Pilon骨折的治療策略與技巧

Pilon骨折的定義是指脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折,可能伴有內(nèi)踝、外踝或后踝骨折．現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期一脛骨下端解剖特點(diǎn)皮膚軟組織與骨骼“緊密相連”可變空間小血運(yùn)差現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期一Pilon骨折的由來法國放射學(xué)家Destot在1911年用藥店碾藥用的杵（Pilon）來形容脛骨遠(yuǎn)端的形狀

現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期一Pilon骨折的顯著特征粉碎性骨折高度不穩(wěn)定關(guān)節(jié)受到破壞預(yù)后不肯定現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期一Pilon骨折發(fā)病情況占脛骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪為開放骨折７５﹪～８５﹪并發(fā)有腓骨骨折現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期一損傷機(jī)制脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因

現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期一損傷機(jī)制兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān)現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期一損傷機(jī)制跖屈時(shí)為脛骨后方骨折塊較大中立位時(shí)，垂直軸向暴力使整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期一損傷機(jī)制背伸位時(shí)距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折內(nèi)翻位時(shí)可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期一骨折分類主要目的是在于指導(dǎo)治療及提示預(yù)后情況Rüedi-Allgǒwer分類AO分類現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期一Ruedi-Allgower分類系統(tǒng)Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折但骨折粉碎度較輕Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期一AO分類系統(tǒng)A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期一A型亞型A1型:單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折A2型:粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折A3型:嚴(yán)重的粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期一B型亞型B1型:單純的經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折，伴有輕微的壓縮骨折B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期一C型亞型C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折C2型:單純關(guān)節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期一Tscheme-Gotzen軟組織損傷評(píng)估

閉合性損傷（4度）0度為幾乎無軟組織損傷1度為非直接損傷，有表皮剝脫伴局部皮膚或肌肉挫傷2度為直接損傷，有深部組織污染性挫傷或非直接損傷伴嚴(yán)重張力性水皰和腫脹，即將發(fā)生骨筋室綜合征3度為直接損傷，有皮膚廣泛挫傷、按壓傷或肌肉毀損傷、血管損傷或骨筋膜室綜合癥現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期一Tscheme-Gotzen軟組織損傷評(píng)估

開放性損傷（4度）0度皮膚被子內(nèi)向外的骨折端刺破，幾乎沒有擦傷1度任何類型的皮膚裂傷伴有局限性皮膚或軟組織挫傷和中等程度污染2度軟組織嚴(yán)重挫傷的骨折，常合并主要血管或神經(jīng)損傷，伴有肢體缺血的所有類型骨折和嚴(yán)重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室綜合征的骨折3度遠(yuǎn)端肢體大部分離斷和完全離斷，保留的軟組織不超過肢體周徑的四分之一現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期一治療原則

修復(fù)關(guān)節(jié)面有效維持骨折復(fù)位穩(wěn)定早期關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能預(yù)防并發(fā)癥現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期一治療方法非手術(shù)治療手術(shù)治療現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期一手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架分步延期ORIF（兩步法）踝關(guān)節(jié)融合術(shù)截肢術(shù)現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期一手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前處理傷后6小時(shí)以內(nèi)，腫脹出現(xiàn)以前抬高患肢，骨牽引，4-6天后藥物治療軟組織的保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵

現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期一切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)切開復(fù)位腓骨并做內(nèi)固定重建脛骨下關(guān)節(jié)面干骺端骨質(zhì)缺損處植骨連接脛骨干骺端和骨干現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期一切口選擇現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期一病例一（術(shù)前X線片）現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期一術(shù)后X線片現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期一病例二現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期一術(shù)后功能良好現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期一單純內(nèi)固定的局限性切口張力過高，切口不愈合傷口感染血運(yùn)破壞較大，骨不連對(duì)高能量，開放骨折效果不佳遠(yuǎn)端過度粉碎時(shí)，單純內(nèi)固定無法達(dá)到穩(wěn)定固定現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期一有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架先用外固定架使骨折間接復(fù)位，可同時(shí)固定腓骨骨折軟組織恢復(fù)后，有限切開復(fù)位，拉力螺釘或小支持鋼板穩(wěn)定骨折塊現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期一有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的優(yōu)點(diǎn)明顯減少傷口并發(fā)癥保護(hù)局部血運(yùn)滿意的局部復(fù)位及固定現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期一手術(shù)要點(diǎn)腓骨的復(fù)位、固定關(guān)節(jié)面的復(fù)位及固定利用外固定支架的肌腱復(fù)位作用復(fù)位骨折調(diào)整支架，重建力線現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期一病例一現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期一術(shù)后二個(gè)月現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期一病例二現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期一三月后現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期一病例三現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期一分步延期ORIF（兩步法）第一步是穩(wěn)定軟組織，在創(chuàng)傷后就應(yīng)行外固定支架安置及腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或跟骨牽引，抬高患肢第二步是對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折行內(nèi)固定治療（一般在傷后5～14天）現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期一病例一現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期一先行跟骨牽引現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期一病例二現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期一跟骨牽引現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期一有限內(nèi)固定結(jié)合外固定現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期一并發(fā)癥及其防治

