晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效,外科論文

晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效,外科論文膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是骨科的一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，多見(jiàn)于中老年人，臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙為主，晚期疼痛及關(guān)節(jié)畸形更嚴(yán)重，致殘率很高[1],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過(guò)手術(shù)將病損的膝關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)部件所代替，是將已磨損毀壞的關(guān)節(jié)面切除，好像裝牙套一般，植入人工關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面。圍手術(shù)期的處理和術(shù)后康復(fù)活動(dòng)是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素[2].不管何種原因，經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不明顯的病例都可行置換術(shù)。我院2020年1月至2020年1月對(duì)收治的38例晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者施行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方式方法1.1一般資料本組病例選自我院2020年1月至2020年1月施行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，華而不實(shí)女性15例，男性23例，年齡50~82歲，平均68.33.4歲，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)，右側(cè)膝關(guān)節(jié)20例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)18例。華而不實(shí)膝內(nèi)翻畸形28例，膝外翻畸形10例。全部患者無(wú)外傷史，均曾行口服用藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等保守治療，效國(guó)欠佳，施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。1.2術(shù)前診斷38例患者均伴有不同程度的屈曲攣縮畸形，有28膝最大屈曲度90~115，10例小于90。站立位膝關(guān)節(jié)X線片顯示，患者膝關(guān)節(jié)已存在退行性改變，有明顯的間隙變窄情況，股骨髁骨贅增生，華而不實(shí)有14例患者膝關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)完全消失。所有患者經(jīng)臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)判定，并借助影像學(xué)檢查均確定為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。經(jīng)詢問(wèn)，所有患者采用口服藥物、局部注射藥物等保守治療途徑不見(jiàn)效果，或者效果無(wú)法到達(dá)患者要求。1.3手術(shù)方式方法采用膝前正中切口或髕旁股內(nèi)側(cè)肌下緣切口。髕內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)，徹底切除前穿插韌帶，松解內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，鑿除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨贅。對(duì)膝關(guān)節(jié)畸形患者必須徹底松解內(nèi)外側(cè)副韌帶及膝后方關(guān)節(jié)囊粘連，矯正下肢力線，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻或屈曲攣縮畸形。股骨關(guān)節(jié)面切除采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，截骨時(shí)保持外翻5~7，外旋3。脛骨關(guān)節(jié)面切除采用髓外定位系統(tǒng)，截骨厚度限制在8~10mm,保持截骨面后傾5。利用試模調(diào)試，到達(dá)正常的下肢力線、良好的軟組織平衡、屈伸及內(nèi)外翻穩(wěn)定和正確的髕骨軌跡。髕骨不置換，咬除周緣增生的骨贅，周?chē)秒姷蹲茻蝗?。以相?yīng)大小的假體植入、骨水泥固定，復(fù)位并檢查膝關(guān)節(jié)屈伸情況。術(shù)后創(chuàng)口放置負(fù)壓引流管一根。1.4術(shù)后處理及康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后記錄引流量，48h后鏟除引流管，抗生素預(yù)防應(yīng)用3~5d,術(shù)后常規(guī)5000單位的低分子肝素鈉10d.術(shù)后6h指導(dǎo)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，第3天開(kāi)場(chǎng)利用CPM機(jī)被動(dòng)功能鍛煉及主動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周扶助行器下地負(fù)重鍛煉。術(shù)后及出院后定期復(fù)查X線片〔見(jiàn)圖1〕。1.5療效斷定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)HSS〔hospitalforspecialsurgery〕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)占分分別為不穩(wěn)定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活動(dòng)范圍18分，功能22分，疼痛30分。根據(jù)優(yōu)、良、尚可及差幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行品分，優(yōu)為85分以上，良為70~84分，尚可為60~69分，差為缺乏60分。2結(jié)果術(shù)后患者在活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能、疼痛方面改善明顯，均能夠站立及行走，關(guān)節(jié)屈曲0~109，平均98.45，膝關(guān)節(jié)畸形得到矯正，手術(shù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。下肢X線力線良好，假體位置良好。無(wú)脫位、髕骨骨折、腓總神經(jīng)損傷、血管損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓及感染并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間為6月至50月，平均隨訪時(shí)間為32月，患者術(shù)后HSS評(píng)分平均為〔927.37〕分。