急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)整理

第一章急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)的緒論一、本章節(jié)的大綱要求：了解急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段。熟悉急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)的概念。掌握急診醫(yī)療服務(wù)體系。掌握急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點及觀念。急診醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)的概念；急診醫(yī)學(xué)是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，貫穿在院前急救、院內(nèi)急診、急危重病監(jiān)護過程中，現(xiàn)場急救、創(chuàng)傷急救、急?。òY）的救治、心肺復(fù)蘇、急性中毒、理化及環(huán)境因素損傷，以及相關(guān)?？萍痹\的理論和技能都包含在其科學(xué)范疇中。防疫，如飲水衛(wèi)生、營養(yǎng)以及適時的心理危機干預(yù)等。急診醫(yī)療服務(wù)體系：我國急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)：是院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的模式。院前急救：院前急救的主要任務(wù)（熟悉：①對急癥、創(chuàng)傷患者進行現(xiàn)場生命支持和的信息樞紐。技術(shù)指標：①院前急救時間：國際目標要求5—10分鐘。②院前急救效果、③院前急救需求醫(yī)院急診：是EMSS急診分診按病情輕重緩急分類：急診為何要根據(jù)病情分為5類？在實際工作中有何意義？急診分診根據(jù)病情的輕重緩急分為5類：I類急需心肺復(fù)蘇或生命垂?；颊撸阂置氡貭幍牧⒓磽尵?；II5-1030處理；IV301急診擔負著急診傷員的院內(nèi)急診和部分為重癥患者的急診監(jiān)護治療，也可以5危重病監(jiān)護（熟悉外?？迫藛T能更有效地處理危重患者急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)的基本原則和專業(yè)特點是什么？特點：1.危重復(fù)雜性；2.時限急迫性；3.病機可逆性；4.綜合相關(guān)性；5.處置簡捷性。急性發(fā)熱本章節(jié)的大綱要求：了解急性發(fā)熱的病因及臨床表現(xiàn)。熟悉急性發(fā)熱的急診處理。掌握急性發(fā)熱的臨床特點與診斷與鑒別診斷。概述：急性發(fā)熱的定義：發(fā)熱是機體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中兩周急性發(fā)熱的分類：感染性發(fā)熱：細菌感染，病毒感染,衣原體、支原體感染，立克次體感染，螺旋體感染，真菌感染，原蟲、蠕蟲感染等創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后吸收熱，內(nèi)分泌和代謝性疾病，散熱障礙，以及其他不明原因的發(fā)熱據(jù)急性發(fā)熱的臨床特點，需要掌握的重點部分（1）熱度：低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上熱程：急性發(fā)熱：病程在2及原因不明的急性發(fā)熱等長期發(fā)熱：指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱熱型稽留熱：體溫持續(xù)于39～40℃，達數(shù)日或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動不超過1℃弛張熱：體溫在24小時內(nèi)波動達2℃或更多，且均在正常水平以上波狀熱：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏回歸熱：高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱發(fā)熱時相：體溫上升期、高熱期、體溫下降器。急性發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，需要掌握的重點部分（1）病史（2）（3）（4）發(fā)熱的感染性病因發(fā) 熱 的 非 感 染 性 病 因急診發(fā)熱的急診處理流程：快速評估應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，合理應(yīng)用抗生素；快速評估病情,并密切監(jiān)測生命體征；早期預(yù)檢分診發(fā)熱患者進入發(fā)熱門診、隔離病房，有助于減少傳染病醫(yī)源性傳播和流行。（熟悉）5.6、討論、思考題、作業(yè)：急性發(fā)熱中，判斷疾病危重程度的臨床依據(jù)是什么？患者的一般情況、生命體征、感染的部位、基礎(chǔ)疾病及病程的進展速度、并發(fā)癥及其預(yù)后。急性發(fā)熱患者的病史采集和體格檢查應(yīng)遵循什么原則？“有的放矢”的原則，根據(jù)患者的具體情況，有目的地采集病史和查體，尋找“定位”線索。2.“重復(fù)”的原則，由于急診的特殊性，患者早期的病史詢問和采集不一定確切和全面，需要在診療過程中不斷完善，甚至更改。急性發(fā)熱的急診處置原則有哪些？開始經(jīng)驗性治療。4、病：患者于10天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經(jīng)自行不規(guī)則口服藥物療（具體用藥不詳，無明顯好轉(zhuǎn)而來本院就診，門診診斷肺而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發(fā)病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常查體84次分20次/分， Bp130/85mmHg，神志清楚，兩側(cè)呼吸運動均勻?qū)ΨQ，無肋間隙增寬或狹窄。兩側(cè)語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。右中、肺叩診輕度濁音。右中、下肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。175×109/L119mg/LPCT:2.2ug/LX線胸片：右中、下肺浸潤性病變。初步診斷（評估治療：退熱治療： 賴氨匹抗感染治: 頭孢替安綜合治療： 沐舒坦化痰、補液、補充維生素。意識障礙與抽搐、嚴重心律失常本章節(jié)的大綱要求：了解暈厥、昏迷與常見抽搐急癥的病因分類。熟悉暈厥、昏迷與常見抽搐急癥的急診處理。掌握暈厥、昏迷與常見抽搐急癥的臨床特點與診斷、鑒別診斷。掌握嚴重心律失常的心電圖特點、診斷與急診處理。暈厥1、暈厥的定義、分類及其臨床特點是什么？暈厥：又稱昏厥，是一過性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫性意識喪失，其特點是突然、短暫和自行完全恢復(fù)。典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間一般不超過20秒鐘，少數(shù)可持續(xù)數(shù)分鐘。