心境障礙與自殺

心境障礙與自殺第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六內(nèi)容提要概述心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)及診斷心境障礙的病因心境障礙的治療自殺及其干預第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六一、概述基本概念情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)。與有機體的生理和心理需要是否滿足有關(guān)（weather）。情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關(guān)系的影響。愛國（情感）----怒火（情緒）心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)（climate）。第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六正常的情緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚

愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂狀態(tài)憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六心境障礙（mooddisorder）又稱情感性精神障礙（affectivedisorder），是指各種原因引起的以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M精神障礙。臨床上主要表現(xiàn)為情感異常高漲或低落，伴有相應的認知和行為改變，嚴重者可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。大多數(shù)病人有反復發(fā)作的傾向，經(jīng)治療緩解后或發(fā)作間期精神狀態(tài)基本正常，但部分患者可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六1896年Kraepelin首次將兩組外表完全相反而本質(zhì)卻相同的躁狂癥和抑郁癥歸為一種疾病，并將其命名為“躁狂抑郁性精神病”。第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六關(guān)于單相與雙相問題的討論Kraepelin按病程特點把躁狂癥與抑郁癥合成一個病種——躁郁癥。1962年，Leonhard初次提出異議，主張分成單相、雙相兩類。輪流表現(xiàn)為躁狂及抑郁者稱為“雙相”；而只表現(xiàn)為躁狂或抑郁者稱為“單相”。1966年，Angst與Perris更改其意，把凡有躁狂表現(xiàn)者，不管有無抑郁，均稱為“雙相”，其理由為抑郁相或許較輕，或許較短，但必然存在，而把單純抑郁稱為“單相”。Dunner等主張把雙相病例進一步分成Ⅰ、Ⅱ兩型；前者躁狂較為明顯，而后者為輕躁狂。近年有許多學者對“單相”抑郁提出質(zhì)疑，通過隨訪不少“單相”患者，竟有1/3出現(xiàn)了躁狂，變成“雙相”。看來似乎又回到Kraepelin的觀點。第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六流行病學情況心境障礙我國1993年在7個地區(qū)的調(diào)查：情感性精神障礙時點患病率：0.52‰終生患病率：0.83‰抑郁癥月患病率：美國5.2%，英國5.9-7%(世界精神科聯(lián)合會報告)世界衛(wèi)生組織保守估計，抑郁癥時點患病率3%據(jù)此推算，我國的現(xiàn)患人數(shù)約3600萬第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約1.2～2.0億抑郁癥患者美國1984年終生患病率4.9％1994年共終生患病率17.1％1996年（WHO）在中國調(diào)查有20％的人有抑郁癥狀（7％的重型抑郁）抑郁障礙：成年女性與男性比例為2:1雙相障礙男女之比1:1.2雙相障礙的起病平均年齡為30歲,抑郁癥平均年齡為40歲，躁狂發(fā)病早在16-30歲之間，女性更早。第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六二、心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)及診斷心境障礙的分類臨床描述診斷第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六1.心境障礙的分類DSM-Ⅳ的分類抑郁癥躁狂癥雙相障礙CCMD-3的分類躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁發(fā)作持續(xù)心境障礙第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六2.臨床描述抑郁癥躁狂癥雙向障礙惡劣心境障礙和環(huán)性心境障礙第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六躁郁癥名人展第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六JeremyBrett(1933－1995)經(jīng)典案例第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六看一看，福爾摩斯的兩個時期有何不同？第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六在剛剛演完頭13集后，Brett便遭遇了人生中的重大變故，愛妻JoanWilsonSullivan罹患癌癥去世，Brett被悲痛擊潰了，從此被躁狂抑郁癥所困擾，藥物的作用令他身軀發(fā)福，生命最后幾年的Brett身材嚴重變形，健康狀況十分糟糕，但觀眾們已經(jīng)無法接受由別人出演福爾摩斯，他依然堅持著病痛出演了以后的福爾摩斯劇集。拍完不久，Brett便在睡夢中溘然長逝。第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六VivienLeigh(1913－1967)第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六抑郁癥（1）情緒癥狀：情緒低落（2周以上）

