第三十一章子宮肌瘤

第三十一章子宮肌瘤(Myomaofuterus)

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，是由平滑肌和結(jié)締組織所組成,但以平滑肌細(xì)胞增生為主。多發(fā)生在30歲~50歲之間的婦女（70%~80%），20歲以下少見。尸檢發(fā)現(xiàn)35歲以上婦女約有20%左右發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。典型病例

1.XX47歲，月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)血多二年，近半年每次月經(jīng)期流血不止，均用止血藥止血，此次因大流血11天、頭迷、乏力、止血藥不能止血而來我院就診，診斷為子宮多發(fā)肌瘤繼發(fā)重度貧血而收入院，Hb6

2.XX27歲，婚后二年未孕，月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期7-10天，經(jīng)量較多，因不孕就診發(fā)現(xiàn)為子宮多發(fā)肌瘤。

3.XX42歲，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤二天，子宮亞新生兒頭大小，月經(jīng)無改變，勞累后腰骶部酸痛、有尿頻癥狀。

4.XX36歲，突然下腹痛1.5小時，疼痛為持續(xù)性、逐漸加重，內(nèi)診發(fā)現(xiàn)子宮右前方鵝卵大小實質(zhì)腫物，表面光滑、觸痛++，B超見右附件區(qū)實質(zhì)腫物。

5.XX32歲，月經(jīng)血多2-3年，近2-3個月陰道分泌物多、伴有異味，就診發(fā)現(xiàn)陰道有亞雞卵大腫物，表面污穢，有蒂通過宮頸管，2-3個月前陣發(fā)性腹痛約7-8小時。問題1.子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)是什么？是怎樣引起？2.子宮肌瘤都在什么情況下引起疼痛？為什么？疼痛的特點？3.這些病人分別采用什么樣的治療方案為易？病因確切的發(fā)生原因尚未最后確定。但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與雌激素有關(guān)

1.多發(fā)生在生育年齡婦女2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長迅速3.抗雌激素治療有效4.絕經(jīng)后肌瘤停止生長或萎縮5.肌瘤組織中的雌激素受體明顯高于正常子宮肌組織病理巨檢（大體觀）

子宮肌瘤為實性腫瘤，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不規(guī)則漩渦狀。切開后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿腹腔。繼發(fā)性變肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性，常見四種：1.玻璃樣變（hyalinedegeneration）2.囊性變（Cysticdegeneration）3.肉瘤變（SarcomatousChanges)發(fā)生率約0.5％左右。4.紅色變（Reddegeneration）多見妊娠晚期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機制尚不明確，可能是由于瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶血，血紅蛋白侵人肌瘤，切面呈肉紅色，似半生熟的牛肉。鏡下瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多的脂肪小球沉積。鏡下所見：

主要由梭形平滑肌細(xì)胞組成。排列成柵狀或漩渦狀，細(xì)胞大小均勻，核染色較深。三.分類按肌瘤所在部位分：1).子宮體部者稱子宮體肌瘤約占96％2).子宮頸部者稱子宮頸肌瘤約占2.2％以上1)、2)同時存在約占1.8％按生長方式分:1).肌壁間肌瘤約占60~70%;2).漿膜下肌瘤約占20%;(闊韌帶內(nèi)肌瘤)3).粘膜下肌瘤約占10~15％.

按數(shù)量多少分1).單發(fā)肌瘤2).多發(fā)性子宮肌瘤（2個以上肌瘤）五.臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。1.肌瘤的主要癥狀有以下幾方面1).月經(jīng)改變子宮出血是子宮肌瘤最常見癥狀，表現(xiàn)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多或不規(guī)則陰道流血。最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌瘤，漿膜下較少，北京統(tǒng)計數(shù)字子宮出血分別為100％、74％、36％。出血原因：a).壁間肌瘤可困子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加而使月經(jīng)過多。b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長過長或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢無排卵的子宮內(nèi)膜增生和息肉形成而導(dǎo)致月經(jīng)過多和周期縮短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多、過頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)則出血，或膿血性白帶、有臭味等。2).腹部腫塊

