月經失調婦產科專家講座

月經失調

溫州醫(yī)學院從屬一醫(yī)婦產科施錚錚月經失調婦產科第1頁正常月經怎樣形成？月經：是指伴隨卵巢周期性排卵，分泌雌孕激素周期性改變，而出現(xiàn)子宮內膜周期性脫落及出血，是生殖功效成熟標志之一軸

HPO

月經失調婦產科第2頁生殖內分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢內膜月經HPO軸調整增生期分泌期卵泡發(fā)育黃體形成月經失調婦產科第3頁基礎體溫、激素水平與子宮內膜1 1428基礎體溫垂體激素卵巢激素卵巢內膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經 卵泡期 排卵期 黃體期月經天數(shù)月經失調婦產科第4頁正常月經發(fā)生大腦-下丘腦-垂體-卵巢軸系開啟卵巢內卵泡發(fā)育與排卵卵巢分泌雌、孕激素周期性刺激子宮內膜卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降內膜失去支持而脫落月經失調婦產科第5頁功效失調性子宮出血

dysfunctionaluterinebleeding

(DUB)

月經失調婦產科第6頁調整生殖神經內分泌功效機制失常（下丘腦－垂體－卵巢軸功效失調）內外生殖器官及全身無器質性病變引發(fā)異常子宮出血月經失調婦產科第7頁分類無排卵性(anovulation)，占85-90%青春期(adolescence)絕經前期(perimenopause)生育期(reproductiveyears)排卵性(ovulation)，占10-15%排卵型月經過多黃體功效不足(lutealphasedefect,LPD)子宮內膜不規(guī)則脫落(irregularsheddingofendometrium,ISE)排卵期出血月經失調婦產科第8頁下丘腦-垂體-卵巢軸功效調整靶細胞效應異常卵巢不排卵無排卵性功血

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)

好發(fā)于青春期（20-30%）、絕經過渡期（50-60%）月經失調婦產科第9頁青春期功血下丘腦-垂體-卵巢軸激素間反饋調整還未成熟大腦中樞對雌激素正反饋作用存在缺點（卵泡有成批發(fā)育，但無排卵）FSH呈連續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成-不排卵中樞成熟受雄激素干擾：腎上腺機能出現(xiàn)亢進胰島素拮抗，高雄（肥胖）如：青春期多囊卵巢綜合癥患者病因和病理生理月經失調婦產科第10頁在絕經過渡期：卵巢功效不停衰退，卵泡數(shù)降低卵巢對垂體促性腺激素反應性低下卵泡發(fā)育退行性變而不排卵，發(fā)育與閉鎖交替不能排卵病因和病理生理絕經過渡期功血月經失調婦產科第11頁低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮反抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少許出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢靠，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖高水平雌激素且維持在有效濃度雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血病因和病理生理月經失調婦產科第12頁子宮內膜病理改變受E連續(xù)作用而無P拮抗，內膜發(fā)生不一樣程度增殖性改變，少數(shù)萎縮性改變。子宮內膜增生癥簡單型增生（腺囊型）：1%可能發(fā)展為內膜癌復雜型增生（腺瘤型）：3%可能發(fā)展為內膜癌不經典增生：屬癌前病變，約1/3發(fā)生子宮內膜癌增生期子宮內膜：月經后半期或月經期內膜仍為增生期萎縮型子宮內膜月經失調婦產科第13頁子宮內膜簡單型增生過長

simplehyperplasia月經失調婦產科第14頁子宮內膜復雜型增生過長

complexhyperplasia月經失調婦產科第15頁子宮內膜不經典型增生過長

atypitalhyperplasia月經失調婦產科第16頁子宮內膜癌

endometrialadenocarcinoma月經失調婦產科第17頁子宮內膜癌

endometrialadenocarcinoma月經失調婦產科第18頁萎縮型子宮內膜atrophicendometrium月經失調婦產科第19頁臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其它不適繼發(fā)貧血大量出血可造成休克月經失調婦產科第20頁［病史］異常子宮出血類型、發(fā)病時間出血前有沒有停經史及以往治療經過患者年紀、月經史、婚育史、避孕辦法、激素類藥品使用史全身與生殖系統(tǒng)有沒有相關疾病診療月經失調婦產科第21頁［體格檢驗］婦科檢驗：排除生殖器官器質性病變全身檢驗：排除全身性器質性病變月經失調婦產科第22頁[輔助檢驗]（1）子宮內膜取樣：子宮內膜活組織檢驗