皮膚壞死傷口閉合困難感染關(guān)節(jié)僵硬創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎畸形愈合骨不愈合現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期一皮膚壞死原因是創(chuàng)傷和（或）手術(shù)手術(shù)因素:手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng);剝離軟組織過多、粗暴以及內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間的皮橋過窄預(yù)防方法現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期一現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期一皮膚壞死的預(yù)防方法創(chuàng)傷后早期的腫脹為骨折端血腫所致，8～10h內(nèi)可以手術(shù)以后則轉(zhuǎn)變?yōu)檐浗M織腫脹，須延遲7～10天待腫脹消退后再手術(shù)術(shù)中操作輕柔，不要過多剝離軟組織

現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期一皮膚壞死的預(yù)防方法內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間皮橋的距離至少相距7cm，以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng)對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張分步延期ORIF（兩步法）治療，可降低低發(fā)生皮膚壞死的幾率

現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期一傷口閉合困難原因是創(chuàng)傷致組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，局部軟組織張力太高預(yù)防方法現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期一傷口閉合困難的預(yù)防方法保證內(nèi)側(cè)脛骨傷口無張力縫合，利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側(cè)腓骨傷口可植皮覆蓋還可采用帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆蓋，這樣不僅能防止骨、肌腱、神經(jīng)血管外露，還可提供健康的軟組織床增強(qiáng)局部抗感染的能力和促進(jìn)骨折愈合。

現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期一感染感染的發(fā)生與創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織和骨的損傷程度及性質(zhì)、手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定方式以及術(shù)者的手術(shù)操作技巧均有關(guān)系預(yù)防方法現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期一感染的預(yù)防方法急診手術(shù)時(shí)應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)，去除所有壞死組織，盡量少的剝離軟組織感染已形成者，須徹底切除壞死骨塊，應(yīng)用抗生素及外固定支架制動(dòng)深部感染嚴(yán)重者需切除脛骨遠(yuǎn)端或全部關(guān)節(jié)，用骨移植重建關(guān)節(jié)面或做關(guān)節(jié)融合術(shù)，盡量避免行膝下截肢術(shù)。

現(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期一關(guān)節(jié)僵硬

可繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，但主要是關(guān)節(jié)固定時(shí)間過長造成預(yù)防方法現(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期一關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防方法無論是手術(shù)治療還是保守治療，早期就開始功能鍛煉現(xiàn)在是61頁\一共有68頁\編輯于星期一創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死，術(shù)后殘留的關(guān)節(jié)面塌陷及對(duì)合不良也是重要的原因?qū)Σ撸喊Y狀嚴(yán)重時(shí)，采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

現(xiàn)在是62頁\一共有68頁\編輯于星期一畸形愈合

常見的是脛骨內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨缺損傷時(shí)發(fā)生踝內(nèi)翻預(yù)防方法現(xiàn)在是63頁\一共有68頁\編輯于星期一畸形愈合的預(yù)防方法手術(shù)內(nèi)固定時(shí)在脛骨前內(nèi)側(cè)放置支持鋼板則可避免若發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系正常時(shí)，可行踝上截骨矯正術(shù)若關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系紊亂，則采用踝關(guān)節(jié)融合現(xiàn)在是64頁\一共有68頁\編輯于星期一

骨不愈合

嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，骨質(zhì)缺損較大，早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，未行植骨填充，常發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合對(duì)策：行植骨、內(nèi)固定

現(xiàn)在是65頁\一共有68頁\編輯于星期一結(jié)語脛骨Pilon骨折的治療是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一如何達(dá)到滿意的復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系，采用可靠穩(wěn)固的固定方法，便于早期功能鍛煉，最大限度地減少