以人為中心的健康照顧宣講

全科醫(yī)學(xué)概論以人為中心的健康照顧宣講第1頁以人為中心健康照料（person-centeredcare）或稱之為以人為本健康照料是全科醫(yī)療基本特征,與以疾病為中心照料（disease-centeredcare）專科醫(yī)療模式有著本質(zhì)區(qū)分.學(xué)習(xí)提要以人為中心的健康照顧宣講第2頁

患者與疾?。簝蓚€(gè)不一樣關(guān)注中心1以人為中心病人照料2健康信念與醫(yī)患交流3第二篇全科醫(yī)學(xué)基本方法

第五章以人為中心健康照料以人為中心的健康照顧宣講第3頁1第一節(jié)患者與疾?。簝蓚€(gè)不一樣關(guān)注中心一、醫(yī)師關(guān)注中心二、生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心以人為中心的健康照顧宣講第4頁一、醫(yī)師關(guān)注中心醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變是歷史必定醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變必定結(jié)果以人為中心的健康照顧宣講第5頁一、醫(yī)師關(guān)注中心案例：患者，男性，52歲，工人。高血壓史十余年，服用2種降壓藥品，但服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。近1年來出現(xiàn)過數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適，至大醫(yī)院門診和急癥就診。心電圖提醒ST段壓低，T波倒置，提醒心肌缺血。心超提醒左室壁增厚。以人為中心的健康照顧宣講第6頁一、醫(yī)師關(guān)注中心心臟?？漆t(yī)生：診療為冠心病，給予硝酸甘油、阿司匹林和丹參治療。近六個(gè)月來胸悶發(fā)作次數(shù)增多，血壓也上升至160/95mmHg左右。心臟專科醫(yī)師提議患者住院行冠狀動脈造影，如冠狀動脈有狹窄需要放置支架，并增加一個(gè)降壓藥品。以人為中心的健康照顧宣講第7頁一、醫(yī)生關(guān)注中心全科醫(yī)生---

詳細(xì)問詢了患者胸悶和血壓控制情況，同時(shí)還問詢了患者工作、家庭和睡眼等情況。了解到患者平素性格內(nèi)向。近六個(gè)月來出現(xiàn)睡眠差，很擔(dān)心，焦躁。全科醫(yī)師勉勵患者傾訴他所擔(dān)心事情，原來患者妻子已下崗多年，有一女兒在讀大學(xué)，家庭收人主要依靠患者。近六個(gè)月因?yàn)閱挝毁Y產(chǎn)重組，患者有可能也面臨下崗，所以擔(dān)心家庭收入降低影響女兒讀書，又聞心臟科醫(yī)師診療他為冠心病，既要增加藥品又要行手術(shù)放支架，且費(fèi)用不菲而愈加焦慮。以人為中心的健康照顧宣講第8頁一、醫(yī)生關(guān)注中心全科醫(yī)師---

給予患者以心理疏導(dǎo)，主要讓患者傾訴其內(nèi)心感受，給予支持、勉勵，勸其戒煙，給予適當(dāng)緩解焦慮藥品，同時(shí)讓患者做到堅(jiān)持規(guī)律服藥。數(shù)周后，經(jīng)過上述治療患者血壓降至正常，睡眠改進(jìn)，焦慮情緒緩解，胸痛發(fā)作次數(shù)顯著降低。以人為中心的健康照顧宣講第9頁一、醫(yī)師關(guān)注中心疾病載體生物心理社會以人為中心的健康照顧宣講第10頁二、生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）

把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一個(gè)種疾病特定生理、病理改變，研究對應(yīng)生物學(xué)治療方法。所以疾病是這一模式關(guān)注中心。以人為中心的健康照顧宣講第11頁“生物醫(yī)學(xué)模式”優(yōu)越性：（1）以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，含有客觀性和科學(xué)性（2）其理論和方法簡單、直觀，易于掌握（3）資料如試驗(yàn)室檢査，活檢或尸體檢査結(jié)果能夠得到科學(xué)方法確實(shí)認(rèn)（4）可使醫(yī)師治愈許多原來是致命疾病，并控制許多尚不能治愈疾患二、生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心以人為中心的健康照顧宣講第12頁“生物醫(yī)學(xué)模式”主要缺點(diǎn)：（1）以疾病為中心，忽略患者需求（2）醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，患者依從性降低（3）醫(yī)師思維局限和封閉二、生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心以人為中心的健康照顧宣講第13頁三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式—以人為中心