分類：1）神經(jīng)反射性暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥、情境性暈厥、頸動脈竇性暈厥、非典型暈厥；誘導(dǎo)的低血壓、低血容量；心源性暈厥：心律失常、器質(zhì)性心肺疾病。特點：(1)典型的暈厥，意識喪失時間很少超過20-30秒（快速性）不適等前驅(qū)癥狀（自發(fā)性、有先兆）性抽搐，瞳孔散大等，發(fā)病特點為迅速，發(fā)作時間短暫，大多不超過20秒；恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀（限性）暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(6)發(fā)作后檢查可無陽性體征（可完全恢復(fù)暈厥急診評估及鑒別診斷：（1）是否為暈厥）病因是否明確）鑒別診斷：暈厥應(yīng)與眩暈、癲癇發(fā)作和昏迷等癥狀進行鑒別重點講解常見暈厥及急診處理（熟悉）要尋找暈厥的原因，應(yīng)從哪些方面考慮？（熟悉）神經(jīng)反身性暈厥1.血管迷走神經(jīng)性暈厥：如情緒異常（恐懼、疼痛、醫(yī)療器械檢查、暈血）引起的暈厥及立位性暈厥；2.情景性暈厥：如咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激、排尿后、運動后、飽餐后等；3.頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇受擠壓（見于腫瘤、衣領(lǐng)過緊；4.非典型暈厥：誘因不明、癥狀不典型。1.繼發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥：糖尿病、淀粉樣變性、尿毒癥、脊髓損傷等；3.藥物誘導(dǎo)的低血壓：酒精、血管擴張劑、利尿劑、抗抑郁藥、吩噻嗪類藥物等；4.低血容量：大汗、出血、腹瀉、嘔吐等。1.心律失常：心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征——慢-快綜合征、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、起搏器故障、快速房顫、室上性或室性心動過速、藥物致心AMI肺栓塞等?，F(xiàn)場處理：1體位：平臥，雙足稍抬高呼吸：保持呼吸道道通暢，吸氧1mg心源性暈厥：如發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇藥源性暈厥：停用藥物，給予拮抗劑病因治療昏迷：昏迷(coma)意識喪失隨意運動消失重點講解覺醒程度分類、臨床表現(xiàn)1）.暈厥：一過性意識喪失。2）.嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)。3）.意識模糊/譫妄：意識水平下降，出現(xiàn)定向力的障礙。4）.昏睡：接近意識喪失。5）.昏迷：意識完全喪失①淺昏迷：對聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，生理反射存在，生命體征基本正常。②深昏迷：對各種刺激全無反應(yīng)。昏迷的診斷與鑒別診斷診斷：評估：常用格拉斯哥昏迷量表GCS作為昏迷程度的量化標準。病史和伴隨癥狀、生命體征檢查、體格檢查、輔助檢查、昏迷診斷思路、貌似昏迷的特殊癥狀。急診處理（熟悉）處理：危及生命的昏迷患者處理建立靜脈通道和連續(xù)呼吸、心率、血壓和體溫監(jiān)測急診行血、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血氣分析等檢查有顱壓增高表現(xiàn)者降顱壓治療，必要時行側(cè)腦室穿刺引流控制癲癇發(fā)作、高血壓及高熱，預(yù)防或抗感染治療對癥治療病因治療其他治療抽搐（ti性痙攣常見抽搐急癥的病因分類、臨床特點、診斷與鑒別診斷。病因分類：癇性抽搐發(fā)作80%,高熱性抽搐8～10%，低鈣性抽搐3～5%，其他不明原因性抽搐2～5%抽搐發(fā)作的特點是什么？突然發(fā)作 典型抽搐發(fā)作沒有任何先兆。持續(xù)短暫 抽搐發(fā)作持續(xù)時間一般不超過120秒。意識改變 除輕微部分性抽搐發(fā)作，抽搐均伴有意識狀態(tài)改變。無目的性活動如自主性、無方向性強直-陣攣性發(fā)作。此列。Todds麻痹等。抽搐的臨床表現(xiàn)狀態(tài)。鑒別診斷：癔癥暈厥精神性疾病常見抽搐急癥的急診處理與病因治療。抽搐持續(xù)狀態(tài)的處理原則是什么？（熟悉）地西泮10～20mg0.5g，25%20ml2～42.0.2g，肌內(nèi)注6～8243.4.25%250ml，15～306～85.糾6.7.0.5g0.9%200ml150.5g0.9%500ml緩慢靜脈滴注。8.保持氣道通暢。9.對癥營養(yǎng)支持，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。嚴重心律失常嚴重心律失常的定義及類型嚴重心律失常：心律失常發(fā)作引起明顯血流動力學(xué)障礙，使心排性心律失常。臨床分為：快速性心律失常和緩慢性心律失常。何為嚴重心律失常？嚴重快速性心律失常的類型有哪些？心律失常發(fā)作可導(dǎo)致心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，相繼發(fā)生重要器官缺血缺氧，臨床表現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、暈厥，甚至心臟猝死，稱之為嚴重心律失常。分類1.室性心動過速2.心室撲動/心室顫動3.室上性心動過速4.心房顫動各類型嚴重心律失常的臨床表現(xiàn)與心電圖特點（一）心室撲動及心室顫動臨床表現(xiàn)：意識喪失，阿－斯發(fā)作，心音和脈搏消失，瞳孔散大心電圖：處理：立即實施CPR（二）室性心動過速甚至衍變?yōu)槭翌濃佬碾妶D：QRS100～250次/分，心律規(guī)則處理：1、血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直流電同步電復(fù)律（排除洋地黃中毒200J，必要時重復(fù)；不應(yīng)耗時去做鑒別診斷2射頻消融術(shù)；埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（三）室上性心動過速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，可有頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等心電圖：QRS波寬度正常，心律規(guī)則，多無法辨認P160～250次/分1、血流動力學(xué)不穩(wěn)定：緊急直流電同步電復(fù)律；首次電擊能量50－100J，如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可遞增能量2、血流動力學(xué)穩(wěn)定：病因診斷及治療；刺激迷走神經(jīng)藥物治療：腺苷、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地蘭、β受體阻滯劑；經(jīng)食道心房調(diào)搏；射頻消融術(shù)（四）心房顫動臨床表現(xiàn)：部分患者可伴血栓栓塞癥狀，心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短絀。