腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座

腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU

應(yīng)用及護理福建醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科主管護師陳麗娟腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第1頁危重癥治療三大支柱性技術(shù)機械通氣連續(xù)血液凈化營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第2頁危重癥醫(yī)學指南07腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第3頁重癥病人營養(yǎng)支持概念早期臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和各種基本營養(yǎng)素補充當代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”范圍，而經(jīng)過代謝調(diào)理和免疫功效調(diào)整，從結(jié)構(gòu)支持向功效支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”主要作用，成為當代危重病治療主要組成部分。對于危重病患者來說，營養(yǎng)支持目標是提供細胞酶等代謝所需要能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功效。只有在恢復(fù)階段。才能夠逆轉(zhuǎn)負蛋白質(zhì)平衡。-腸外腸內(nèi)學會重癥協(xié)作組腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第4頁重癥病人營養(yǎng)支持總目標供給細胞代謝所需要能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功效；經(jīng)過營養(yǎng)素藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)整免疫功效，增強機體抗病能力，從而影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持總目標。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第5頁重癥病人營養(yǎng)支持標準推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。推薦意見2：重癥病人營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。推薦意見3：重癥病人營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官耐受能力。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第6頁營養(yǎng)支持路徑與選擇標準只要胃腸道解剖與功效允許，并能安全使用，應(yīng)主動采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持。任何原因造成胃腸道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第7頁經(jīng)胃腸道路徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮營養(yǎng)支持路徑PN與感染性并發(fā)癥增加相關(guān)，而接收EN病人感染風險比要接收PN者為低。早期EN，使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間縮短等外科重癥病人營養(yǎng)支持方式循證醫(yī)學研究表明，80%患者能夠完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN），另外10%可接收PN和EN混合形式營養(yǎng)支持，其余10％胃腸道不能使用，是選擇TPN絕對適應(yīng)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第8頁假如腸道有功效，就能夠使用腸道胃腸道功效存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。經(jīng)過優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理辦法（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行。所以，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，而且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥情況下開始腸道喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第9頁腸內(nèi)營養(yǎng)實施注意點越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始開啟腸內(nèi)營養(yǎng)用而不靠:開啟腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道結(jié)構(gòu)和功效，并不希望完全經(jīng)過腸道供能加用胃腸動力藥品:嗎丁啉,西沙必利腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第10頁早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥不可建立喂養(yǎng)安全通路遠端腸袢梗阻呼吸循環(huán)功效還未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見血管出血）腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第11頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過分擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功效深入惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)普通處理無改進病人，提議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第12頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-2對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第13頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑和輸注方式

路徑：鼻胃管，鼻空腸管，胃減壓空腸管（三腔管），胃造口裝置，空腸造口裝置輸注方式：推注，重力滴注，連續(xù)泵喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第14頁營養(yǎng)輸注方式選擇推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):一直采取泵喂養(yǎng)方式!!腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第15頁管飼路徑腸內(nèi)營養(yǎng)路徑依據(jù)病人情況可采取鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等路徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第16頁管飼路徑選擇重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時輕易造成胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能降低上述情況與肺炎發(fā)、提升重癥病人熱卡和蛋白攝取量，同時縮短到達目標腸內(nèi)營養(yǎng)量時間，但留置小腸營養(yǎng)管需要一定設(shè)備和技術(shù)條件。所以，有條件單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)，在條件受限單位，提議對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包含：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流病人。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第17頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-3重癥病人在接收腸內(nèi)營養(yǎng)（尤其經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好到達30－45度。重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位能夠降低誤吸，及其相關(guān)肺部感染可能性。研究發(fā)覺ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著下降（5%vs23%，p0.05）。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第18頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-4經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)重癥病人應(yīng)定時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢驗胃腔殘留量，防止誤吸危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，假如潴留量≤200ml，可維持原速度，假如潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，假如殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停頓輸注或降低輸注速度。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第19頁腸內(nèi)營養(yǎng)管理與腸道喂養(yǎng)安全性評定在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下辦法有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）病人，可促胃腸動力藥品；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐步遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有利于病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第20頁推注式喂養(yǎng)當:

下次推注使用前

胃排空影響:

胃抽取液量

>=推注量

治療:

采取連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采取泵連續(xù)喂養(yǎng)當:

提供過程中胃排空影響:胃抽取液量

>=大于輸注速率量最少2倍治療:

降低輸注速率or改換空腸喂養(yǎng)(Jet-PEG,NCJ)

檢驗胃殘留物胃工作情況正常嗎?腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第21頁降低腸道營養(yǎng)并發(fā)癥廁所使用中腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第22頁腹瀉診療天天超出三次水樣便，天天糞便重量超出200克腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第23頁腹瀉產(chǎn)生原因及對策一、使用方法不妥引發(fā)二、疾病引發(fā)三、藥品引發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第24頁一、使用方法不妥引發(fā)——1、輸注速度過快

處理方法：降低/控制速度。早期使用喂食速度從25ml/h開始，視機體耐受情況逐步遞增，天天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，提議使用專業(yè)喂養(yǎng)泵，并采取連續(xù)方式輸入，控制管飼速度（不提議大劑量推注）2、管飼溫度太低

處理方法：室溫下使用或使用加溫器腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第25頁一、使用方法不妥引發(fā)——3、濃度過高

處理方法：用水稀釋配方，第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時，改用腸內(nèi)營養(yǎng)4、膳食纖維不足

處理方法：選取富含膳食纖維配方，如瑞代、瑞能、瑞先等5、滲透壓過高

處理方法：選取低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素?；蛳♂屗幤?分散服用(醫(yī)生指導下)腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第26頁一、使用方法不妥引發(fā)——6、鈉缺乏

處理方法：依據(jù)病人臨床和代謝情況補充鈉（1.5gNaCl/天），限制液體攝入7、營養(yǎng)配方受污染

處理方法：提議每日更換導管，定時沖洗管道。瓶裝液體制劑開啟后8小時內(nèi)使用，袋裝制劑可至24小時。冰箱內(nèi)保留不得超出24小時。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第27頁二、疾病引發(fā)——1、低蛋白血癥（小于3g/dl）發(fā)生原因：國內(nèi)外研究證實當患者存在低蛋白血癥時，營養(yǎng)物配方滲透壓可能與腹瀉發(fā)生相關(guān)。這兩種原因結(jié)合會促使胃腸道蠕動增加，形成一個易發(fā)生腹瀉環(huán)境。血清白蛋白<30g/l時，腹瀉發(fā)生率約為27%

處理方法：主動進行包含營養(yǎng)支持在內(nèi)綜合治療糾正低蛋白血癥。選取高蛋白配方如瑞高，必要時使用腸外營養(yǎng)代替腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第28頁二、疾病引發(fā)——2、糖尿病控制不良

發(fā)生原因：8%-22%胰島素依賴性糖尿病患者（并使超出8年）會發(fā)生腹瀉?；颊吣c道病理改變包含十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是因為慢性高血糖和葡萄糖調(diào)整不良所致透明質(zhì)酸酶積聚引發(fā)。其結(jié)果是營養(yǎng)物、水、電解質(zhì)吸收不良。

處理方法：檢驗代謝情況，用連續(xù)滴注方法給與營養(yǎng)?？捎锰悄虿Ｓ门浞饺缛鸫?。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第29頁二、疾病引發(fā)——3、消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功效不全、膽汁缺乏）處理方法：依據(jù)病因選取要素型或含MCT整蛋白型營養(yǎng)配方4、胃腸道感染

處理方法：大便培養(yǎng)確定病因，主動抗感染治療并恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群5、甲狀腺和甲狀旁腺疾病

處理方法：檢驗代謝情況6、不耐受乳糖處理方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第30頁三、藥品引發(fā)——1、抗生素使用

發(fā)生原因：ICU內(nèi)因為廣泛應(yīng)用抗菌素，且多為聯(lián)合應(yīng)用，造成腸內(nèi)菌群失調(diào)。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有甚至使用1-2天即可出現(xiàn)腹瀉，造成細菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功效衰竭）。

