神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔出血急救

神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔出血急救第1頁/共59頁神經(jīng)內(nèi)科急救——討論與學(xué)習(xí)第2頁/共59頁病例資料：女性，78歲，因“左側(cè)肢體麻木、無力25

天”入院。入院后行頭顱MRI提示DWI未見高信號影，診斷“陳舊性腦梗死”。入院后予抗血小板，腦卒中二級預(yù)防處理，期間肢體麻木無力略有恢復(fù)，治療效果可。前言——病例分享探討第3頁/共59頁于住院后第11天突發(fā)四肢強(qiáng)直抽搐

此時應(yīng)該考慮什么，做什么？前言——病例分享探討第4頁/共59頁我院無腦電圖！當(dāng)日行頭顱MRI，未見明顯異常！接下來應(yīng)該做什么？查什么（體格檢查及輔助檢查）？前言——病例分享探討第5頁/共59頁抽搐次日查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔2mm，右側(cè)瞳孔5mm，瞳孔對光反射減弱，頸抵抗，頜下三橫指半，Kernig征（+）接下來應(yīng)該做什么？查什么（體格檢查及輔助檢查）？前言——病例分享探討第6頁/共59頁行頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血最后診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血接下來應(yīng)該做什么？前言——病例分享探討第7頁/共59頁目錄SAH的治療SAH的輔助檢查SAH的臨床體征SAH的臨床表現(xiàn)SAH的概念第8頁/共59頁SAH的概念指腦表面血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言可由各種病因引起，不是獨(dú)立的原發(fā)性疾病，而是由各種病因引起的一組臨床綜合征。此圖為一男性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，第8天嚴(yán)重的腦血管痙攣，頭顱CT檢查的影象。第9頁/共59頁SAH的概念當(dāng)前我國不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院對SAH的診治水平差異較大，尚存不同觀點(diǎn)，迫切需要對其施行規(guī)范化的診斷和治療規(guī)范SAH的診治有利于臨床工作的開展那么，蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血有什么不同之處？腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血第10頁/共59頁SAH的概念第11頁/共59頁SAH的概念第12頁/共59頁SAH的概念第13頁/共59頁SAH的概念第14頁/共59頁SAH的概念第15頁/共59頁SAH的概念分類：外傷性非外傷性，即自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性SAH主要病因：顱內(nèi)動脈瘤

第16頁/共59頁腦血管畸形10%～15%

煙霧病中腦周圍非動脈瘤性出血硬腦膜動-靜脈瘺

腦動脈硬化及高血壓血液病過敏性疾病、過敏性紫瘢感染中毒腫瘤其它VitC或E↓SAH的其他病因第17頁/共59頁目錄SAH的治療SAH的輔助檢查SAH的臨床體征SAH的概念SAH的臨床表現(xiàn)第18頁/共59頁SAH的診斷早期診斷是治療的基礎(chǔ)，正確地診斷評估對患者是否得到及時治療至關(guān)重要；臨床癥狀診斷程序概括輔助檢查確定出血原因第19頁/共59頁SAH的診斷有無SAH：CT或腰穿出血原因：CTAMRA DSA 第20頁/共59頁CT(-)(+)(-)腰穿(+)腦血管造影(+)治療(±)高度懷疑動脈瘤重復(fù)血管造影（3周以后）(+)治療排除隨訪(-)臨床擬診SAH臨床懷疑SAH診斷的處理流程第21頁/共59頁SAH的臨床表現(xiàn)取決于：出血量、積血部位、CSF循環(huán)受阻程度和個體差異典型表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛，而后出現(xiàn)一段時間的意識障礙，嘔吐以及隨后的頸強(qiáng)直是SAH的特征性表現(xiàn)第22頁/共59頁SAH的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)－頭痛為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“我一生最劇烈的頭痛”從動脈瘤破裂到頭痛癥狀出現(xiàn)僅需數(shù)秒鐘，因此對頭痛進(jìn)展程度的仔細(xì)詢問至關(guān)重要開始的局限性頭痛是由于病變處血管破裂所致，具有定位意義。

