分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化專家講座

分娩鎮(zhèn)痛安全性及規(guī)范化北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第1頁前言怎樣使產(chǎn)婦清醒，無痛苦地分娩、誕生新生命為人們所追求。1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：“分娩造成許多婦女猛烈痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常過程而忽略，產(chǎn)婦猛烈陣痛經(jīng)歷理應(yīng)引發(fā)人們對分娩鎮(zhèn)痛重視?！睘槭狗置錈o痛，人們進(jìn)行了長久探索和研究。分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第2頁一、分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展史1846年10月16日，美國Morton醫(yī)生成功將乙醚用于手術(shù)麻醉，成為近代麻醉史開端。1847年，Simpson醫(yī)生用氯仿成功用于分娩鎮(zhèn)痛；1853年，英國維多利亞女皇用氯仿進(jìn)行了兩個半小時分娩鎮(zhèn)痛；二十世紀(jì)初，伴隨腰麻、硬膜外麻醉技術(shù)相繼出現(xiàn)和改進(jìn)，逐步成為阻滯麻醉主要方法。到了1938年，美國Graffagnino和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第3頁二、自然分娩過程自然分娩包含三個產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：指從有規(guī)律宮縮到宮口開全。其中從有規(guī)律宮縮到宮口開至3指為潛伏期，在潛伏期中產(chǎn)婦只以為宮縮時輕微疼痛或中等程度疼痛，產(chǎn)婦平均經(jīng)歷8小時；宮口從3指至宮口開全（10指）為活躍期，在此期中，產(chǎn)婦伴隨宮口逐步開大，宮縮疼痛也隨之加劇，甚至猛烈產(chǎn)痛使人難以忍受，活躍期產(chǎn)婦平均經(jīng)歷4小時。分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第4頁第二產(chǎn)程：從宮口開全至胎兒娩出，產(chǎn)婦平均經(jīng)歷1小時。第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，經(jīng)歷30分鐘。二、自然分娩過程分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第5頁三、分娩疼痛產(chǎn)生機(jī)理在第一產(chǎn)程中，疼痛主要來自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張。子宮收縮時，子宮壓力可升高達(dá)35-50mmHg，子宮韌帶和腹膜受到牽拉，子宮壁血管暫時受壓而閉塞，使其周圍組織產(chǎn)生暫時性缺血缺氧。分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第6頁疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部，有時放射到髖部、骶部或沿大腿向下傳導(dǎo)。伴隨產(chǎn)程進(jìn)展，疼痛顯著加劇，在宮頸擴(kuò)張到7-8公分時最為猛烈。子宮由T10-L1脊神經(jīng)支配。三、分娩疼痛產(chǎn)生機(jī)理分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第7頁進(jìn)入第二產(chǎn)程后，來自宮頸擴(kuò)張?zhí)弁粗鸩綔p輕而代之以不自主排便感，宮縮時先露部緊緊壓迫骨盆底組織，產(chǎn)生反射性肛提肌收縮和肛提肌、會陰拉長及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛，此時疼痛往往被強(qiáng)烈排便感所掩蓋。子宮頸由S1-4骶神經(jīng)支配。三、分娩疼痛產(chǎn)生機(jī)理分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第8頁到第三產(chǎn)程時，子宮容積縮小，宮內(nèi)壓下降，會陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感到突然松解。子宮和宮頸傷害性傳入經(jīng)過Aδ和C纖維傳入中樞而使人產(chǎn)生疼痛感覺。三、分娩疼痛產(chǎn)生機(jī)理分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第9頁四、分娩疼痛程度大約有50%產(chǎn)婦分娩時猛烈疼痛，難以忍受，甚至可達(dá)“痛不欲生”地步；35%產(chǎn)婦為中等程度疼痛，能夠忍受；僅15%產(chǎn)婦分娩時有輕微疼痛。分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第10頁五、分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒影響大量臨床觀察發(fā)覺，分娩時猛烈疼痛除了有利于產(chǎn)科醫(yī)師判斷產(chǎn)程進(jìn)展情況優(yōu)點外，對產(chǎn)婦和胎兒無任何益處。其所產(chǎn)生一系列體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可引發(fā)胎兒和母體一系列病理生理改變。（見表）分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第11頁表1：分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒影響生理作用對產(chǎn)婦影響對胎兒影響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合降低氧需增加過分通氣呼吸性鹼中毒、脫水、間隙性呼吸停頓和低氧血癥氧合降低心動過速血壓升高有嚴(yán)重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦）胎盤血流降低，胎兒酸中毒高糖血癥、血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺增加（以及ACTH、ADH）血管收縮和心血管壓力過大、氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流降低胎兒酸中毒代謝性酸中毒加劇（低氧血癥、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚受引發(fā)胃泌素增加胃滯留、胃內(nèi)酸性增加造成惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第12頁六、分娩鎮(zhèn)痛意義分娩，“痛不欲生”是許多產(chǎn)婦感受。