內(nèi)心體驗：壓抑、沮喪、悲傷未語淚先流抑郁癥狀自評量表隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六（2）認知和動機癥狀：積極性和動機喪失自我評價顯著下降嚴重而深刻的失落感興趣顯著下降和減退第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六（3）抑郁的伴隨癥狀——軀體癥狀精神運動性抑制——木僵（stupor）睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降內(nèi)臟功能下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛植物神經(jīng)功能紊亂第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六（4）抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀思維遲緩和行為抑制幻覺妄想——內(nèi)容與心情協(xié)調(diào)焦慮注意不集中、記憶下降猶豫不決、強迫觀念——約25%-30%疑病癥狀人格解體——典型的情感解體第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六小崔，聽說你抑郁了？第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六躁狂表現(xiàn)情緒高漲（一周以上）思維奔逸加快----奔逸----“破裂”

活動增多精力旺盛活動增多軀體癥狀睡眠需求下降、食量增加、性欲亢進

躁狂癥第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六病例：

周小姐最近半個月情緒突然高漲，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，鄰居忍受不了，最后周小姐給送往醫(yī)院治理。周小姐五年前首次病發(fā)，當時剛上大專，沒多久因為失戀而情緒低落了數(shù)月，功課也追不上，于是非常絕望，并企圖自殺。其后進住精神病醫(yī)院，逐漸康復過來。出院后，周小姐回校復課，過了一學期已可應付。可是，到了學期考試前，病勢又轉(zhuǎn)壞。周小姐沒有專心溫習，反而四處逛街，購物揮霍，狂簽信用卡，又穿得花枝招展，戴著彩色帽子，到處惹來奇異目光。第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六①輕躁狂最佳心情盲目樂觀和機會主義（碰運氣、冒險）易激惹，發(fā)怒，毫無節(jié)制興趣彌散，與人格和職業(yè)相背壟斷談話，破壞人際關(guān)系沒有煩惱、苦悶、憂傷、焦慮、沮喪甚至挫敗感自控和自調(diào)節(jié)能力加強對人寬容大度固定愛好、為長遠目標服務增進人際關(guān)系和工作效率存在各種正常情感體驗躁狂發(fā)作的分型第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六②急性躁狂發(fā)病急驟、進展快、癥狀較重、協(xié)調(diào)性精神運動性興奮③譫妄性躁狂意識不清（定向障礙）、幻覺妄想、精神運動性興奮——可衰竭致命④慢性躁狂智力水平低、反應較遲鈍——腦器質(zhì)性疾病

第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六雙相障礙躁狂和抑郁交替發(fā)作，也可以混合存在精神病性癥狀分型（DSM-IV）：

I型躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作

II型重型抑郁和輕躁狂反復發(fā)作快速循環(huán)每年>4次（10%-15%）第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六單相和雙相圖示單相雙相躁狂相抑郁相情感高漲欣快低落憂傷思維聯(lián)想快聯(lián)想慢動作語言增多減少

第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六雙相I型和雙相II型BPDIBPDII躁狂癥輕躁狂（至少一次）可以無抑郁發(fā)作多次抑郁發(fā)作近輕躁狂（過去有躁狂）無近抑郁癥（過去有躁狂）無可有精神癥狀無第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六環(huán)型心境障礙一段時間抑郁后出現(xiàn)一段時間輕躁狂惡劣心境可有明顯的抑郁癥狀，“位于正常和異常的邊緣”心境惡劣障礙第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別輕（心境惡劣）重性抑郁a有心因有或無b病程>2年2周c不影響工作影響社會功能d無生物學癥狀有生物學癥狀e無自殺10～25％自殺f預后良好預后差（反復發(fā)作）第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六抑郁癥

1、癥狀標準以心境低落為主，并至少有下列4項（1）興趣喪失，無愉快感（2）精力減退或疲乏感（3）精神運動性遲滯或激越（4）自我評價過低、自責、或有內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降（6）反復出現(xiàn)想死的念頭、或有自殺自傷行為（7）睡眠障礙如失眠、早醒、或睡眠過多（8）食欲降低或體重明顯減輕（9）性欲減退診斷標準第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六2、嚴重標準社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