第23頁/共59頁SAH的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)－意識障礙多于發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至數(shù)天輕者表現(xiàn)為短暫性意識模糊，重者致昏迷高齡者易發(fā)生意識障礙，多示程度嚴(yán)重第24頁/共59頁目錄SAH的治療SAH的輔助檢查SAH的臨床表現(xiàn)SAH的概念SAH的臨床體征第25頁/共59頁SAH的臨床體征典型表現(xiàn)－腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項(xiàng)強(qiáng)直最為明顯于發(fā)病數(shù)小時至1周出現(xiàn)，但以1~2天多見頸項(xiàng)強(qiáng)直形成需數(shù)小時，如患者頭痛后立即就診則不會出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直深昏迷、小量出血或高齡患者，頸項(xiàng)強(qiáng)直常不明顯

第26頁/共59頁SAH的臨床體征典型表現(xiàn)－眼底玻璃體膜下片塊狀出血在發(fā)病1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，CSF循環(huán)恢復(fù)后仍然存在。此征具有特殊臨床意義，是診斷SAH相當(dāng)有力的依據(jù)發(fā)生率較低，僅為1%~7%。常見于前交叉動脈瘤破裂所致對每一可疑病例均需進(jìn)行眼底檢查第27頁/共59頁SAH的臨床體征20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h

出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)第28頁/共59頁SAH的臨床體征典型表現(xiàn)－一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹占30%~58%；提示該側(cè)顱底動脈環(huán)處、大腦后動脈鄰近存在動脈瘤的可能性；尤其發(fā)生于劇烈頭痛后應(yīng)高度懷疑動脈瘤。第29頁/共59頁SAH的非典型臨床體征短暫或持久性偏癱癲癇發(fā)作精神錯亂不典型頭痛伴高血壓眩暈發(fā)作頸胸腰腿痛上述非典型表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，應(yīng)引起重視并應(yīng)注意進(jìn)行鑒別診斷第30頁/共59頁動脈瘤第一次破裂抽搐高熱顱高壓急性腦積水動脈痙攣動脈瘤再次破裂癲癇正常顱內(nèi)壓腦積水起病1w2w3w4w5w6MSAH病程與主要癥狀好發(fā)時間的關(guān)系第31頁/共59頁目錄SAH的治療SAH的臨床體征SAH的臨床表現(xiàn)SAH的概念SAH的輔助檢查第32頁/共59頁SAH的輔助檢查——CTCT是早期明確診斷的首選方法和臨床一線檢查手段CT示：腦溝、腦池或外側(cè)裂中高密度影或腦室積血第33頁/共59頁SAH的輔助檢查——CT血液可波及一個或全部或在腦溝內(nèi)，或在腦實(shí)質(zhì)中形成血腫影像學(xué)檢查－—CT掃描第34頁/共59頁SAH的輔助檢查——CTABC（B）頸內(nèi)動脈段動脈瘤破裂，常提示鞍池內(nèi)不對稱性積血（C）前交通動脈動脈瘤破裂，提示前間裂基底部出血（A）大腦中動脈動脈瘤破裂表明外側(cè)裂出血第35頁/共59頁SAH的輔助檢查——CTED（D）基底動脈動脈瘤破裂常顯示有腳間池及橋池出血（E）小腦后下動脈及椎動脈動脈瘤破裂，則表明小腦延髓池及小腦出血第36頁/共59頁SAH的輔助檢查——CT還可顯示有無再出血、繼發(fā)性腦梗死，以及是否存在腦積水及其程度檢出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天(＜85%)，1周后(<50%)，2周后(僅為30%)，故CT檢查宜盡早進(jìn)行，最好于發(fā)病3d內(nèi)完成少量出血CT(-)，可行腰穿證實(shí)

影像學(xué)檢查——CT掃描第37頁/共59頁CT(-)(+)(-)腰穿(+)腦血管造影(+)治療(±)高度懷疑動脈瘤重復(fù)血管造影（3周以后）(+)治療排除隨訪(-)臨床擬診SAH臨床懷疑SAH診斷的處理流程第38頁/共59頁SAH的輔助檢查——CSF檢查腰椎穿刺CSF檢查具有確切SAH病史，CT(-)患者進(jìn)行鑒別診斷必不可少的步驟CT檢查已明確診斷者，腰椎穿刺不作為臨床常規(guī)檢查從出現(xiàn)頭痛癥狀到腰椎穿刺的間隔時間至少需6h左右，故腰椎穿刺的檢查時間以發(fā)病后12h進(jìn)行為宜均勻性出血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)且顯示為新鮮出血