診療性刮宮目標：止血，明確子宮內膜病理診療月經失調婦產科第23頁[輔助檢驗]（2）B超：子宮大小、內膜厚度及贅生物（3）宮腔鏡（4）基礎體溫BBT呈單相型（5）激素測定月經失調婦產科第24頁[輔助檢驗]（6）妊娠試驗：排除妊娠相關疾患（7）宮頸細胞學檢驗（8）宮頸粘液結晶檢驗（9）陰道脫落細胞涂片（10）感染病原體（11）血紅細胞計數(shù)及血細胞比容（12）凝血功效月經失調婦產科第25頁宮頸黏液周期性改變月經期：宮頸黏液量少卵泡期：排卵前分泌量達高峰，拉絲度可達10cm，

顯微鏡下可見羊齒狀結晶黃體期：黏液變黏稠拉絲度差，羊齒狀結晶消失，出現(xiàn)條索狀橢圓體宮頸黏液性狀可反應卵巢功效月經失調婦產科第26頁陰道黏膜周期性改變

陰道上段周期性改變顯著卵泡期：底層細胞增生變?yōu)橹袑蛹氨韺蛹毎韺蛹毎腔潭雀哧幍郎掀忍窃纸鉃槿樗幔幍纏H值4～5黃體期：陰道上皮加速脫落多為中層或角化前細胞陰道脫落細胞形態(tài)改變反應卵巢功效第三章女性生殖系統(tǒng)生理

月經失調婦產科第27頁無排卵性功效失調性子宮出血

月經失調婦產科第28頁判別診療異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖道損傷激素類藥品使用不妥宮內節(jié)育器全身性疾病血液病肝腎功效衰竭甲狀腺功效亢進或減退月經失調婦產科第29頁普通治療預防感染糾正貧血加強營養(yǎng)確保休息月經失調婦產科第30頁藥品治療一線治療［治療標準］青春期及生育年紀無排卵性功血：止血、調整周期、恢復排卵絕經過渡期功血：止血、調整周期、降低經量，預防子宮內膜病變月經失調婦產科第31頁1.止血診療性刮宮：已婚患者首選，“二合一”少許出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時內見效24～48小時內出血基本停頓96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診療月經失調婦產科第32頁雌激素原理：大劑量E使內膜增生修復止血。適應性：無排卵性青春期功血,體內雌激素水平偏低，子宮內膜薄中青年患者孕激素原理：增生期內膜轉為分泌期內膜，藥品性刮宮。（停藥后使內膜完全脫落，撤退性出血）適應癥：體內有一定雌激素水平，雌激素水平偏高者。用于絕經過渡期功血。月經失調婦產科第33頁雄激素原理：反抗雌激素，增強子宮血管張力，改進盆腔充血，降低出血，無止血作用。用于絕經過渡期功血甲基睪丸素口服或丙酸睪丸酮肌注總量<300mg月經失調婦產科第34頁2.調整月經周期原理：模仿正常月經周期，性激素替換療法引發(fā)子宮內膜周期性改變和藥品撤退性出血，以期使H-P-O軸功效恢復正常。青春期及生育年紀無排卵性功血患者

-恢復正常內分泌功效

-建立正常月經周期對絕經過渡期患者

-控制出血

-預防子宮內膜增生癥月經失調婦產科第35頁3.促排卵原理：用于月經周期控制后有生育要求患者。目標在促排卵，降低或預防其復發(fā)可能性。青春期：不提倡使用促排卵藥品FSH月經失調婦產科第36頁手術治療刮宮術

急性大出血，子宮內膜癌高危者（肥胖、高血壓、DM）子宮內膜切除術（宮腔鏡）：經量多絕經過渡期功血患者，重復出血，貧血，激素治療無效，無生育要求者術前必須有明確病理學診療月經失調婦產科第37頁全子宮切除術藥品治療療效不佳或不宜用藥無生育要求，>40歲年紀較大、不易隨訪病理診療為癌前期病變或癌變者月經失調婦產科第38頁排卵型功血排卵型月經過多