心電圖：急診處置：治療心律失常；預(yù)防血栓（五）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征心電圖：處理：藥物治療：阿托品異丙腎上腺素舒喘靈氨茶堿起搏器治療：適用于臨床癥狀或不能耐受藥物治療的SSS患者（六）高度房室傳導(dǎo)阻滯：高度房室傳導(dǎo)阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2∶1心電圖：可見散在發(fā)生的連續(xù)2個或數(shù)個P波因阻滯未下傳心室，傳導(dǎo)比例大于2∶1處理：同III度房室傳導(dǎo)阻滯藥物治療：阿托品麻黃堿異丙腎上腺素起搏器治療簡述室上性心動過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及急診處理。臨床表現(xiàn)：特征性癥狀突然發(fā)作，突然停止，發(fā)作時心率每分鐘160～250/分，可導(dǎo)致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。心電圖：QRS160～250/分，P’波形態(tài)異常，P’-R>0.12P’P’-R<0.12P’TSTTQRS（1）50J～100J150～300mg（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定：對于這類患者，可先完善輔助檢查，評估病情，糾正重要誘發(fā)因素如低鉀、缺氧等，進一步明確診斷。1）Valsalva50%的患者可終止折返性室上性心動過速發(fā)作。2）藥物治療：a.b.c.d.e.毛花苷f.β3）4）導(dǎo)管射頻消融術(shù)。8.嚴重心律失常的診斷流程及急診處理。如何急診處理嚴重快速性心律失常？呼吸困難本章節(jié)的大綱要求：了解呼吸困難的疾病分類。了解支氣管哮喘急性發(fā)作及急性呼吸窘迫綜合征的病因與誘因。熟悉呼吸困難的臨床特點。熟悉支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征的臨床特點。掌握呼吸困難的鑒別診斷、治療原則及快速評估、處理流程。掌握支氣管哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征的診斷及治療。導(dǎo)致急性呼吸困難的常見病因有哪些？2）3）感染性疾病急性支氣管炎、急性肺損傷、急性呼吸窘迫4）5）6）胸膜腔疾病自發(fā)性氣胸、大量胸7）胸廓及縱膈疾病呼吸肌及膈肌麻痹、急性縱膈炎、縱膈氣腫。心源性：急性左心衰、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、嚴重心律失常。中毒性一氧化碳、有機磷殺蟲藥等藥物中毒及毒蛇咬傷等。血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒。神經(jīng)精神性呼吸困難嚴重顱內(nèi)病變、癔癥。呼吸困難的臨床特點、鑒別診斷吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③間歇呼吸鑒別診斷：P48呼吸困難的治療原則、快速評估與處理流程。治療原則：保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，最終改善呼吸困難取決于病因治療。支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷。支氣管哮喘與急性左心衰的臨床鑒別要點有哪些？起病年齡：前者支氣管哮喘嬰幼兒時期多，后者多見于中老年人；壓、冠心病、糖尿病、風心病以及多次心衰史；發(fā)病季節(jié)：前者多有季節(jié)性，后者不明顯；染、勞累、過量或過快輸液；大、奔馬律、心臟雜音；利尿劑、擴血管藥物；P超聲心動圖：支氣管哮喘正常，急性左心衰竭心臟解剖學(xué)上異常。支氣管哮喘的治療：重點掌握治療原則。18.急性呼吸窘迫綜合征的概述與臨床特點。急性呼吸窘迫綜合征臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。8.急性呼吸窘迫綜合征的診斷、鑒別診斷與治療急性呼吸窘迫綜合征的診斷依據(jù)？1急性起病2.PaO2/FiO2≤300mmHg3.X－線胸片：雙肺浸潤影4肺動脈楔壓（PAWP)≤18mmHg或PaO2/FiO2≤200mmHg第五章急性胸痛、急性腹痛、咯血、消化道出血本章節(jié)的大綱要求：了解急性胸痛的病因與鑒別診斷熟悉急性腹痛的分類與臨床特點掌握急性腹痛的急診處理掌握常見急性胸痛與急性腹痛的臨床表現(xiàn)、診斷掌握常見急性胸痛、急性腹痛的急診處理熟悉消化道出血的病因分類掌握消化道出血的臨床特點、診斷與鑒別診斷掌握消化道出血的生命指征評估與急診處理熟悉咯血與嘔血的鑒別熟悉咯血的急診處理概述：樣，程度不一，且胸痛的臨床表現(xiàn)不一定與疾病部位或嚴重程度相一致。腹痛多由腹內(nèi)組織或器官受到某種強烈刺激或損傷所致，也可由胸部疾病及全身性疾病所致急性胸痛的概述：病因及鑒別診斷、快速評估常見急性胸痛的臨床表現(xiàn)、診斷急性冠脈綜合征的概念及其臨床基本特點是什么？急性冠脈綜合征繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性STSTEM、急性非ST段抬高性心肌梗死NSTEM）(UA癥狀：主要表現(xiàn)為胸痛或胸部不適，胸痛表現(xiàn)為憋悶、壓迫感、緊縮感和2.（killips分級評估，頸靜脈是否怒張，心率和節(jié)律的改變；如聞及第三心音S、第四心音S,3 4心音減弱，收縮期雜音等常提示有心肌收縮力改變。3.心電圖：1）STEMI(1)ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；(2)寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；(3)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。2）NSTE-ACSST-T波動態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價值的心電圖表現(xiàn)。急性ST段抬高心肌梗死的治療原則和方法有哪些？STEMI1234.消除心律失常5.控制休克6.治療心力衰竭7.其他治療。主動脈夾層與急性冠脈綜合征臨床的鑒別要點有哪些？急性冠脈綜合征：臨床表現(xiàn)(1)癥狀患者主要表現(xiàn)為胸痛或胸部不適，其特點包括：胸痛表現(xiàn)為憋悶、壓迫感、緊縮感和針刺樣感等；(2)體征：注意神志變化，皮膚灌注狀況動脈血壓變化檢查肺部濕性啰音及出現(xiàn)部（Killip分級評估頸靜脈是否怒張心率和節(jié)律的改變；如聞及第3心(s3、第4心音s，心音減弱，收縮期雜音等常提示有心肌收縮力改變。 心肌損傷標志物1)磷酸肌酸同工酶升高提示有心肌壞死。超聲心動圖急診超聲心動圖檢測可發(fā)現(xiàn)心肌缺血時節(jié)段性運動減弱甚至消失可觀察到受損心肌的收縮功能減退以及左室射血分數(shù)下降心肌受損亦可導(dǎo)致心室舒張功能障礙。AD?？杀憩F(xiàn)為主動脈夾層累及分支動脈閉塞，導(dǎo)致腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血及冠狀動脈可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死；急性腹痛的分類與臨床特點根據(jù)常見病因及病變性質(zhì)不同可將急性腹痛分為哪幾類？其各自的臨床基本特點是什么？急性腹痛的急診處理、常見急性腹痛的臨床特點、診斷與急診處置急性腹痛患者剖腹探查指征是什么？2.3.4.腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴失血性休克或休克再度出現(xiàn)者5.疑有空腔臟器穿孔無局限趨勢6.7.8.試述胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床特點及急診處置措施。