第39頁/共59頁SAH的輔助檢查——CSF檢查腰椎穿刺CSF檢查

離心后CSF呈淡黃色（黃變）（A）和（或）CSF細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞、含鐵血黃素和膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞（B、C），則提示存在不同時間的蛛網(wǎng)膜下腔出血

ABC第40頁/共59頁SAH的輔助檢查——MRA影像學(xué)檢查——MRA對動脈瘤的靈敏度為70%~97%，特異度85%~100%可發(fā)現(xiàn)直徑為5mm的小動脈瘤無創(chuàng)，是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的合適手段和篩選方法之一不宜用于急性期檢查：患者因出血刺激易躁動，無法耐受長達(dá)20分鐘以上的檢查，限制了臨床應(yīng)用

第41頁/共59頁SAH的輔助檢查——MRA第42頁/共59頁SAH的輔助檢查——CTA影像學(xué)檢查——CTA靈敏度為85%~98%；可從不同角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，對DSA所遺漏的動脈瘤具有拾遺補(bǔ)漏的作用，可發(fā)現(xiàn)直徑為5mm的小動脈瘤；操作簡單，可于1~5min內(nèi)完成，適于急性期患者的篩選或首選；

A第43頁/共59頁SAH的輔助檢查——DSA影像學(xué)檢查——DSA陽性檢出率達(dá)95%是SAH病因的金標(biāo)準(zhǔn)，亦是最為有價值的方法可清楚地顯示動脈瘤的位置、大小及與載瘤動脈的關(guān)系，同時發(fā)現(xiàn)是否存在血管痙攣

第44頁/共59頁第45頁/共59頁大腦前動脈水平段動脈瘤第46頁/共59頁頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤第47頁/共59頁脈絡(luò)膜前動脈瘤第48頁/共59頁基底動脈頂端動脈瘤第49頁/共59頁目錄SAH的臨床體征SAH的輔助檢查SAH的臨床表現(xiàn)SAH的概念SAH的治療方案第50頁/共59頁SAH的治療一般處理及對癥治療SAH確診后有條件爭取監(jiān)護(hù)治療(急性卒中單元或監(jiān)護(hù)病房)保持生命體征穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓糾正水電解質(zhì)紊亂對癥治療：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗癲癇發(fā)作加強(qiáng)護(hù)理第51頁/共59頁SAH的治療防止再出血最初幾天的再出血與動脈瘤血栓不穩(wěn)定有關(guān)，以后為破裂處的血塊溶解；內(nèi)科治療：安靜休息（絕對臥床4~6周）；控制血壓（為收縮壓>180mmHg，平均動脈壓>125mmHg，宜使用短效降壓藥，使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定）；抗纖溶藥物（抑制纖維蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血環(huán)酸）；第52頁/共59頁SAH的治療第53頁/共59頁防止再出血外科手術(shù)：動脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級Ⅰ~Ⅳ級時，多早期手術(shù)（夾閉動脈瘤或血管內(nèi)栓塞治療，主要采用電解螺旋性彈簧圈以閉塞A瘤腔）。SAH的治療第54頁/共59頁

級別Hount和Hess（1968）（1974）世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(1998)GCS運(yùn)動功能障礙Ⅰ無癥狀或頭痛，頸阻明顯15無Ⅱ腦N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）中～重度頭痛、頸阻13-14無Ⅲ嗜睡或錯亂輕度神經(jīng)功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中～重度偏癱去腦強(qiáng)直早期7-12有或無Ⅴ深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死3-6有或無目前常用的分級方法第55頁/共59頁01W2W3W4W6MTCD每日檢查或隔日檢查腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查腦脊液循環(huán)檢查（MR或同位素）DSA+介入，手術(shù)腦脊液置換亞低溫治療動脈痙攣防治3d3w3d3w3w1w1w3d2w3d1w3d3w4w6MSAH病程與采用檢查及治療