3、病程標準（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂癥性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥緩解后，滿足抑郁發(fā)作至少2周。

4、排除標準排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六診斷標準躁狂癥1、癥狀標準。以情感高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）（1）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移（2）語量增多（3）思維奔逸，聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗（4）自我評價過高或夸大（5）精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動（6）行為魯莽（7）睡眠需要減少（8）性欲亢進第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六2、嚴重標準嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。3、病程標準（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少持續(xù)1周。（2）可存在某些分裂癥性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥緩解后，滿足躁狂發(fā)作至少1周。4、排除標準排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六診斷標準雙相障礙目前發(fā)作符合某一型抑郁或躁狂標準，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合發(fā)作。第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六診斷標準環(huán)性心境障礙1、癥狀標準反復出現(xiàn)的心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準2、嚴重標準社會功能受損較輕3、病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少2年，在2年中可有數(shù)月的間歇期。4、排除標準第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六診斷標準惡劣心境1、癥狀標準持續(xù)脆存在的心境低落，但不符合任何一型的癥狀標準，同時無躁狂癥狀。2、嚴重標準社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。3、病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少2年，在2年中至少有2個月的間歇期4、排除標準第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六3.病因生物醫(yī)學的解釋遺傳、生物化學研究心理學的解釋主要針對抑郁癥，很少見到對躁狂的解釋

心理動力學的解釋行為理論的解釋認知理論的解釋第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六（1）生物理論遺傳（基因）的作用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂大腦異常神經(jīng)內(nèi)分泌異常第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六遺傳（基因）的作用家族病史研究雙生子研究養(yǎng)子研究家族研究：心境障礙患者有家族史者為30%-41.8%。心境障礙先證者親屬患病概率為一般人群的10-30倍。雙生子研究與寄養(yǎng)子研究：單卵雙生子同病率為56.7%，雙卵雙生子為12.9%?；夹木痴系K寄養(yǎng)子，親生父母患病率為31%，養(yǎng)父母為12%第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂單胺理論其他神經(jīng)遞質(zhì)1.5-HT假說：5-HT1A和5-HT2A受體功能相互拮抗，兩者平衡才能使心境正常。抑郁癥、躁狂癥患者5-HT受體功能不平衡而發(fā)病。2.NE假說：β1受體和α受體功能相互拮抗。抑郁癥、躁狂癥患者NE受體功能不平衡而發(fā)病。3.DA假說：D1受體和D2受體功能相互拮抗。抑郁癥、躁狂癥患者DA受體功能不平衡而發(fā)病。4.第二信使平衡失調(diào)假說：cAMP和PI代謝異常。