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式（biopsychosocialmodel）是人類發(fā)展必定趨勢

患者宏觀和微觀世界

以人為中心健康照料基本點(diǎn)——進(jìn)入患者世界，了解人個(gè)性

全科醫(yī)生“患者”范圍以人為中心的健康照顧宣講第14頁微觀世界解微生生剖生理物……學(xué)物學(xué)學(xué)學(xué)學(xué)人社心類會理……學(xué)學(xué)學(xué)生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式（以人為中心）生物醫(yī)學(xué)模式（以疾病為中心）患者背景生態(tài)環(huán)境社會國家小區(qū)文化家庭經(jīng)歷個(gè)人系統(tǒng)疾病定位器官組織細(xì)胞分子宏觀世界以人為中心的健康照顧宣講第15頁三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心（三）以人為中心健康照料基本點(diǎn)----進(jìn)入患者世界，了解人個(gè)性全科醫(yī)生在向患者提供以人為中心健康照料時(shí)就需要進(jìn)人病人世界中去，了解病人宏觀和微觀世界，同時(shí)了解病人個(gè)性。

疾病是患者一部分而并非全部患者需求和期望

是與生理疾病同等主要以人為中心的健康照顧宣講第16頁三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心（四）全科醫(yī)生“患者”范圍1.“疾病”、“病患”和“患病”不一樣概念

2.

全科醫(yī)生責(zé)任和面臨挑戰(zhàn)以人為中心的健康照顧宣講第17頁三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心1.“疾病”、“病患”和“患病”不一樣概念disease譯為“疾病

”，是醫(yī)學(xué)術(shù)語能夠判明人體生物學(xué)上異常情況,

能夠從體格檢驗(yàn)、化驗(yàn)或其它特殊檢査加以確定.illness譯為“病患”（有病感覺）一個(gè)人自我感覺和判斷，認(rèn)為自己有病，可能確實(shí)有病，也可僅僅是一個(gè)心理或社會方面失調(diào).Sickness譯為“患病”指一個(gè)社會地位，即他人（社會）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài).以人為中心的健康照顧宣講第18頁三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心Disease

（疾?。荷飳W(xué)異常）Illness

（病患：有病感覺）Sickness

（患病：社會認(rèn)可）（三者可單獨(dú)、同時(shí)、交替存在）患者顯微鏡：細(xì)胞…………Disease肉眼：人…

…………Illness望遠(yuǎn)鏡：社會背景……Sickness醫(yī)生就醫(yī)目標(biāo)期望情感科學(xué)與藝術(shù)結(jié)合患者需求和醫(yī)生眼光以人為中心的健康照顧宣講第19頁三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心舉例：如肝癌，但因?yàn)槭窃缙?，他未以為有什么不適，即并無“病患”，因而未就醫(yī)，他人也不知情，所以沒有些人知道他“患病”，他也不被他人視為“病人”。出現(xiàn)癥狀〔病患〕而就醫(yī)，確診為肝癌〔疾病〕，那么他就“患病”了。由此可見，這三種情況能夠單獨(dú)、同時(shí)或交替存在。一旦癌癥進(jìn)展以人為中心的健康照顧宣講第20頁三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心2.

全科醫(yī)生責(zé)任和面臨挑戰(zhàn)

不但是對病種或知識技術(shù)負(fù)責(zé)，更必須對人負(fù)責(zé)；

必須與服務(wù)對象建立起互動式醫(yī)患關(guān)系，提供人格化服務(wù)或稱人格化照料；

熟悉服務(wù)人群生活習(xí)慣，環(huán)境原因和人文地理等，這么有利于全科醫(yī)師有放矢地工作；

有群體觀念，其實(shí)踐應(yīng)著眼于人群，而不但僅是病人個(gè)體；

含有預(yù)防觀念和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)觀念，經(jīng)過預(yù)防疾病和杜絕浪費(fèi)，使有限衛(wèi)生資源得到合理使用；以人為中心的健康照顧宣講第21頁三、生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心2.