X非手術(shù)治療：適于一般情況好，年輕，主要臟器無病變、潰瘍病史較短、6～8小時后病情加重則應(yīng)立即行手術(shù)治療。對非手術(shù)治療痊愈患者，需行胃鏡檢查排除胃癌，2.術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)等。簡述重癥急性胰腺炎的急診處置。膽道梗阻或膽道感染者行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)，中醫(yī)治療，外科治療（腹腔灌洗、手術(shù)。消化道出血的概述部位：上消化道出血病因（非靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血）下消化道出血表現(xiàn)：嘔血便血消化道出血臨床特點與診斷、鑒別診斷臨床特點：嘔血：上消化道出血的表現(xiàn)，色便血：上消化道出血與下消化道出血的不同處周圍循環(huán)衰竭：大出血者出現(xiàn)，有相應(yīng)的其它表現(xiàn)貧血：取決于出血的程度發(fā)熱：低熱氮質(zhì)血癥：BUN↑實驗室檢查：血常規(guī)、血尿素氮、隱血試驗、其他特殊檢查：X線檢查、選擇性血管造影、放射性核素顯像、內(nèi)鏡、B超咯血與嘔血的鑒別是什么消化道出血的急診處理處理原則監(jiān)測出血征象和生命體征，評估出血量、活動性出血、病情程度和預(yù)后。積極補充血容量，及時止血，預(yù)防并發(fā)癥。會診處置。第六章急性百草枯中毒、急性滅鼠劑中毒與鎮(zhèn)靜安眠藥中毒一、本章節(jié)的大綱要求：了解急性滅鼠劑中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的病因與發(fā)病機制熟悉急性百草枯中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的臨床表現(xiàn)與診斷掌握急性滅鼠劑中毒的診斷與急診處理掌握急性百草枯中毒、急性滅鼠劑中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的急診處理急性百草枯中毒的臨床表現(xiàn)與嚴重程度分型臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：燒灼傷，中毒性肝病，肝功能異常呼吸系統(tǒng)：肺損傷，肺出血，肺間質(zhì)纖維化腎臟：肌酐、尿素氮增高，急性腎衰中樞神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷，抽搐皮膚、粘膜：水皰，潰瘍其它：發(fā)熱，心肌損害急性百草枯中毒的診斷、急診處理診斷：有口服百草枯史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和毒物檢測即能明確診斷。尿液現(xiàn)場檢測 若陰性可于攝入百草枯6小時后再次檢測血清百草枯檢測 有助于判斷病情的嚴重程度和預(yù)后急診處理百草枯無特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生阻止毒物繼續(xù)吸收加速毒物排泄防止肺纖維化對癥與支持療法急性滅鼠劑中毒的診斷與急診處理鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的病因與發(fā)病機制鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的發(fā)生機制與臨床特點是什么？（一）巴比妥類中毒一次服用大劑量巴比妥類，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，癥1.輕度中毒嗜睡、情緒不穩(wěn)定、注意力不集中、記憶力減退、共濟失調(diào)、發(fā)2腫、腎衰竭而威脅生命（二）苯二氮草類中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較輕，主要癥狀是嗜睡、（三）非巴比妥非苯二氮革類中毒其癥狀雖與巴比妥類中毒相似（四）吩噻嗪類中毒最常見的為錐體外系反應(yīng)，臨床表（akathisia鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的臨床表現(xiàn)與診斷、急診處理評估和維持重要器官功能主要是維持呼吸、循環(huán)和腦功能。應(yīng)用納洛酮燈藥物促進意識恢復(fù)清除毒物催吐洗胃導(dǎo)瀉腸道灌洗利尿血液凈化治療特效解毒療法苯二氮卓類中毒：氟馬西尼巴比妥類及吩噻嗪類中毒：無特效解毒藥第七章急性酒精中毒、麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量與搖頭丸過量一、本章節(jié)的大綱要求：了解急性酒精中毒、麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量的病因與中毒機制熟悉急性酒精中毒、麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量、搖頭丸過量的臨床表現(xiàn)與診斷掌握急性酒精中毒、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、搖頭丸過量的診斷與急診處理（了解）抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：小劑量可解除氨基丁酸對腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng)；和循環(huán)衰竭干擾代謝：乳酸增多、酮體蓄積，進而引起代謝性酸中毒。還可使糖異生受阻，引起低血糖癥臨床表現(xiàn)分三期：興奮期：當血酒精含量在大于500mg/l時，頭痛、欣快、興奮；健談、情緒不穩(wěn)定、自負、有粗魯行為和攻擊行為，或沉沒、孤僻。,1500mg/l言語含糊不清、眼球震顫、視力模糊、復(fù)視、出現(xiàn)明顯共濟失調(diào)。出現(xiàn)惡心、嘔吐和困倦昏迷期當血酒精含量大于2500mg/l時，昏迷、昏睡、瞳孔散大、體溫降低診斷和鑒別診斷：1、有飲酒史，呼氣中有酒精氣味及酒精中毒表現(xiàn)。2、有條件測血清乙醇濃度。3、血清電解質(zhì)及血糖（腎功能，血淀粉酶，動脈血氣分析（輕度代酸，心電圖、腹部平片等。有必要CT檢查。診斷注意事項①需檢查患者有無摔倒或碰撞致外傷，尤其是顱腦外傷致顱內(nèi)出血引起意識障礙②下列情況需行顱腦CT檢查：經(jīng)治療意識未恢復(fù)或意識狀態(tài)改變；出現(xiàn)定位體征；飲酒量與臨床表現(xiàn)不符；癲癇發(fā)作；有外傷史③急性中毒主要與引起昏迷的疾病相鑒別，如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、CO中毒、急性腦血管病、糖尿病昏迷、顱腦外傷④戒斷綜合征主要與精神病、癲癇、窒息性氣體中毒、低血糖等相鑒別急性酒精中毒的急診處理治療原則：1、將未吸收的酒精排出體外；2、幫助吸收的酒精代謝并排出；3、對癥，預(yù)防治療并發(fā)癥。興奮躁動者適當約束，共濟失調(diào)者嚴格限制活動，以免摔傷或撞傷藥催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進乙醇氧化為醋酸，達到解毒目的析或腹膜透析治療0.4～0.8mg靜脈注射，對昏迷患者有促醒作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)輕度：頭痛、失眠、惡心、嘔吐抑郁、尿潴留欣快感，極度興奮，有暴力傾向重度：昏迷、抽搐、高熱、深度呼吸、不規(guī)則體溫下降，皮膚濕冷，深反射，光反射明顯減弱或消失血壓下降、休克根據(jù)吸毒史、臨床表現(xiàn)及血、尿毒品成分檢測，結(jié)合患者對納洛酮治療的反應(yīng)情況，一般可做出鑒別。