5.褪黑素假說（季節(jié)性情感障礙）：5-HT過多轉(zhuǎn)化為褪黑素。第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常1.下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）：抑郁癥地塞米松抑制試驗陽性，提示其中樞NE功能低下，導致下丘腦脫抑制，釋放較多的CRF，進而使腎上腺皮質(zhì)分泌更多皮質(zhì)醇。2.下丘腦—垂體—甲狀腺軸（HPT）：促甲狀腺素釋放激素抑制試驗陽性，這是重要的心境障礙的生物學指標。有報道稱10%的心境障礙患者可檢測到抗甲狀腺抗體。這些都提示患者可能存在甲低。3.下丘腦—垂體—生長素軸（HPGH）：抑郁癥患者自身誘導睡眠刺激的GH釋放遲緩，對可樂定誘導GH分泌增加的反應變?yōu)檫t鈍。提示抑郁癥患者GH反應低于正常對照組。第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六心理學理論行為理論認知理論心理動力學理論人際理論第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六行為理論減少積極強化刺激習得性無助理論第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六認知理論貝克理論再形成習得性無助理論沉思反應方式理論第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六心理動力學理論再度激活的喪失第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六4.治療生物治療心理治療行為療法認知-行為療法人際療法心理動力療法第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六生物療法雙相障礙的治療躁狂發(fā)作的治療抑郁的治療第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六53雙相障礙的治療需長期治療，以心境穩(wěn)定劑為主，也可合用抗精神病藥物電抽搐治療第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六54雙相障礙的治療常用的心境穩(wěn)定劑碳酸鋰抗癲癇藥抗精神病藥第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六55躁狂發(fā)作的治療以藥物治療為主，個別病例可用ECT碳酸鋰是治療躁狂發(fā)作的首選藥物第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六56抑郁癥的治療藥物治療選藥原則：SSRI類、三環(huán)、四環(huán)類可作為一線藥物；MAOI可作為二線藥物；難治性抑郁癥可用博萬拉法新，咪他扎平治療準則：足量，至少觀察4周，治療有效的抗抑郁藥至少應維持6～8月。藥物治療失敗時：合并使用鋰鹽、甲狀腺素換用另一種藥物第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六57常用抗抑郁藥物麥普替林阿米替林、多塞平、丙咪嗪、萬拉法新奈法唑酮、米氮平氯米帕明、曲唑酮心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、卡馬西平、丙戊酸鹽第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六58常用抗抑郁藥物阿米替林、多塞平、丙咪嗪麥普替林苯乙肼、嗎氯貝胺氟西汀等萬拉法新米氮平曲唑酮、噻奈普?。ㄟ_體朗）第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六59抑郁癥的其他治療電抽搐治療嚴重自殺企圖者、使用抗抑郁藥無效者可單獨應用或合并藥物治療第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六心理療法抑郁癥的心理療法行為療法認知-行為療法心理動力療法第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六認知-行為療法、人際療法和藥物療法的比較哪種抑郁癥的治療方法效果最好呢？第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六5.自殺概述自殺的心理表現(xiàn)原因預防與治療第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六概述定義：有意識的奪去自己的生命，是“因受傷、中毒或窒息死亡，證據(jù)表明傷害是由自己造成的，而死者的意圖便是殺死自己。自殺行為已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。自殺行為是一個復雜的現(xiàn)象，通常以連續(xù)譜的形式發(fā)生發(fā)展，從自殺意念開始演變，發(fā)展到自殺計劃、自殺未遂乃至最終自殺死亡自殺為全人口死因第五位，15－34歲第一位（費立鵬，2003）WHO的數(shù)據(jù)表明全球每年大約有一百萬人死于自殺，相當于每40秒就有一個人自殺死亡。每年因自殺而喪命的人數(shù)比因謀殺和戰(zhàn)爭而死亡的人數(shù)之和還要多。第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六65壓力太大中國富豪選擇自殺（北京訊）中國富豪自殺調(diào)查報告顯示，面對商業(yè)壓力一些富豪選擇死亡。據(jù)《中國企業(yè)家》記者調(diào)查并報道，2005年1月1日，山西鑫龍稀土磁業(yè)（集團）公司董事長趙恩龍從四層樓跳下死亡，年僅52歲；時隔兩天，陜西金花集團副總裁、金花股份副董事長徐凱在西安某酒店上吊自殺，終年56歲。就在相關(guān)調(diào)查結(jié)束之際，又傳出黑龍江辰能哈工大高科技風險投資公司總經(jīng)理趙慶斌于1月13日跳樓自殺。因為消息封鎖甚嚴，所以未能及時見報。1月3日《運城日報》對趙恩龍自殺的解釋是“因晨練不慎發(fā)生意外”。由此似乎有理由相信“1980年以來中國約有1200名企業(yè)家自殺”的說法——與其他身份的自殺者一樣，這是被忽略或者被有意忽略的一群人。第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六661993年3月9日，上海大眾公司總經(jīng)理方宏跳樓自殺；同年，茂名永豐面粉廠老板馮永明在家中割腕棄世；1997年7月28日，貴州習酒老總陳星國舉槍自盡；2003年9月7日，黃河集團老總喬金嶺上吊身亡……。年僅29歲的馮永明在遺書中寫道：“現(xiàn)實太殘酷，競爭和追逐永遠沒有盡頭……我將到另一個世界尋找我的安寧和幸福。”他所恐懼或者厭惡的生存狀況是他所在的階層時刻都要面對的。無須專家指點，輕易可以想像，為什么企業(yè)家們比普通人