3).白帶增多

壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。4).壓迫癥狀腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種癥狀。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。5).疼痛不是一般肌瘤常見癥狀，多數(shù)見于一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由于宮內(nèi)向外排出時擴張宮頸而發(fā)生類似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。6).不孕發(fā)生率大約百分之25%~40%，亦屬常見的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵著床。7).繼發(fā)貧血長期月經(jīng)過多，可造成繼發(fā)性貧血。貧血嚴(yán)重可有貪血性心臟病，即過去所謂“子宮肌瘤性心臟病”，實際上是貧血造成。2.體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過妊娠3~4個月子宮大小時，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動。粘膜下肌瘤如未托出，子宮多為均勻性增大，有時瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時，子宮可變軟。六.診斷及鑒別診斷子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥狀，但均非肌瘤所特有，因而診斷主要依靠病史、癥狀和體征。診斷多無困難，但對小的癥狀不明顯或囊性變腫瘤有時診斷困難?？山柚缦聶z查：1).B超：

它可測出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低回聲區(qū)，并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合并妊娠。2).探宮腔及診斷性刮宮：3).宮腔鏡檢查：可在直視下觀察宮腔內(nèi)情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。

4).腹腔鏡檢查：

可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的辨認(rèn)子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發(fā)現(xiàn)，并可正確鑒別肌瘤與卵巢腫瘤，也可同時行輸卵管通液了解通暢情況。通過上述檢查除外下列疾病1.妊娠子宮

停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，隨著停經(jīng)月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、尿H.C.G.及B超檢查。2.卵巢腫瘤

一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時誤認(rèn)為卵巢實質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認(rèn)為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診。3.子宮腺肌病及腺肌瘤

患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過多等跑象。但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重之特征，子宮很少超過2~3個月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。4.炎性腫物：病人可有月經(jīng)過多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。5.子宮畸形

雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。6.子宮體癌和子宮頸癌

子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別?；顧z鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女應(yīng)予子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超鑒別。七.治療治療原則必須根據(jù)

1)肌瘤大小及部位；2).有無癥狀；3).患者年齡及對于生育要求；4).診斷是否明確；5).最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。。非手術(shù)治療

1).保守治療（隨訪觀察)患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每3~6個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。2).藥物治療凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。雄激素：以對抗雌激素的作用1).使內(nèi)膜不再繼續(xù)生長，減少充血，因而減少經(jīng)量。2).較長期應(yīng)用可以抑制垂體，從而抑制卵巢功能，縮短絕經(jīng)過程。3).較長期應(yīng)用可以抑制肌瘤繼續(xù)生長，甚至萎縮。常用藥二種： 甲基睪丸素片每日1~2次，每次5~10毫克； 丙酸睪丸酮肌注射液2~3次/每周，每次25毫克。 無論肌注或口服每月劑量均不宜超過250毫克，以免引起男性化。抗雌激素制劑：

三苯氧胺可治療月經(jīng)明顯增多，10毫克每日2次，連服3~6個月，副反應(yīng)出現(xiàn)更年期綜合癥狀?！?促黃體生成激素釋放激素（LHRH）類似物：

他可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，連用3~6個月，藥費昂貴。

手術(shù)治療最常用的治療手段。其適應(yīng)征為1).有明顯的癥狀，2).肌瘤超過三個月大小。3).肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。4).粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5).宮頸肌瘤。6).肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時（但需先控制炎癥）。7).青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤核除術(shù)。8).診斷不明確，有卵巢瘤可能者。手術(shù)方式(一)腹式手術(shù)

肌瘤核除術(shù):適用35歲以下未婚或已婚未肓,保留生育功能.

子宮次全切除術(shù)-不需保留生育功能,宮頸無病變者

子宮全切除術(shù)-宮頸有慢性炎癥或?qū)m頸肌瘤者.(二)陰式手術(shù)

:

.肌瘤切除術(shù)粘膜下肌瘤脫入陰道內(nèi),保留生育功能者.

2.子宮全切除術(shù):要求技術(shù)熟練,優(yōu)點術(shù)后恢復(fù)快,可修補 陰道,子宮肌瘤不宜超過孕三個月大小. 注意事項1.無論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細(xì)查宮頸。.2.子宮切除時是否保留卵巢這一重要問題，觀點不一：一般認(rèn)為年齡在50歲以下，卵巢外觀正?？杀Ａ?，否則切除一側(cè)或雙側(cè)。.3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進(jìn)行肌瘤核除術(shù)，后再按正規(guī)操作進(jìn)行子宮切除。子宮肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠臨床并不少見，具發(fā)病率在0.3%~2.6%。相互之間是否產(chǎn)生影響主要決定于肌瘤大小、位置、類型和并發(fā)癥等因素。一、妊娠對子宮肌瘤的影響：妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，故肌瘤常隨子宮增大，尤其在妊娠四個月以前更為顯著。由于肌瘤在妊娠期間增大較快而供血不足，以致出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣便為多見，約占40%。患