其實，經(jīng)過有效緩解產(chǎn)痛，不但可減輕產(chǎn)婦痛苦，也可緩解產(chǎn)痛帶來不良生理反應(yīng)，防止了子宮胎盤血流量降低，改進(jìn)胎兒氧供和產(chǎn)婦子宮收縮失調(diào)現(xiàn)象，從而增加順產(chǎn)機(jī)率并防止因疼痛過分而造成無須要剖宮產(chǎn)。使產(chǎn)婦真正享受到分娩得子喜悅和高興。分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第13頁七、國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)實狀況國外美國——85%產(chǎn)婦分娩時做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率為10%-20%。英國——1946年，分娩鎮(zhèn)痛率為32%；1958年，分娩鎮(zhèn)痛率為66%；1970年后，分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)98%。而據(jù)1999年英國整年25萬產(chǎn)婦分娩統(tǒng)計表明，剖宮產(chǎn)率為18.5%。而各個國家采取硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)比率不一樣（見表2）分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第14頁表2：分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)科麻醉硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率和剖宮產(chǎn)率國家硬膜外鎮(zhèn)痛率（%）剖宮產(chǎn)率（%）澳大利亞10-3510-20奧地利10-3510-20丹麥＜1010-20法國35-5010-20匈牙利35-5020-30以色列10-3510-20新加坡10-3512西班牙50-7510-20瑞典10-3510-20津巴布韋＜10＞30分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第15頁國內(nèi)總體上講，與發(fā)達(dá)國家有較大差距，我國分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，而剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%，甚至更高。不過“分娩必痛”傳統(tǒng)觀念將伴隨日趨成熟分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)發(fā)生改變。七、國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)實狀況分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第16頁經(jīng)濟(jì)收入、生活水平和生活質(zhì)量日益提升，將使大多數(shù)適應(yīng)征產(chǎn)婦愿意接收安全分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。在高收入群體和高知識群體中，對這種高層次技術(shù)服務(wù)認(rèn)同更為廣泛。我院規(guī)范化、規(guī)?；_展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)后，分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)34.6%，并有效地降低了剖宮產(chǎn)率，提升了自然分娩率，取得了良好社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。七、國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)實狀況分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第17頁傳統(tǒng)“治病型”醫(yī)療觀念必定向著“治病型”與“服務(wù)型”相對合方向發(fā)展。人們開始對分娩疼痛有了重新認(rèn)識，逐步糾正“分娩必痛”錯誤觀念。南方如廣州、上海、武漢等一些大城市一些大醫(yī)院近兩年來已規(guī)模開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)；北方城市如北京、青島、西安等地一些大醫(yī)院也將分娩鎮(zhèn)痛列為常規(guī)。七、國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)實狀況分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第18頁我院于前就開始了分娩鎮(zhèn)痛研究，并屢次參加國內(nèi)外大型學(xué)術(shù)活動，并在國內(nèi)有影響《中華麻醉學(xué)雜志》上發(fā)表了論文，為規(guī)模開展分娩鎮(zhèn)痛提供了理論依據(jù)。經(jīng)多方共同努力，于8月下旬正式向廣大普通產(chǎn)婦敞開了大門，現(xiàn)已為1700余位產(chǎn)婦實施了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，不但取得了良好鎮(zhèn)痛效果，而且母子全部平安。七、國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)實狀況分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第19頁八、開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)安全性首先，應(yīng)該明確一點，我們現(xiàn)在采取是當(dāng)代麻醉技術(shù)（如腰麻或硬膜外麻醉）用于緩解產(chǎn)痛，不過它所產(chǎn)生效果是“鎮(zhèn)痛”，而不是“麻醉”。“鎮(zhèn)痛”概念與“麻醉”概念本質(zhì)區(qū)分在于“鎮(zhèn)痛”應(yīng)沒有意識消失和沒有運動神經(jīng)阻滯，但它與麻醉一樣含有風(fēng)險，所以必須要求含有較高責(zé)任心及專業(yè)水平麻醉醫(yī)師來過完成。