手術(shù)38膝，華而不實(shí)30例評(píng)分為優(yōu)，6例評(píng)分為良，2例評(píng)分為尚可，優(yōu)良率為94.7%.3討論3.1適應(yīng)證和禁忌癥把握適應(yīng)證①膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎;③膝關(guān)節(jié)骨腫瘤或滑膜良性腫瘤;④感染性關(guān)節(jié)炎;⑤缺血性骨軟骨壞死性病變，部分學(xué)者以為髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。禁忌癥:①膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獍c瘓，肌力缺乏并發(fā)癥多;②膝關(guān)節(jié)融合于功能位，無(wú)明顯疼痛或畸形異常感覺(jué)和狀態(tài);相對(duì)禁忌癥包括肥胖、基礎(chǔ)疾病多，不能耐受手術(shù)，患者年紀(jì)輕，術(shù)后活動(dòng)量大[3].3.2早期康復(fù)鍛煉術(shù)后患者由于切口疼痛、腫脹的影響，主動(dòng)功能鍛煉配合欠佳，但適當(dāng)?shù)腻憻捒纱龠M(jìn)手術(shù)部位血液及關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，有利于緩解腫脹及疼痛;且被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可不斷將刺激信號(hào)經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢上傳到神經(jīng)中樞，抑制痛覺(jué)的上傳，使患者痛閾上調(diào)，有利于緩解疼痛。更多學(xué)者強(qiáng)調(diào)主動(dòng)指導(dǎo)鍛煉及正確的CPM機(jī)鍛煉對(duì)患者肢體機(jī)能的恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)僵硬，牽拉攣縮組織，避免粘連，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓構(gòu)成和栓塞起到重要作用，但CPM速度快慢的作用較少研究。李小六[4]以為初次CPM治療設(shè)置的運(yùn)動(dòng)速度為儀器最大速度的1/2,第2、3天為最大速度的2/3,第4天以后為最大速度;初次活動(dòng)范圍為0~45，天天連續(xù)使用2h,每次治療按每5~15min增加1，天天增加活動(dòng)范圍為10，次日以前1d治療結(jié)束后的最大角度為起點(diǎn)，再循環(huán)漸進(jìn)增加此方式方法膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組。本組病例除1例患者不主動(dòng)配合治療外，其余患者按正確鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后臨床療效及關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意，與其他學(xué)者報(bào)道類(lèi)似。3.3手術(shù)體會(huì)手術(shù)指征的把握、術(shù)前具體的計(jì)劃、圍手術(shù)期管理及康復(fù)功能鍛煉是患者術(shù)后療效滿意的關(guān)鍵，但本組14例重度骨性關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、屈曲畸形明顯，術(shù)中軟組織平衡對(duì)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能恢復(fù)起到關(guān)鍵作用，否則術(shù)后關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)疼痛、僵硬等異常感覺(jué)和狀態(tài)。Bong等[5]以為，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬與伸屈膝間隙不平穩(wěn)有關(guān)，要保證軟組織平衡，置換中應(yīng)遵循屈伸位間隙對(duì)稱(chēng)的原則，檢查時(shí)在股骨與脛骨截骨后將膝關(guān)節(jié)放置在伸直位，觀察關(guān)節(jié)間隙能否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)過(guò)窄或過(guò)寬，并放置試模檢查有無(wú)屈伸受限或關(guān)節(jié)內(nèi)外翻不穩(wěn)定。對(duì)于內(nèi)翻攣縮畸形應(yīng)先切除骨贅、脛骨內(nèi)上緣關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶深層、淺層、半膜肌腱、鵝足肌腱復(fù)合體，最后后穿插韌帶。對(duì)于外翻攣縮畸形多采用哪里緊張哪里松解的原則。本組15例均未行髕骨置換，髕骨軌跡正常，術(shù)中切斷隱神經(jīng)髕下分支，電刀沿髕骨周緣炙烤一圈，并咬除髕骨骨贅，術(shù)后膝前痛5例，經(jīng)口服止痛藥物、功能鍛煉及理療后異常感覺(jué)和狀態(tài)好轉(zhuǎn)。當(dāng)前普遍以為對(duì)于髕骨關(guān)節(jié)炎為主、髕骨明顯畸形致髕骨軌跡異?；颊呖尚畜x骨置換，但術(shù)后膝前疼痛與能否髕骨置換并無(wú)直接關(guān)系。筆者以為，一般不需常規(guī)髕骨置換，術(shù)中處理妥當(dāng)，可以到達(dá)良好的效果。后穩(wěn)定型假體適用范圍廣，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，筆者以為對(duì)于本研究的重度骨性關(guān)節(jié)炎患者來(lái)講，關(guān)節(jié)退變愈加嚴(yán)重，保存后穿插韌帶價(jià)值不大，后穩(wěn)定型假體尤適用于重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，與其他學(xué)者結(jié)論類(lèi)似?？傊瑢?duì)于保守治療無(wú)效的重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者來(lái)講，全膝關(guān)節(jié)置換是一種安全有效的緩解疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的方式方法。此手術(shù)方式方法雖廣泛開(kāi)展，但只要術(shù)前具體的計(jì)劃、術(shù)中有豐富經(jīng)歷體驗(yàn)的操作及術(shù)后康復(fù)鍛煉，才可獲得滿意的療效。以下為參考文獻(xiàn)[1]李榮文,魏鋼,等.對(duì)關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最近療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,11:878-879.[2]呂厚山.當(dāng)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:361-362.[3]KANERL,SALEHKJ,WILTTJ,etal.Thefunctionaloutcomesoftotalkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgAm,2005,87〔8〕：1719-1724.[4]李小六.膝關(guān)節(jié)置換后持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)