全科醫(yī)生責(zé)任和面臨挑戰(zhàn)三級預(yù)防一級預(yù)防：無病預(yù)防

易感受期

二級預(yù)防：有病早查早治

征候前期+臨床早期

三級預(yù)防：既病防治

臨床中后期+瀕死期針對慢性病三級預(yù)防戰(zhàn)略主要負(fù)擔(dān)者是立足于小區(qū)全科醫(yī)生以人為中心的健康照顧宣講第22頁第二節(jié)以人為中心健康照料一、全科醫(yī)生應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)二、以患者為中心接診模式三、全科醫(yī)療問診方式2以人為中心的健康照顧宣講第23頁第二節(jié)以人為中心病人照料一、全科醫(yī)師應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)案例：女性，68歲，有糖尿病史，有高血壓史近，口服藥品控制血糖和血壓。偶然測血糖空腹在9mmol/L左右，血壓在150/90mmHg左右。近一個(gè)月因口干、體重下降而來就診。

測空腹血糖16.8mmol/L。這位患者來就醫(yī)，全科醫(yī)生在應(yīng)診中應(yīng)該為他做些什事么呢？以人為中心的健康照顧宣講第24頁一、全科醫(yī)師應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)應(yīng)診確認(rèn)現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題預(yù)防性照料改進(jìn)就醫(yī)遵醫(yī)行為全科醫(yī)師應(yīng)診中主要任務(wù)以人為中心的健康照顧宣講第25頁一、全科醫(yī)師應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)生物層面心理層面社會層面問題特征產(chǎn)生問題可能心理背景問題對病人影響產(chǎn)生問題可能社會背景病人看法、顧慮、期望現(xiàn)存問題就診原因解剖分析以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題以人為中心的健康照顧宣講第26頁

1.

確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題(Presentproblem)——主要關(guān)鍵任務(wù)一、全科醫(yī)師應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)

依據(jù)病人詳細(xì)情況制訂處理方案（1）向病人解釋病情，并表示同情、了解（2）向病人說明處理方案，了解病人看法（3）與病人達(dá)成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案 （4）爭取病人自主性，勉勵其負(fù)擔(dān)起自我管理責(zé)任以人為中心的健康照顧宣講第27頁

2.

連續(xù)性問題管理（Continueproblemmanagemengt）

一、全科醫(yī)師應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時(shí)處理患者現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對連續(xù)性問題如慢性病等進(jìn)行長久管理。與患者一起制訂慢性病長久管理目標(biāo)，針對該目標(biāo)指導(dǎo)病人改變生活方式、定時(shí)隨訪血糖、血壓，定時(shí)進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥和高血壓靶器官損害篩查等等。以人為中心的健康照顧宣講第28頁一、全科醫(yī)師應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)

3.

預(yù)防性照料(preventivecare)

加拿大家庭醫(yī)學(xué)教授Mcwhinney指出:

家庭醫(yī)生對因不一樣原因來就診患者人

應(yīng)主動地評定危害健康各種原因并加以處置

即將預(yù)防辦法視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行工作以人為中心的健康照顧宣講第29頁一、全科醫(yī)師應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)

4.

改進(jìn)就醫(yī)遵醫(yī)行為教育、啟發(fā)患者何時(shí)就醫(yī)，尋求何種層次類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，怎樣加強(qiáng)自我管理也是全科醫(yī)生主要任務(wù)。在利用醫(yī)療服務(wù)問題上，患者往往存在不恰當(dāng)或病態(tài)行為模式。就醫(yī)過多，反應(yīng)患者敏感擔(dān)心或依賴心理；就醫(yī)過少，可能是因?yàn)榛颊呓】狄庾R不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限。以人為中心的健康照顧宣講第30頁二、以患者為中心接診模式1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者為中心接診五步驟（即LEAEN模式）。目標(biāo)在于防止因不一樣文化背景及社會地位、醫(yī)生與患者對于疾病及其癥狀解釋模式存在差異而無法建立良好醫(yī)患溝通，進(jìn)而影響疾病診療、治療效果及依從性，或引發(fā)醫(yī)療糾紛。以人為中心的健康照顧宣講第31頁二、以患者為中心接診模式

1.與病人及其照護(hù)者分享權(quán)力與責(zé)任；2.以分享且開放態(tài)度與病人溝通；3.考慮病人個(gè)別化、情緒需求、價(jià)值及生活事件；4.運(yùn)用策略將醫(yī)療照護(hù)到達(dá)因個(gè)人原因而未出現(xiàn)之有照顧需求者，

