酸堿平衡：補鉀與補堿，有尿即使血鉀正常，在補液和胰島素治療的同時就可補鉀；但補堿需慎重，在pH降到7.1或碳酸氫根5mmol/L時，才予碳酸氫鈉50mmol/L(5%NaHCO384ml)。處理誘因和并發(fā)癥。第四十七頁，共五十二頁。代謝綜合征1999年WHO專家委員會對MS所作的工作定義：葡萄糖調節(jié)受損或糖尿病，和（或）胰島素抵抗，并伴高血壓、高甘油三酯血癥和（或）低高密度脂蛋白膽固醇血癥、中心性肥胖、微量白蛋白尿中的二項或二項以上。第四十八頁，共五十二頁。代謝綜合征2002年美國國家膽固醇教育計劃成人治療專家組第三次指南（NCEP-ATPⅢ）工作定義，具備以