老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展專家講座

老年人多器官功效衰竭

臨床特征和防治進展胡先進-10-3老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第1頁老年人多臟器功效衰竭

臨床特征和防治進展MODS相關(guān)概念：多臟器功效障礙綜合征（Multipleorgendysfunctionsyndrome、MODS）是指機體受到嚴(yán)重病損打擊24h后同時序貫出現(xiàn)，與原發(fā)疾病無關(guān)系兩個或兩個以上器官、系統(tǒng)可逆性功效不全甚至衰竭臨床綜合征。器官功效障礙并不直接由致病原因引發(fā)。而是由其引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)逐層放大發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome、SIRS），進而發(fā)展為多臟器功效障礙綜合征（MODS）、多臟器功效衰竭（multipleorganfailure，MOF）。SIRSMODSMOF是動態(tài)發(fā)展連續(xù)過程中不一樣階段老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第2頁產(chǎn)生MODS原因組織損傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)后并發(fā)癥，大面積燒傷等；感染：急性壞死性胰腺炎；腸道或肝膽系統(tǒng)嚴(yán)重感染；肺部感染等休克或心肺復(fù)蘇后再灌注急慢性腎功效損害產(chǎn)生并發(fā)癥治療失誤：連續(xù)性濃度吸氧造成肺損傷，高大劑量縮血管藥品等老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第3頁老年人多臟器功效衰竭和

臨床特征防治新進展老年人多臟器功效障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly,MODSE）是指老年人在器官老化（或）患有各種疾病基礎(chǔ)上，有某種誘因激發(fā)，在短時間內(nèi)同時或序貫發(fā)生2個或2個以上器官或系統(tǒng)功效不全或衰竭臨床綜合征老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第4頁老年人多臟器功效衰竭和

臨床特征防治新進展MODSE流行病學(xué)方面特點老年人是MODS高危高發(fā)人群，發(fā)病率為650/10萬；≥65歲患病者占66%，病死率隨增齡而上升MODSE病死率達75%以上，是老年人口主要死亡原因之一老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第5頁MODSE流行病學(xué)方面特點年紀(jì)（歲）住院組成比【%（例數(shù)）】住院死亡率【%（例數(shù)）】≤4419.0（207）43.5（90）45-5914.9（162）52.5（85）60-7434.0（370）62.6（230）7532.0（384）72.4（252）檢驗值P值=50.539P=0.0001老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第6頁老年人多臟器功效衰竭和

臨床特征防治新進展肝臟血流量隨增齡而降低＞25歲，每年遞減0.5-1.5%＞65歲:青年人40-50%90歲:青年人30%老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第7頁老年人多臟器功效衰竭和

臨床特征防治新進展肝臟重量隨增齡而降低年紀(jì)組（歲）肝臟重量（g）21-301300±3031-401201±1141-501153±3551-601079±1461-701003±29老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第8頁老年人多臟器功效衰竭和

臨床特征防治新進展老年人器官功效隨年紀(jì)增加而降低老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第9頁老年人多器官功效不全綜合癥（MODSE）

診療標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，）項目器官功效衰竭前期器官功效衰竭期心新發(fā)心律失常，心肌酶正常；勞力性氣促，尚無顯著心力衰竭體征；肺毛細血管嵌壓增高（13-19mmHg，1mmHg=0.133KPa）心搏量降低（射血分數(shù)≤0.45），肺毛細血管嵌壓增高（≥20mmHg），有顯著心力衰竭癥狀和體征肺動脈血二氧化碳分壓45-49mmHg；動脈血氧飽和度＜0.90；pH值7.30-7.35或者7.45-7.50；200mmHg＜氧合指數(shù)≤300mmHg不需用機械通氣動脈血二氧化碳分壓≥50mmHg；動脈血氧飽和度＜0.80；動脈pH值＜7.30；氧合指數(shù)≤200mmHg；需要機械通氣腎尿液21-40ml/h，利尿劑沖擊后尿量可增加；肌酐177.0-265.2μmol/L，尿鈉20-40mmol（或上述指標(biāo)在原基礎(chǔ)上惡化超出20%；不需要透析治療尿液＜20ml/h，利尿劑效果差；肌酐＞265.2μmol/L，尿鈉＞40mmol/L（或上述指標(biāo)在原基礎(chǔ)上惡化超出20%）需要透析治療外周循環(huán)尿量為20-40ml/h；平均動脈壓50-60mmHg或血壓下降≥20%，但對血管活性藥品反治療應(yīng)好；除外血容量不足尿量＜20-40ml/h，肢體冷，有紫紺；平均動脈壓＜50mmHg；血壓需各種血管活性藥品維持，對藥品治療反應(yīng)差，除外血容量不足老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第10頁老年人多器官功效不全綜合癥（MODSE）