黃體功效不全（lutealphasedefect,LPD）子宮內膜不規(guī)則脫落:黃體萎縮不全（irregularsheddingofendometrium)排卵期出血月經失調婦產科第39頁病因和病理生理見于生育期患者，有排卵，但黃體功效異常。FSH、LH不足使黃體發(fā)育不健全。內膜反應不一樣水平P影響：排卵型月經過多：經前內膜呈分泌或高度分泌反應黃體功效不足：黃體期子宮內膜分泌不良黃體萎縮不全：月經第5－6天，內膜見分泌反應。排卵期出血：內膜呈早分泌或晩期增生。月經失調婦產科第40頁黃體功效不足P分泌不足或黃體過早衰退，經前期診刮：子宮內膜分泌不良。臨床表現(xiàn)：月經規(guī)律、經期正常、周期縮短，不易受孕易流產?；A體溫：雙相，但上升慢，幅度低，時間短黃體期<

11天。月經失調婦產科第41頁黃體功效不足

lutealphasedefect,LPD月經失調婦產科第42頁治療促卵泡發(fā)育：克羅米芬黃體功效刺激療法：排卵后：hCG1000Uimqod×5天黃體功效替換療法：排卵后P 10mgx10-14天月經失調婦產科第43頁黃體萎縮不全黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，子宮內膜不規(guī)則脫落。月經第5天診刮：混合型子宮內膜或內膜見分泌反應。臨床表現(xiàn)：周期正常、經期延長，長達10天，淋漓不盡。基礎體溫：雙相，但下降遲緩。月經失調婦產科第44頁子宮內膜不規(guī)則脫落

irregularsheddingofendometrium,ISE月經失調婦產科第45頁治療黃體功效刺激療法：排卵后：hCG1000Uimqod×5天黃體功效替換療法：

排卵后或下次經前10-14日口服甲羥孕酮 10mgx10天月經失調婦產科第46頁排卵期出血機理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引發(fā)血E2波動排卵前血E2水平下降過多內膜對E2波動過分敏感月經中期或基礎體溫開始上升時，少許陰道出血，連續(xù)3-7天治療：倍美力片（妊馬雌酮）0.3-0.625mg或補佳樂片（戊酸雌二醇）1mg，月經周期第10-16日口服月經失調婦產科第47頁總結功血定義、分類無排卵型功血好發(fā)年紀治療標準月經失調婦產科第48頁月經失調婦產科第49頁概況常見婦科癥狀，表現(xiàn)為無月經或月經停頓。分類：原發(fā)性、繼發(fā)性閉經。滿14周歲無第二性征滿16周歲有第二性征未來月經占5%曾有規(guī)律月經來潮，因為某種原因連續(xù)3個周期或6個月以上未來月經占95%原發(fā)閉經繼發(fā)閉經月經失調婦產科第50頁正常月經建立和維持正常生殖調整軸靶器官對激素周期反應良好下生殖道經血引流通暢月經失調婦產科第51頁病因HPOU軸任一步驟發(fā)生障礙均可造成閉經。子宮性閉經卵巣性閉經垂體性閉經下丘腦性閉經月經失調婦產科第52頁原發(fā)性閉經少見。遺傳性原因或先天性發(fā)育缺點引發(fā)。第二性征發(fā)育情況第二性征存在原發(fā)性閉經第二性征缺失原發(fā)性閉經月經失調婦產科第53頁MRKHSyndrome：米勒管發(fā)育不全綜合癥占原發(fā)閉經15％