分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第20頁麻醉醫(yī)師不但要熟悉產(chǎn)科知識，而且應(yīng)對所采取鎮(zhèn)痛技術(shù)能熟練掌握，并對所采取藥品藥理作用有深入了解，并參加鎮(zhèn)痛后母嬰生命體征監(jiān)測及并發(fā)癥處理，必要時參加產(chǎn)婦及新生兒搶救工作。八、開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)安全性分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第21頁1.工作場所及環(huán)境產(chǎn)房包含1-3間分娩室及數(shù)間待產(chǎn)室，分娩鎮(zhèn)痛操作應(yīng)在稍加改造一間分娩室中進(jìn)行。該分娩室布置與空氣消毒應(yīng)參考手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，需配置復(fù)蘇搶救器械、基本生理監(jiān)護(hù)儀、供分娩鎮(zhèn)痛使用麻醉藥品和用具、胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀（TGG）及新生兒復(fù)蘇搶救設(shè)備。待產(chǎn)室環(huán)境力爭幽雅、溫馨舒適，從心理上緩解產(chǎn)婦擔(dān)心心情。八、開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)安全性分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第22頁2.人員配置高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員是分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系中關(guān)鍵，作為分娩鎮(zhèn)痛這一特殊“人性化服務(wù)”實施者，不但要有精湛醫(yī)術(shù)，還要對產(chǎn)婦有高度責(zé)任心和愛心。分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)主要由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同協(xié)作完成。八、開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)安全性分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第23頁因分娩是一自然過程，分娩時機(jī)不能人為控制。據(jù)我們觀察，61%產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期（即開始實施分娩鎮(zhèn)痛時間）是一天24h中2pm-12pm。配置對應(yīng)麻醉科醫(yī)師是規(guī)模開展分娩鎮(zhèn)痛這一“額外”（手術(shù)室之外）工作必要條件。麻醉科醫(yī)師配置應(yīng)滿足二十四小時值班需要，以確保全天候服務(wù)。八、開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)安全性分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第24頁開展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)后，助產(chǎn)士人員和工作量也對應(yīng)增加，在原有工作基礎(chǔ)上，增加了宣傳分娩鎮(zhèn)痛，通知麻醉科醫(yī)師，配合對應(yīng)操作，母嬰嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)程等工作內(nèi)容。八、開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)安全性分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第25頁九、完善分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系宣傳分娩鎮(zhèn)痛：孕婦學(xué)校講課、發(fā)放宣傳小冊子、媒體宣傳等；確定分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)；（北京市收費標(biāo)準(zhǔn)：分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)為200元/次，超出兩個小時鎮(zhèn)痛每小時增加30元，一次性材料費另收）按照《分娩鎮(zhèn)痛工作常規(guī)》進(jìn)行工作；分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第26頁分娩鎮(zhèn)痛前與產(chǎn)婦家眷簽定分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書；麻醉醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)及安排值班醫(yī)師（我院安排3-4名麻醉醫(yī)師二十四小時值班專職負(fù)責(zé)分娩鎮(zhèn)痛）；產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士培訓(xùn)；產(chǎn)房需配置監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備及慣用鎮(zhèn)痛藥品；九、完善分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第27頁完善鎮(zhèn)痛藥品管理制度，產(chǎn)房護(hù)士專員負(fù)責(zé)藥品擺放及消毒，并與麻醉醫(yī)師一起查對所使用麻醉藥品；麻醉醫(yī)師統(tǒng)計《分娩鎮(zhèn)痛統(tǒng)計單》一式兩份，其中一份納入病歷中立案；與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員親密合作，相到了解與信任，切不可相互推卸責(zé)任。政策與規(guī)章制度九、完善分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系分娩鎮(zhèn)痛的安全性和規(guī)范化第28頁分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)當(dāng)前是一新項目，需要管理部門制訂對應(yīng)政策和收費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院管理上協(xié)調(diào)好麻醉科與產(chǎn)科關(guān)系，制