診療標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，）

王士雯王今達陳可冀王一鏜王新德牟善初項目器官功效衰竭前期器官功效衰竭期肝臟總膽紅素35-102μmol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高≤正常值2倍；或酶-膽分離總膽紅素≥103μmol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高超出正常值2倍以上；肝性腦病胃腸顯著腹脹，腸鳴音顯著減弱；膽囊炎（非結(jié)石性）腹部高度脹氣；腸鳴音近于消失，應(yīng)激性潰瘍出血或穿孔、壞死性腸炎，自發(fā)性膽囊穿孔中樞神經(jīng)顯著性反應(yīng)遲鈍；有定向障礙；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow）9-12分嚴(yán)重彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)；對語言呼叫無反應(yīng)；對疼痛刺激無反應(yīng)；Glasgow評分≤8分凝血功效血小板計數(shù)（50-99）×109/L；纖維蛋白原≥2-4g/L，凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）延長量少于3s；D-二聚體＜2倍；無顯著出血象征血小板計數(shù)≤50×109/L；并進行性下降；纖維蛋白原＜2g/L；PT及TT延長3s；；D-二聚體≥2倍；全身出血顯著其它年紀(jì)≥65歲說明：1.在誘因刺激下數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)2個或2個以上器官功效不全或衰竭，診療為多器官功效不全（衰竭前期、衰竭期），2.假如2個或2個以上器官動能到達“器官功效衰竭前期”標(biāo)準(zhǔn)，其它器官功效正常，診療為“多器官功效不全（衰竭前期）”，3.假如2個或2個以上器官動能到達“器官功效衰竭期”標(biāo)準(zhǔn)，其它其器官功效正常，或處于“器官功效衰竭前期”，診療為“多器官功效（衰竭期）”，4.以上診療標(biāo)準(zhǔn)中每項中異常值超出2條以上方可診療，老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第11頁MODS治療治療標(biāo)準(zhǔn)去除病因嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷、各型休克（尤其是感染性和失血性休克）、超量輸血（>3L/）急性藥品和毒物中毒、器官移植后、免疫功效低下、其它。阻斷病理惡性循環(huán)保護器官功效，防止損害其它器官老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第12頁MODS治療早期主動抗休克治療因為預(yù)后與休克時間長短相關(guān)，及時糾正休克是與MODS預(yù)后親密關(guān)系早期主動擴容反抗休克治療是至關(guān)主要，如有條件者可放置中心靜脈壓或肺契壓監(jiān)測，指導(dǎo)補液量和速度。在確保容量基礎(chǔ)上，如仍不能糾正低血壓，可適當(dāng)選取血管活性藥品。主動控制基礎(chǔ)疾病老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第13頁MODS治療心臟泵作用輸液可能不足以恢復(fù)灌注壓，可能在輸液同時使用血管加壓素心血管功效障礙支持治療老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第14頁MODS治療1、多巴胺兼有α和β效應(yīng)，通常作為理想第一線藥品使用小劑量到中等劑量，β腎上腺作用占優(yōu)勢，能增強心肌收縮力，維持心輸出量高劑量α腎上腺占優(yōu)勢，造成血管收縮，血壓顯著升高低劑量，興奮多巴胺受體，增加心腦腎灌注。副作用劑量過大易造成心律失常，增加心肌耗氧量，內(nèi)臟血流再分配心血管功效障礙支持治療老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第15頁MODS治療2、去甲腎上腺素是一個有力α收縮效應(yīng)內(nèi)源性兒茶酚胺，含有中等強度β1活性，有微弱β2效應(yīng)，是一個比多巴胺強血管收縮劑，使血管張力快速恢復(fù)，血壓上升?，F(xiàn)在傾向那些對大劑量多巴胺（20-25μg/kg/min）沒有反應(yīng)患者使用去甲腎上腺素心動過速劑量過大，造成血管收縮，臟器灌注不足心血管功效障礙支持治療老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第16頁MODS治療3、多巴酚丁胺是人工合成含有β活性為主和α活性兒茶酚胺類藥品，適當(dāng)劑量可增加心心肌收縮力、心排血量，而不增加平均動脈壓和心率4、磷酸二酯酶抑制劑可抑制CMP降解，增加心排血量5、洋地黃類藥品老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第17頁MODS治療血流動力學(xué)監(jiān)測、預(yù)防循環(huán)衰竭嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、尿量改變，要求維持出入量平衡有條件可放置中心靜脈測壓導(dǎo)管，測量靜脈壓，指導(dǎo)輸液量和速度老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第18頁MODS治療急性做心衰治療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是強心、利尿、擴血管：可選擇西地蘭、速尿、硝酸脂類、米力農(nóng)和多巴胺、多巴酚丁胺。以上辦法無效時可考慮嗎啡（靜脈推注2-3mg），必要重復(fù)。對伴有高血壓急性做心衰，可考慮應(yīng)用硝普鈉去除引發(fā)左心衰原因體位酒精吸氧老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第19頁MODS治療面罩式呼吸機BiPAP應(yīng)用當(dāng)常規(guī)強心利尿、擴血管治療及治療病因和誘因，讓不能改進難治性心衰，或難以糾正低氧血癥，或PaCO2c，連續(xù)升高可考慮應(yīng)用無創(chuàng)鼻罩式機械吸氧BiPAP是指雙向氣道正壓通氣模式。老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第20頁MODS治療BiPAP鼻罩式通氣改進左心衰機制：1）雙向正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使胸內(nèi)靜脈回心血量降低，心臟前負荷降低，降低耗氧量；2）胸內(nèi)正壓降低左心室負荷，有利于左心功效改進3）較鼻導(dǎo)管吸氧可快速提升血氧含量；緩解組織缺氧，改進呼吸困難；以上結(jié)果能夠改進呼吸，使心率減慢，心肌耗氧量減低，從而有利于心功效改進。BiPAP應(yīng)用：老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第21頁呼吸支持維持呼吸通暢