應(yīng)與代謝性疾病、神經(jīng)精神疾病及其他中毒相鑒別。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量的治療給氧、保持呼吸道通暢出現(xiàn)呼吸衰竭可立即行插管進行機械通氣高錳酸鉀洗胃（不主張用催化劑催吐）甘露醇導(dǎo)瀉控制心律利尿或堿化尿液鎮(zhèn)靜預(yù)防腦水腫根據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡嚴重者可采取血液透析治療搖頭丸過量的臨床特征與診斷、急診處理診斷輕度：表現(xiàn)為精神興奮、好動多語，呼吸加快但神志清楚。中度：體溫<38.5，神志恍惚，精神緊張、頭痛、胸痛、運動不能。重度：體溫≥38.5，神志不清或昏迷、抽搐、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、衰竭狀態(tài)。急診處理：1、一般治療中小劑量中毒僅表現(xiàn)為短暫性心理障礙，給予戒毒和心理治療。5-10mg口服。40-60mg40-60mg1mg90次/分。出現(xiàn)偏執(zhí)狀態(tài)可給予氟哌啶醇5mg肌內(nèi)注射，每日兩次，或加用地西泮40mg/d。1-2g，3次/日。維生素C。2、急救治療保持呼吸道暢通和給氧。清除毒物。促進毒物排泄。鎮(zhèn)靜。血液凈化治療。重度中毒的急救①降低體溫：可行物理降溫。②驚厥：緩慢靜脈注射苯二氮卓類，如地西泮10-20mg，必要時15分鐘重復(fù)一次。注意靜注地西泮能導(dǎo)致喉痙攣或呼吸抑制，因而需進行氣管插管。③高血壓：嚴重高血壓可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，如舒張壓超 過120mmg，應(yīng)予緊急處理可使用酚妥拉明2-5mg，靜脈緩慢注射。④興奮激越、行為紊亂：可使用多巴胺受體阻滯劑，如氟哌啶醇2.5-10mg肌肉注射。亦可用苯二氮卓類，如地西泮10-20mg靜脈注射。⑤譫妄：可用氟哌啶醇或地西泮控制興奮激越、幻覺、妄想，劑量不宜太大，以免加重意識障礙。⑥對于極重的病便可采用腹膜透析或血液透析11章環(huán)境及理化因素損傷大綱：了解動物咬傷、節(jié)肢動物螫傷的臨床特點與急診處理了解毒蛇咬傷的臨床特點與急救處理熟悉淹溺與電擊傷的定義與臨床特點、診斷掌握淹溺與電擊傷的急救處理淹溺與電擊傷的定義與臨床特點、診斷（熟悉）淹溺的定義：淹溺（drowning）常稱為溺水，是一種淹沒或沉浸在液性介死亡狀態(tài)，進而導(dǎo)致死亡。干性淹溺與濕性淹溺的區(qū)別：液體吸入肺所致稱為濕性淹溺，占淹溺患者90%；因喉痙攣所致無（或很少）10%。淡水淹溺與海水淹溺的區(qū)別：發(fā)生淹溺的液性介質(zhì)以海水和淡水最常見。淡水屬低滲液，海水屬高滲液。臨床特點：1、一般表現(xiàn)：缺氧---窒息---心跳呼吸停止，腦水腫，肺部感染等。2、各系統(tǒng)表現(xiàn)：淹溺時各系統(tǒng)表現(xiàn)有哪些？覺障礙、牙關(guān)緊閉。失常、心室顫動或心室靜止。偶有喘鳴音，呼吸困難，呼吸表淺、急促或靜止。消化系統(tǒng)：吞入大量水呈胃擴張，復(fù)蘇時及復(fù)蘇后有嘔吐。后的短期內(nèi)還可出現(xiàn)遲發(fā)型肺水腫及凝血障礙3、輔助檢查：血常規(guī)：WBC、Ne↑。海水—血液濃縮—高鈉、高氯CT斑片狀影，廣泛分布的棉絮狀影。心電圖：竇性心動過速、STT阻滯血氣分析：75%程度的低氧血癥。淹溺的生命指征評估是什么？1.評估淹溺持續(xù)時間以及開始施救時間。2.嚴重程度。3.及時判斷心臟停搏，并觀察復(fù)蘇效果。4.判斷是否存在低體溫。淹溺的急救處理有哪些？（一）現(xiàn)場急救（CPR倒水方法現(xiàn)場常用的倒水（控水）動作有：將患者腹部置于施救或由施救者抱起患者的腰腹部，使背部朝上，頭部下垂予以倒水。（二）急診處理1）機械通氣2）補充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡3）防止急性肺損傷4）防止腦缺氧損傷、控制抽搐5）防治低體溫6）對癥治療。電擊傷電擊傷的定義、臨床特點定義：一定量的電流通過人體致使局部性和全身性損傷或功能障礙。臨床特點：1、全身表現(xiàn)：輕型：驚恐、面色蒼白、表情呆滯、呼吸心跳增快體格檢查：無陽性體征重型：意識喪失、休克、心臟呼吸驟停體格檢查：呼吸改變、心臟聽診異常2、局部表現(xiàn)：低電壓：引起的燒傷，傷面小，與健康皮膚分界清楚，焦黃或灰白色，無痛干燥高電壓：引起的燒傷，面積大，傷口深，呈干性創(chuàng)面3、并發(fā)癥和后遺癥：高鉀血癥，電解質(zhì)紊亂和急性腎功能衰竭四肢關(guān)節(jié)脫位，骨折和脊柱壓縮性骨折腔隙綜合征體癱或偏癱凝血機制障礙、白內(nèi)障和性格改變4、實驗室檢查：心電圖：各種心律失常、急性心肌損傷變化、非特異性ST-T改變X線：可有骨折白尿，血肌酐、尿素升高，高血鉀動脈血氣分析有酸中毒、低氧血癥2..電擊傷的急救處理有哪些？（一）現(xiàn)場急救：1、脫離電源2、生命體征評估：評估電擊原因、部位、電壓情況、局部燒傷程度評估意識、心律失常及其恢復(fù)情況對心臟驟停患者，積極評估復(fù)蘇效果3、心肺復(fù)蘇（二）急診治療：補液對癥治療創(chuàng)傷和燒傷的處理骨折處理、壞死組織清創(chuàng)、筋膜切開減壓、截肢等動物咬傷（了解）臨床特點：一、急救處理：

1、局部傷口、出血、疼痛，過后傷口感染（紅腫、熱、痛，分泌物巴結(jié)炎。2、全身癥狀：發(fā)熱等全身感染癥狀。3、狂犬病毒感染。傷口處理要早且徹底最好在2局部處理。如果此時傷口已結(jié)痂，應(yīng)將結(jié)痂去掉后再處理。（血）(10000)清洗傷口。30分鐘。沖洗后要用干凈的紗布蓋上傷口。d）亦可用20%的肥皂水徹底清洗傷口，再用清水洗凈，然后用2%～3%的碘酒或75%的酒精局部消毒。處理好的局部傷口，不需包扎，別涂軟膏。節(jié)肢動物螫傷（了解）一、蜂螫傷的臨床特點：1、輕者僅局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、灼熱感，也可有水泡、瘀斑、局部淋巴結(jié)腫大，數(shù)小時至1~2天內(nèi)自行消失。2、如果身休被蜂群螫傷多處，常引起發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、煩躁不安、昏厥等全身癥狀。3、蜂毒過敏者，可引起蕁麻疹、鼻炎、唇及眼瞼腫脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，個別嚴重者可致喉頭水腫、氣喘、呼吸困難、昏迷，終因呼吸、循壞衰竭而死亡二、急救處理：1、拔除蜜蜂毒刺鑷子將刺拔出。加重，只能用尖細的刀尖或針頭挑出毒腺囊及毒刺中和毒液 5%～10%312.5%2～4致病微生物和破壞生物毒素的作用。局部疼痛、紅腫處理四肢被蟄傷應(yīng)減少活動，局部放置冰袋冷敷，以減少毒素吸收毒蛇咬傷（了解）一、臨床表現(xiàn)：1、無毒蛇：無牙痕，20分鐘內(nèi)無局部疼痛、腫脹、麻木和無力等癥狀2、有毒蛇：傷口有兩個較大和較深的牙痕，短期內(nèi)傷口迅速腫脹，并逐漸擴散開來，并伴有全身癥狀．二、急救處理：1水疤，無全身性反應(yīng)?？捎?0良后果。2、防止毒液擴散和吸收不要奔跑走動應(yīng)立即坐下或臥下迅速用可以找到的鞋帶、褲帶之類的繩子綁扎傷口的近心端，如果手指被咬傷可綁扎指根；手掌或前臂被咬傷可綁扎肘關(guān)節(jié)上；腳趾被咬傷可綁扎趾根部；足部或小腿被咬傷可綁扎膝關(guān)節(jié)下；大腿被咬傷可綁扎大腿根部。