包含支持廣泛社區(qū)之照顧策略；5.加強(qiáng)預(yù)防及健康促進(jìn)等。依據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)在年出版「醫(yī)療專業(yè)人員教育—品質(zhì)橋梁」一書所述：以病人為中心醫(yī)療照護(hù)內(nèi)容包含以下5項(xiàng)：以人為中心的健康照顧宣講第32頁二、以患者為中心接診模式因所提議之檢驗(yàn)安排及治療方法，患者未必能全盤接收，此時(shí)需要與患者協(xié)商所安排處置，以最終確定一套醫(yī)生與患者彼此皆可接收方案。(Listen)傾聽(Explain)解釋(Acknowledge)允許(Recommend)提議(Negotiate)協(xié)商醫(yī)生要先以同理心，搜集患者全部健康問題及患者對該健康問題認(rèn)知或解釋；經(jīng)詳細(xì)搜集全部可供疾病診治資料后，醫(yī)生需仔細(xì)向患者及其家眷解釋其對患者所感受到健康問題之診療或看法；在病情說明后，要允許患者有機(jī)會與醫(yī)師共同討論，以溝通彼此間對病情看法異同，使醫(yī)生及患者彼此對于健康問題看法趨于一致；醫(yī)生就依共識提出自認(rèn)為對患者最正確或最適當(dāng)衛(wèi)教、檢驗(yàn)及治療提議，讓患者參加；以人為中心的健康照顧宣講第33頁第二節(jié)以人為中心病人照料三、全科醫(yī)療問診方式全科醫(yī)師問診以人為中心的健康照顧宣講第34頁二、全科醫(yī)療問診方式全科醫(yī)師采取BATHE問診方法：B

(background)一背景：了解可能心理或社會原因A

(affect)一情感：了解病人情緒狀態(tài)T

(trouble)一煩惱：了解問題對病人影響程度H

(handling)―處理：了解病人自我管理能力E

(empathy)一移情：對病人不幸表示了解和同情，使他感受到醫(yī)生支持以人為中心的健康照顧宣講第35頁第三節(jié)健康信念模式與健康照料一、健康理念二、健康信念模式與健康照料3以人為中心的健康照顧宣講第36頁一、健康概念案例：

一位38歲農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，在酒店做廚師工作

吸煙史，30支/天。因重復(fù)頭暈2個(gè)月來就診檢査結(jié)果是：血壓160/100mmHg，體重指數(shù)29Kg/m2,有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L。體重指數(shù)（BMI）是以你身高體重計(jì)算出來。BMI是世界公認(rèn)一個(gè)評定肥胖程度分級方法，世界衛(wèi)生組織(WHO)也以BMI來對肥胖或超重進(jìn)行定義。

以人為中心的健康照顧宣講第37頁一、健康概念以人為中心的健康照顧宣講第38頁一、健康概念全科醫(yī)師不但要診治疾病，還要了解病人健康信念就醫(yī)行為和遵醫(yī)囑性。這個(gè)案例，引申出這么一個(gè)問題：

這位男士有高脂血癥和高血糖，但他因?yàn)闆]有感到什么不舒適，就認(rèn)為自己是健康。

有了這種想法，他就不會主動接收醫(yī)師提議，改變不良生活習(xí)慣。以人為中心的健康照顧宣講第39頁一、健康信念模型與就醫(yī)行為WHO對健康定義：健康乃是一個(gè)在身體上、精神上完滿狀態(tài)，以及良好適應(yīng)力，而不但僅是沒有疾病和衰弱狀態(tài)。什么是健康？以人為中心的健康照顧宣講第40頁一、健康概念道德健康心理健康社會適應(yīng)良好軀體健康一個(gè)完全健康人以人為中心的健康照顧宣講第41頁二、健康信念模式與健康照料不一樣人對健康人是不一樣，因而對健康關(guān)注也不一樣。失去健康才知道健康是第一位。以人為中心的健康照顧宣講第42頁二、健康信念模式與健康照料健康信念模式（HealthBeliefModel）上世紀(jì)五十年代提出，是利用社會心理學(xué)解釋健康相關(guān)行為理論模式：

最初用來解釋為何有些人拒絕采取一些有利于健康行為,如戒煙、參加肺結(jié)核病早期篩查等?，F(xiàn)在被廣泛地應(yīng)用于各種短、長久健康危險(xiǎn)行為預(yù)測和行為改變上。以人為中心的健康照顧宣講第43