護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求及常見(jiàn)問(wèn)題

分析護(hù)理文件是住院病歷的一部分，是一本動(dòng)態(tài)病情記錄圖，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（包括一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單）等等。規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的意義法律依據(jù)舉證不能與敗訴溝通評(píng)估研究教學(xué)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則客觀(guān)真實(shí)準(zhǔn)確完整及時(shí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求

使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)文字工整，描述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、中文。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽全名。搶救病人時(shí)，所有記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。日期用公歷年、北京時(shí)間、24小時(shí)制，如：2012年3月9日15:20所有計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性。書(shū)寫(xiě)完畢，簽署全名。護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)的特殊問(wèn)題病人擅自離院或不假外出

凡擅自離院或不假外出者，體溫單上不做任何注解,也不得編造體溫、脈搏、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值，相鄰兩次體溫之間不連接。同時(shí)在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于xx日xx時(shí)間擅自離院，已報(bào)告值班醫(yī)生?！保蝗鐬檎?qǐng)假外出，則自外出之日起，每天在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格填寫(xiě)“外出”。★護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)的特殊問(wèn)題住院期間多次手術(shù)首次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”（不寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)為第1天，連續(xù)填寫(xiě)7天；如7天內(nèi)行第2次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)天在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆頂格填寫(xiě)“手術(shù)2”（不寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日記為”1“，連續(xù)填寫(xiě)7天；如遇第3次手術(shù)則以此類(lèi)推?！镒o(hù)理文書(shū)常見(jiàn)的特殊問(wèn)題對(duì)多種藥物過(guò)敏在體溫單”體重“下一欄用藍(lán)筆填寫(xiě)“過(guò)敏藥物”四字，然后在后面的空格內(nèi)用紅筆依次填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)?！镒o(hù)理文書(shū)常見(jiàn)的特殊問(wèn)題體溫不升體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2~3小格。護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)的特殊問(wèn)題物理降溫后體溫不降高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30分鐘后測(cè)體溫，以紅圈表示，并用紅虛線(xiàn)與降溫前的溫度相連；如病人高熱經(jīng)反復(fù)降溫后仍持續(xù)不降或體溫繼續(xù)升高，在體溫單上不繪制，將測(cè)得的體溫記錄于護(hù)理記錄單上，下一次體溫應(yīng)與物理降溫前的體溫相連。體溫單繪制時(shí)間要求強(qiáng)調(diào)：體溫單上的生命體征繪制新病人應(yīng)在40分鐘內(nèi)完成，急診手術(shù)進(jìn)入手術(shù)室前完成；搶救病人搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成。護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性、完整性如高血壓或冠心病患者，遵醫(yī)囑予降壓、改善心肌供血藥物，記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛是否緩解。護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單、削弱其可靠性護(hù)理記錄中主要轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，而缺乏實(shí)施的護(hù)理措施，如：患者的皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)等。護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題記錄不能體現(xiàn)專(zhuān)科性不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)專(zhuān)科性護(hù)理，如：很多護(hù)理記錄單的健康指導(dǎo)千篇一律都是：囑患者避免受涼，保持心情愉快，保證充足的睡眠……護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確護(hù)理記錄語(yǔ)言描述不當(dāng)，未使用書(shū)面語(yǔ)言或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，有的甚至多處出現(xiàn)錯(cuò)別字，如：“患者眼瞼差”（令人費(fèi)解）；“囑患者保持大、小便通暢”（描述不當(dāng)）；“患者強(qiáng)力要求出院”（錯(cuò)別字）護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題描述含糊降低護(hù)理文書(shū)的客觀(guān)嚴(yán)謹(jǐn)性很多護(hù)理記錄描述患者病情含糊不清，如：“一般情況好”；“體溫不高”；“尿量正?！?；“傷口出血不多”等。護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題追蹤記錄不及時(shí)班與班之間交接不嚴(yán)密、完整，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，如：前一個(gè)班記錄“于xx時(shí)間（下班前）拔除尿管”，而下一個(gè)班卻無(wú)患者排尿情況的觀(guān)察記錄。護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題記錄自相矛盾護(hù)理記錄與體溫單或醫(yī)生的記錄互相矛盾，如：體溫單上繪制的體溫38.4℃、P112次/分，護(hù)理記錄單上卻寫(xiě)著“患者生命體征平穩(wěn)”。醫(yī)生醫(yī)囑為“禁食”，而護(hù)理記錄單入量欄仍有口服量。醫(yī)生病程記錄患者便秘，而體溫單上顯示患者每天一次大便。護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題時(shí)間混淆記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分，病人病情變化的具體時(shí)間無(wú)從查證，如：19:00記錄“患者訴腹痛，予654-210mgim后疼痛緩解。”護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題量不清楚護(hù)理記錄中量的概念不清楚，無(wú)具體數(shù)據(jù)顯示，如：“病人夜間排尿多”（次數(shù)、量、性狀無(wú)描述）；“患者咳嗽，咳少量粘痰”（痰的具體量、顏色無(wú)描述）護(hù)理文書(shū)中的常見(jiàn)問(wèn)題記錄忽視整體評(píng)估如對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，護(hù)理記錄缺乏對(duì)病人皮膚狀況、預(yù)防壓瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。規(guī)范護(hù)理文書(shū)的對(duì)策一、強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格從法律的角度審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義。規(guī)范護(hù)理文書(shū)的對(duì)策二、加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)的提高，加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)疾病護(hù)理評(píng)估、病情觀(guān)察、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施以及健康指導(dǎo)的學(xué)習(xí)。規(guī)范護(hù)理文書(shū)的對(duì)策三、認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟悉、掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，隨時(shí)留意新的標(biāo)準(zhǔn)和要求。規(guī)范護(hù)理文書(shū)的對(duì)策四、科室質(zhì)控小組加強(qiáng)質(zhì)控表格式護(hù)理記錄二級(jí)護(hù)理記錄內(nèi)容大致包括以下情況：病情發(fā)生變化時(shí)進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理操作病人進(jìn)行特殊藥物治療或其他特殊治療對(duì)病人進(jìn)行特殊檢查醫(yī)囑需要記錄的其他情況表格式護(hù)理記錄危重患者記錄單★討論