綁扎后每隔301~2早期冷敷被咬傷的肢體及傷口周圍，以減慢毒液吸收。3、迅速排除毒液及周圍皮膚。挑出。外，邊擠壓邊用清水沖洗傷口。毒素擴散加快。4、如果因蛇傷引起呼吸、心跳停止，要采用心肺復(fù)蘇、術(shù)，維持呼吸道通暢，并進行人工呼吸和胸外心臟按壓。經(jīng)過現(xiàn)場處理的傷員要盡快用擔架、車輛送往醫(yī)院作進一步的治療膿毒癥與多器官功能障礙綜合第一節(jié) 膿毒癥熟悉膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的概念掌握膿毒癥的診斷標準及處理原則掌握膿毒癥、多器官功能障礙綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷掌握膿毒癥多器官功能障礙綜合征及處理概念膿毒癥竭。1.膿毒癥的診斷標準infection+SIRS:在確定感染的基礎(chǔ)上，同時伴有全身炎癥性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、炎癥指標、血流動力學(xué)指標、器官功能障礙指標及組織灌注指標五個方面.一般指征發(fā)熱（>38.3<36.0℃）/分）/分）意識狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡24小時）無糖尿病患者出現(xiàn)高血糖或7.1mmol/L）炎癥指標白細胞增多癥（>12×109/L）白細胞減少癥>10%血漿反應(yīng)蛋白個標準差血漿前降鈣素個標準差血流動力學(xué)指標低血壓SB<90mmHg，MAP<70mmHgSB下降>40mmHg>70%>3.5L/min/m2器官功能障礙指標低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（<0.5ml/kg/h2h），肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板減少癥（<100×109/L）腹脹（無腸鳴音）高膽紅素血癥（>4mg/L，或5.組織灌注指標高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒癥的特點是什么？2.3.4.5.一旦發(fā)生有特別的病理生理過程和發(fā)展規(guī)律，與引發(fā)膿6.炎癥介質(zhì)過度釋放、內(nèi)皮細胞及凝血功能障礙，最終導(dǎo)MODS。3膿毒性休克如何診斷？壓，即收縮壓<90mmHg40mmHg，伴有組織低灌注。4、膿毒癥治療：對癥治療、免疫調(diào)理治療、中醫(yī)中藥治療。什么是膿毒癥體液復(fù)蘇的早期目標治療？61)CVP8～12mmHg;2)平均動脈壓≥65mmHg3尿量中心靜脈或混合靜脈氧飽和度≥70%。多器官功能障礙綜合征概念 多器官功能障礙綜合征是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（MOF）MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點（熟悉）發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)的遠隔器官從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其常見誘因MODS需排除的情況功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥種病因作用所致多個器官功能障礙的簡單相加惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異的治療方法，預(yù)后差病死率：隨著功能衰竭器官數(shù)量的增加而上升，總病死率約40%左右，2官功能衰竭為52%~65％，≥3個者達84％；4個者幾乎100%MODS評分：9~12分死亡率為25%；13~16分為50%；17~20分為75%；＞20分幾乎為100%2、臨床表現(xiàn)臨床特征有一定的時間間隔多是受損器官的遠隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài),氧供需矛盾突出分類原發(fā)性嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果；繼發(fā)性非損傷的直接后果，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果；MODS功能障礙；貫發(fā)生多個器官功能障礙反復(fù)型相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS臨床監(jiān)測MODS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床觀察的重點就特別強調(diào)對各器官生理、生化指標監(jiān)測和影像學(xué)及其他特殊檢查，以及時明確MODS的診斷并早期治療干預(yù)。3、MODS的診斷具有嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；存在SIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)；發(fā)生2個或2個以上器官序貫功能障礙應(yīng)考慮MODS的診斷。MODS評分標準MODS是在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病基礎(chǔ)上,22MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點:1.發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài);2.衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接;3.從初次打擊到器官功能障礙有一定24小時，多者為數(shù)日;4.器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點;5.病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致;6.;7.單個急性致病因素引MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的;8.發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性;9.處理原則:1.控制原發(fā)病,去除誘因;2.3.加強器官功能支持和保護;4.改善代謝,糾正組織缺氧;5.重視營養(yǎng)和代謝支持;6.療;7.中醫(yī)藥治療。全身炎癥反應(yīng)綜合征得診斷標準與治療原則是什么？在原發(fā)病的基礎(chǔ)上引發(fā)全身炎癥反應(yīng),22SIRS：①體溫＞38℃，或＜36℃；②心率＞90次／min；③呼吸＞20／minPaCO2＜32mmHg12×109/L,或＜4×109/L,或未成熟粒細胞＞0.10。治療原則:去除誘因,治療原發(fā)病,拮抗炎癥介質(zhì)及等癥支持治療。休克大綱熟悉休克的病因分類與病理生理機制掌握休克的臨床特點與診斷、鑒別診斷掌握休克的治療掌握各類休克的特點及救治熟悉休克的病因分類與病理生理機制休克的定義：系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致供氧，維持正常的細胞功能是治療休克的關(guān)鍵。