1）去除呼吸道分泌物，及時吸痰2）使用支氣管解痙藥，（β2受體激動劑、茶堿

類、抗膽堿能藥、白三烯調(diào)整劑）3）連續(xù)低氧血癥或CO2潴留，需行氣管插管或

氣管切開，4）應(yīng)用機械通氣老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第22頁呼吸支持氧療1、缺氧可造成主要臟器尤其是腦發(fā)生不可逆

損害，腦細胞在動脈血氧分壓<3.3Kpa

（24.75mmHg）時，即可喪失功效。2、對于嚴(yán)重缺氧患者，如心跳停頓，ARDS等，

應(yīng)馬上給高濃度吸氧或純氧，但時間不能過

長，以防氧中毒，接著給予低流量吸氧

（FiO2<35%），保持PaO2>60mmHg，血氧飽和

度90%以上；3、給氧方法：鼻導(dǎo)管、面罩供氧、氣管內(nèi)給氧老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第23頁呼吸支持ARDS（急性呼吸窘迫綜合正）診療標(biāo)準(zhǔn)：

1、由致病高危原因；2、急性起病，呼吸頻數(shù)加緊，呼吸窘迫；3、PaO2/FiO2≤200mmHg（不論PEEP高低）4、X胸片顯示兩肺浸潤陰影5、臨床排除左心衰或PCWP≤18mmHg老人多器官功能衰竭臨床特征和防治進展第