處理方法：因為菌群失調(diào)引發(fā)腹瀉，提議暫停使用腸內(nèi)營養(yǎng)，如有必要給予腸外營養(yǎng)；如是霉菌感染，應(yīng)繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復(fù)腸道菌群。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第31頁三、藥品引發(fā)——2、含山梨醇藥品

發(fā)生原因：大多數(shù)酰劑含有非活性成份山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿。

處理方法：查明病因，仔細閱讀藥品說明書。在條件允許情況下，改用其它藥品。3、含鎂藥品

處理方法：如可能，改用其它藥品并檢驗適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第32頁三、藥品引發(fā)——4、含乳果糖藥品

處理方法：如可能，改用其它藥品5、放/化療

處理方法：化療藥品可經(jīng)過引發(fā)腸上皮直接損害而造成腹瀉，所以短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過渡。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第33頁便秘原因長久臥床，腸蠕動減弱床上排便習慣改變無力排便腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀造成腸麻痹腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第34頁便秘護理勤翻身拍背活動四肢，按摩腹部無效時，給予口服緩瀉無效時，開塞露灌腸，大黃粉灌腸加強水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第35頁惡心嘔吐原因1胃潴留2快速灌注高滲配方3配方脂肪成份過高4不耐受乳糖5腸內(nèi)配方氣味處理1灌注速度由低到高2用低脂配方3脂肪熱量<30~40%4改用無乳糖配方5盡可能用整蛋白配方腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第36頁機械性并發(fā)癥-誤吸原因1床頭未太高2喂養(yǎng)管位置不妥3高危病人反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）4喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）5胃排空延遲或胃潴留處理1輸注中床頭一直需抬高30-45度2輸入前及輸入中應(yīng)判別及調(diào)整營養(yǎng)管位置3改用胃造口或空腸造口置管4改用較細軟飼入管5如殘余量>100ml，停頓輸入2-8h，然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第37頁感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎原因1誤置喂養(yǎng)管，或喂養(yǎng)管退入食道2胃食道反流，常與胃排空延緩?fù)瑫r發(fā)生；嘔吐反射減弱處理1重新置管，并確定喂養(yǎng)管位置2定時檢驗胃滁留量，必要時改用空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第38頁感染性并發(fā)癥-污染原因1營養(yǎng)液溫度過高2營養(yǎng)液在室溫中時間過長細菌繁殖3輸液器械不清潔4口腔不清潔處理1配置營養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手2配置營養(yǎng)液設(shè)備及場所應(yīng)徹底清潔3定時更換容器和管道4每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗潔凈5必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方6任何儲存配方必需加蓋7打開配方在冰箱內(nèi)儲存不能超出24h8常規(guī)檢驗冰箱內(nèi)溫度，配方懸掛時間<8h腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第39頁代謝性并發(fā)癥原因1水代謝異常：糖利用受損，液體入量不夠，臟器衰竭等2糖代謝異常：糖尿病病人，應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降等處理1監(jiān)測血尿糖及電解質(zhì)濃度，監(jiān)測出入量，防止液體輸入過快2降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度或適當加入胰島素加以控制3停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再進行腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第40頁機械性并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞原因1沖洗不夠2喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3經(jīng)常給予不適當藥品處理1每次輸注后或每輸注2-8h用20-50ml清水沖洗2使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵連續(xù)勻速輸注3盡可能應(yīng)用液體藥品，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第41頁精神心理并發(fā)癥原因：置管后鼻和喉感不適失去食物味覺，難忍營養(yǎng)液味道，饑餓感，嘴呼吸易流鼻涕，口干等。處理：加強全方面護理，向病人解釋腸內(nèi)營養(yǎng)管飼主要性和意義。腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第42頁其它并發(fā)癥鼻咽部粘膜糜爛鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第43頁護理關(guān)鍵點總結(jié)管道相關(guān)護理營養(yǎng)液三度控制并發(fā)癥觀察與護理健康宣傳教育腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第44頁管道相關(guān)護理妥善固定班班交接置管深度躁動患者適當約束，預(yù)防非計劃性拔管每一次喂食前均應(yīng)嚴格確認管端位置預(yù)防管道堵塞腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU專家講座第45頁