休克的分類：病因分類 低血容量性 心源性 感染性過敏性 神經(jīng)源性始動環(huán)節(jié)分類低血容量性 心源性血管源性血流動力學(xué)分類低排高阻型（低動力型休克“冷休克”）高排低阻型（病理生理分類低血容量性心源性 分布性 梗阻性病理生理機制主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙,內(nèi)臟繼發(fā)性損害。2、掌握休克的臨床特點與診斷、鑒別診斷臨床表現(xiàn)：1、休克代償期精神緊張，興奮或煩躁不安皮膚蒼白四肢劂冷呼吸加快尿量減少2、休克抑制期神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺皮膚粘膜、消化道出血，口唇肢端發(fā)紺脈搏細，血壓進行性下降，測不出少尿，無尿進行性呼吸困難，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥診斷與鑒別診斷休克的臨床診斷標準是什么？確診的休克按何種流程救治？休克診斷標準：12、意識障礙3、脈搏＞100次／分或不能觸及4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s，皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5、收縮壓＜90mmHg（80mmHg）6、脈壓＜30mmHg（20mmHg）7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％凡有1、2、3、4中兩項，和5、6、7中一項即可診斷；鑒別診斷低血壓血壓＜90/60mmHg理狀態(tài)包括：體質(zhì)性低血壓（原發(fā)性低血壓）健忘、頭昏、頭疼、心悸、暈厥等。慢性疾病或營養(yǎng)不良無器質(zhì)性病變，心率不快，微循環(huán)充盈良好。無蒼白和冷汗，尿量正常。體位性低血壓由于體位改變引起常見從平臥突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽唬蜷L久站立所致；不同類型休克的鑒別掌握休克的治療原因+不同階段——相應(yīng)措施（一）一般緊急治療（二）補充血容量 原則：早、快、足（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用：血管收縮劑多巴胺多巴酚丁胺去甲上腺素 （4）間羥胺異丙腎上腺素腎上腺素（六）治療DIC,改善微循環(huán)：診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物掌握各類休克的特點及救治1、低血容量性休克（三低:BP↓CVP↓心排量↓）主要表現(xiàn)：CVP↓，回心量↓，CO（心排出量）下降所造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力↑,心率↑治療關(guān)鍵：補充血容，處理原發(fā)灶失血量的估計休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5血容量正?；蚴а坎怀^1.0失血量約20-30%1.5失血量約30-50%收縮壓<80mmHg，失血量約在1500ml以上失血量在1500mlBP不回升；一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折；2、心源性休克不足、組織灌注減少和組織缺氧的病理生理改變；性藥物，限制補液量。3、感染性休克史；臨床表現(xiàn)：暖休克冷休克感染性休克處理控制感染、清除感染源；液體復(fù)蘇，使最初6CVP達8-12mmHgMAP≧65mmHg尿量≧0.5ml/(kg·h)SOSO≧70%V2 CV2血管活性藥物4、過敏性休克發(fā)生特點:過敏史過敏原再次接觸史血制品，蜂類毒素癥狀猝發(fā)–半數(shù)發(fā)生于注射后5min內(nèi)–10%患者注射后0.5hr別人在連續(xù)用藥的過程中突發(fā)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)–最早、常見皮膚潮紅、瘙癢、廣泛蕁麻疹和/或血管神經(jīng)性水腫17.呼吸道阻塞癥狀多見、主要死因氣道水腫、分泌物多，喉頭堵塞感、氣急、喘鳴、刺激性咳嗽、喉和或支氣管痙攣–18.意識障礙輕癥：朦朧、恐懼感、煩躁不安、頭暈重癥（腦缺氧和腦水腫加劇癥狀）：意識不清/喪失及抽搐、肢體強直等其它惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉大小便失禁搶救處理病人平臥、保持氣道通暢、吸氧建立靜脈通道、補液判定并減少過敏原吸收–脫離、清除過敏原22.0.1%腎上腺素–先皮下注射0.3～0.5ml，然后5～10min內(nèi)靜脈滴注3～5ml，每15min重復(fù)使用至癥狀改善激素療法–靜脈注射地塞米松用甲強龍；抗過敏藥–撲爾敏10mg或異丙嗪25～50mg肌注；或使用苯海拉明等其它藥–葡糖酸鈣等；5、神經(jīng)源性休克臨床特點：因強烈神經(jīng)刺激如創(chuàng)傷、疼痛等，引起血管活性物質(zhì)羥色胺、緩激肽等釋放，導(dǎo)致周圍血管擴張、微循環(huán)淤積、有效血容量減少而引起休克；急救處理：祛除病因腎上腺素0.5-1.0mg皮下注射血管活性藥物補充血容量心肺腦復(fù)蘇了解心臟驟停的常見原因了解氣道異物阻塞與處理熟悉腦缺血損傷與腦復(fù)蘇掌握心臟驟停的臨床表現(xiàn)掌握基本生命支持掌握高級心血管生命支持1、了解心臟驟停的常見原因定義：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停心跳驟停的常見病因心臟疾病、腦卒中、顱腦外傷、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒呼吸道梗阻、電擊、醫(yī)源性損害…心肺腦復(fù)蘇：研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發(fā)生機制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法,目的在于保護腦和心、肺等重要臟器不致達到不可逆的損傷程度,并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。心肺腦復(fù)蘇三個階段（重點）1、BLS3盡早識別心搏驟停并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)CPR，胸外按壓和人工呼吸是BLS盡早電除顫盡早識別心搏驟停10判斷病人有無意識輕搖病人肩部，高聲問：“喂，你怎么啦？”如認識，可直呼其名；判斷心臟是否停止動脈可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動脈搏動心跳驟停的心電圖分型3090%無脈性室速：寬而齊的室速波，無脈無脈性心電活動2、掌握基本生命支持基本方法非醫(yī)務(wù)人員亦可實施，開始的時間越早越好間接或直接按壓C(Circulation)A(Airway)(Breathing)體位彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)昏迷體位適用于心跳呼吸存在，處于昏迷狀態(tài)的病人?？筛鶕?jù)患者所處位置的高低采用跪式或用腳凳等不同體位胸外按壓1/24-5cm5cm1/34cm5cm；1001：1，按壓不應(yīng)中斷30：215：2后每隔4-552（5）1如救護車趕到，在轉(zhuǎn)運病人的途中不要停止心肺復(fù)蘇。