女性第二性征發(fā)育正常激素水平正常陰道不一樣程度盲端子宮不一樣程度發(fā)育異常染色體核型

46-XX15-30%腎臟,骨骼或中耳發(fā)育異常月經失調婦產科第54頁

先天性性腺發(fā)育不全

46XX/46XY單純性性腺發(fā)育不全

原發(fā)閉經

性幼稚

女性生殖系統(tǒng)，但無青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良

條索狀性腺無性腺細胞

無面容體格異常

指距>身高

月經失調婦產科第55頁

45XOor45XO/46XX

原發(fā)閉經

卵巢呈條索狀無功效實體

女性第二性征不發(fā)育矮

蹼頸

盾胸

后發(fā)際低

肘外翻

特納綜合征月經失調婦產科第56頁繼發(fā)性閉經下丘腦性閉經最常見，依次為垂體、卵巣、子宮性閉經。下丘腦性閉經：精神性、神經性厭食、運動性、藥品性、腫瘤。垂體性閉經：席漢氏綜合征、垂體腫瘤、空蝶鞍綜合征。卵巣性閉經：卵巣早衰、卵巣腫瘤、多囊卵巣綜合征。子宮性閉經：結核性子宮內膜炎、宮腔粘連、子宮切除。月經失調婦產科第57頁1.精神應激性促腎上腺皮質激素釋放激素增加皮質激素分泌增加增加內源性阿片肽抑制垂體激素釋放2.神經性厭食體重下降比原體重下降25％或降至標準體重15％下丘腦－垂體－卵巢軸功效失調下丘腦－垂體－腎上腺軸功效失調下丘腦－垂體－甲狀腺軸功效失調3.過分運動（運動性閉經）體脂降低（17～20％）應激瘦素（leptin）下降下丘腦性閉經月經失調婦產科第58頁4.下丘腦腫瘤－顱咽管瘤:

蝶鞍上垂體柄漏斗部前方顱內壓增高肥胖視力障礙5.藥品性－停藥3～6月恢復長期有效避孕藥氯丙嗪奮乃靜利血平下丘腦性閉經月經失調婦產科第59頁垂體性閉經垂體腫瘤催乳素腺瘤－閉經溢乳高催乳素血癥生長激素腺瘤促甲狀腺激素腺瘤促腎上腺皮質激素腺瘤無功效垂體腺瘤空蝶鞍綜合征（emptysellasydrome）:先天發(fā)育不全、腫瘤、手術破壞、妊娠后腦脊液流入垂體窩蝶鞍擴大垂體受壓縮小席漢氏綜合征

(Sheehan‘ssyndrome):產后大出血、休克垂體前葉梗死畏寒貧血無乳汁毛發(fā)脫落甲狀腺功效不足：黏液性水腫腎上腺功效低下：性腺功效低下：閉經月經失調婦產科第60頁卵巢性閉經先天性性腺發(fā)育不全卵巢早衰

(Prematureoverianfailure)卵巢不敏感綜合征/抵抗性卵巢綜合征

(Savagsyndrome/resistantovarysyndrome)卵巢功效性腫瘤多囊卵巢綜合征

(Polycysticovarysyndrome,PCOS)月經失調婦產科第61頁1.卵巢早衰：40歲前因為卵巢內卵泡耗竭或被破壞而發(fā)生卵巢功效衰竭病因特發(fā)性:性腺發(fā)育不全本身免疫性卵巢破壞放射治療化療手術感染月經失調婦產科第62頁2.卵巢功效性腫瘤分泌雄激素腫瘤卵巢支持－間質細胞瘤分泌雌激素腫瘤卵巢顆粒－卵泡膜細胞瘤3.多囊卵巢綜合征高雄激素無排卵閉經多毛不育肥胖LH/FSH>2.5月經失調婦產科第63頁子宮性閉經先天性生殖道畸形綜合征（MRKH綜合征），宮頸閉鎖及子宮發(fā)育異常Asherman綜合征子宮內膜炎:結核、嚴重子宮內膜炎子宮切除腔內放療月經失調婦產科第64頁Asherman’sSyndrome產后或流產后刮宮內膜基底層損傷或粘連周期性腹痛或閉經月經失調婦產科第65頁先天性下生殖道發(fā)育異常無孔處女膜完全性陰道橫隔先天性無陰道米勒管發(fā)育異常，可伴有沒有子宮或子宮輸卵管發(fā)育不良陰道閉鎖先天性：米勒管發(fā)育正常，泌尿生殖竇異常未能形成陰道下段后天性：陰道感染、外傷、腐蝕性藥品、放射或手術損傷月經失調婦產科第66頁—閉經只是癥狀，診療必須尋找原因，確定病變步驟，再確定由何種疾病引發(fā)。病史體檢：排除生殖器官器質性病變閉經診療月經失調婦產科第67頁原發(fā)性體檢第二性征外陰、陰道、子宮、卵巢激素測定染色體繼發(fā)性病史體格檢驗身高、體重婦科檢驗；外陰、陰道、子宮等試驗室檢驗月經失調婦產科第68頁診療藥品性試驗輔助檢驗診療步驟月經失調婦產科第69頁藥品性試驗第一步：孕激素試驗

（－）子宮性閉經可能。第二步：雌激素試驗（人工周期）

（－）子宮性閉經

（＋）卵巢或垂體閉經第三步：促性腺激素測定：FSH、LH第四步：垂體興奮試驗：