胸內(nèi)心臟按壓切開胸壁直接擠壓心臟的方法對中心靜脈壓和顱內(nèi)壓影響小對胸部外傷、胸廓畸形、多發(fā)肋骨骨折、心臟壓塞病人應(yīng)首選胸內(nèi)心臟按壓10min在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)在心外按壓的同時積極準備開胸心臟按壓對技術(shù)條件要求較高、按壓有效的標志出現(xiàn)頸、股動脈搏動發(fā)紺的皮膚轉(zhuǎn)為紅潤胸廓起伏，自主呼吸恢復(fù)散大的瞳孔開始縮小，有時可見對光反應(yīng)昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎呼吸末二氧化碳分壓升高暢通呼吸道仰頭舉頦法；托下頜法：對頸椎或脊柱損傷者適用有條件者可以放置口咽通氣管或氣管內(nèi)插管判斷呼吸在確信呼吸道已經(jīng)暢通后，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸有無氣流通過的聲音口對口人工呼吸在保持呼吸道暢通和病人口部張開的位置進行；搶救開始時先緩慢吹氣兩口，以擴張萎陷的肺臟，并檢查氣道開放的效果；簡易人工呼吸器1-1.5500-600ml8-10/對不愿行口對口急救者，成人CPR6-12盡早電除顫心跳驟停的流行病學(xué)研究顯示，85%以上的心跳驟停類型為心室顫動，而終止室顫即應(yīng)行盲目電除顫。應(yīng)用自動體外除顫器實施；允許非專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員安全地嘗試除顫；AEDEMSS將適量的導(dǎo)電糊涂到除顫器電極板上和病人胸部（也可用鹽水紗布，但不要太濕打開除顫器電源并設(shè)置到非同步位置用較大壓力將一個電極板置于胸骨右緣第二肋間，另一電極板放在左胸壁心尖部，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻電除顫操作過程充電至所需能量后兩手同時按壓放電開關(guān)操作時不要同患者身體接觸第一次轉(zhuǎn)復(fù)無效或轉(zhuǎn)復(fù)成功又復(fù)顫時可將能量增至200-3003602J/Kg4J/Kg10J/Kg胸內(nèi)除顫10J40J；5J20J；除顫后立即胸外按壓和人工呼吸；室上速和室速可以電轉(zhuǎn)復(fù)；120-200J50-100J；0.5-1J/Kg2J/kg終止復(fù)蘇的目標心臟死亡經(jīng)30分鐘BLSALS-CPR術(shù)腦死亡目前尚無明確的“腦死亡”診斷標準，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行3、掌握高級生命支持高級生命支持BLS的主要目的是盡可能提供大腦和其他主要臟器所需的最低血供可逆損傷ALS則是通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣復(fù)患者的自主心跳與呼吸包括呼吸支持、循環(huán)支持和藥物治療三個內(nèi)容呼吸支持可有效地保證呼吸道暢通并防止嘔吐物誤吸連接呼吸機或麻醉機予以機械通氣及供氧口咽或鼻咽通氣道氣管插管氣管切開恢復(fù)和維持自主循環(huán)應(yīng)首選經(jīng)靜脈靜脈內(nèi)給藥：多采用上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)靜脈給藥。2靜脈用量的1-210ml心內(nèi)注射已很少應(yīng)用CPR心電圖呼吸末CO2(PETCO2)冠狀動脈灌注壓和動脈血壓中心靜脈血氧飽和度（SCVO2)藥物治療激發(fā)恢復(fù)心臟自主搏動增強心肌收縮力防治心律失常調(diào)整急性酸堿平衡補充體液和電解質(zhì)3、復(fù)蘇后治療維持呼吸治療織的供氣。對疑有吸入性肺炎、氣胸、肺水腫或ARDS的應(yīng)進行X維持血流動力學(xué)穩(wěn)定繼續(xù)心電監(jiān)護，及時處理心律失常。維持血壓正?；蛘呱愿咚揭跃S持心、腎、腦等重要器官的血液灌注最好建立CVP、有創(chuàng)動脈壓、右心導(dǎo)管等措施評估心臟的前后負荷和心功能MODS心搏驟停后綜合征（post-cardiacarrestsyndrome)代謝性酸中毒心排量下降肝腎功能障礙急性肺損傷ARDS腦復(fù)蘇腦組織的代謝率高、氧耗量大，能量儲備有限5reflowphenomenon)injury)低溫治療低溫有利于降低腦氧耗全身低溫可引起寒戰(zhàn)、心肌抑制等不良反應(yīng)頭部冰袋物理降溫效果良好降溫和復(fù)溫盡量平穩(wěn)交替使用鎮(zhèn)靜劑和解痙劑預(yù)防寒戰(zhàn)促進腦血流灌注提高腦灌注壓（）脫水、低溫和激素的使用適當補充膠體液適當?shù)难合♂層兄诟纳颇X血流灌注腦細胞保護劑、氧自由基清除劑等藥物的療效不確定在市場突發(fā)老人暈倒需要怎么處理？第一步、評估意識：輕拍患者雙肩、在雙耳邊呼喚（止損傷頸椎。如果清醒（對呼喚有反應(yīng)、對痛刺激有反應(yīng)，要繼續(xù)觀察，如果沒有反應(yīng)則為昏迷，進行下一個流程。第二步、求救：高聲呼救120120，一看：患者胸部有無起伏；二聽:有無呼吸聲音；三感覺：用臉頰接近患者口鼻，感覺有無呼出氣流。如果無呼吸，應(yīng)立即給予人工呼吸2手指互扣翹起，以掌根按壓，手臂要挺直，胳膊肘不能打彎。一般來說，心臟按30：2。成人與嬰幼兒心肺復(fù)蘇各自的特點是什么？1、判斷脈搏的位置不一樣，嬰兒是判斷肱動脈的，成人一般是頸動脈；2、35CPR各種特殊心肺復(fù)蘇的特點是什么？淹溺：盡快恢復(fù)通氣和氧供，缺氧時間長短是決定溺水者預(yù)后的關(guān)鍵。電擊和雷擊：應(yīng)立即開始CPR，傷。CPR。妊?：對無意識孕婦進行人工通氣時應(yīng)持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨以防誤吸。為15°-30°，外按壓可取胸骨中間稍上部位。創(chuàng)傷急救大綱：了解特殊創(chuàng)傷急救熟悉創(chuàng)傷院前急救的院前評分和分揀掌握急性創(chuàng)傷的基本生命支持1.概述：1、創(chuàng)傷（Trauma）是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。2、創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)?？浦委熑糠謽?gòu)成。2創(chuàng)傷院前急救的評分和分揀方法有哪些？批量傷員分揀法。紅色(BTLS)，并盡快轉(zhuǎn)運相關(guān)醫(yī)院標記綠色標記黑色批量傷員現(xiàn)場分揀步驟創(chuàng)傷指數(shù)（TI）6TITI10~16分為重傷。現(xiàn)場急救人員可將TI>10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。3、創(chuàng)傷基本生命支持：創(chuàng)傷基本生命支持主要包括哪些內(nèi)容？創(chuàng)傷基本生命支持主要包括：通氣、止血、包扎、固定和搬運。多發(fā)傷的臨床特點是什么？損傷機制復(fù)雜2.傷情重變化快3.生理紊亂嚴重4.5.處理順序與原則的矛盾6.并發(fā)癥復(fù)合傷的臨床特點是什么？相加，而是相互影響，使傷情變的更為復(fù)雜棘手重癥監(jiān)護與治療了解急危重癥監(jiān)護的概述了解肺功能監(jiān)護、腎功能監(jiān)護、及其他器官功能監(jiān)護的措施了解危重癥的營養(yǎng)監(jiān)測與支持措施掌握循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護的基本措施掌握呼吸功能監(jiān)護的基本措施一、了解急危重癥監(jiān)護的概述重癥醫(yī)學(xué)科和急診科有什么異同？危重病人搶救的兩個主要環(huán)節(jié)醫(yī)師均需要有全科知識簡單ICU20%，ICU人的救治重癥醫(yī)學(xué)的工作地點在重癥監(jiān)