學(xué)生心理健康檔案

年

高力房鎮(zhèn)中心小學(xué)班學(xué)生心理健康匯總表檔案號

學(xué)生姓名

性別

家庭類型

關(guān)注程（心理干預(yù)評估

備注

注：﹝家庭類型：核心∕單親∕異∕留守﹞。﹝關(guān)注程度評估：一般關(guān)注∕重點(diǎn)關(guān)注∕跟蹤注﹞。學(xué)生心理健康檔案表基本

姓名班級

性別民族

出生年月政治面貌情況

籍貫性格Emall（或QQ號）

現(xiàn)寄住地址愛好特長是否獨(dú)生子女

近期免冠小2寸照片個人身體

血型既往病史

健康狀況

生理缺陷狀況

身體發(fā)育家庭人口

身高：，身高偏低∕正宗教信仰

體重：KG，體重偏瘦∕正常偏胖家庭住址家庭

父親母親

年齡年齡

職業(yè)職業(yè)

文化程度文化程度狀況

家庭其他成員情況說明經(jīng)濟(jì)狀況（家庭年收入）

萬元

家庭類型

核心/單親/離異/留守居住環(huán)境

較好/一般/差

家庭氣氛

較好/一般/差選項(xiàng)下打√

很好

較好

一般

較差

很差學(xué)習(xí)生活狀況

學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動

人際關(guān)系狀況

班干部鍛煉各項(xiàng)獲獎與父母家人與老師關(guān)系與同學(xué)關(guān)系成長經(jīng)歷個人成長（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估

失敗經(jīng)歷一般關(guān)注/重點(diǎn)關(guān)注/跟關(guān)注備注：學(xué)生要客觀、如實(shí)填寫個人資料。2.學(xué)生心理健康檔案要嚴(yán)格保密，不得帶出咨詢室，不得復(fù)印。非專職心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料。3.“關(guān)注程度（理干預(yù)）評估”一欄由專職心理輔導(dǎo)老師填寫。明（樣表）基本

姓名班級

如實(shí)填寫701

性別民族

男∕女漢

出生年月政治面貌

20027月團(tuán)員∕群眾情況

籍貫性格

河北省清河縣內(nèi)向∕外向

現(xiàn)寄住地址愛好特長

清河縣王官莊鎮(zhèn)小屯村如實(shí)填寫

近期免冠小2寸照片Emall（或QQ號）

必填項(xiàng)

是否獨(dú)生子女

是∕否個人

血型

見--1

健康狀況

見--2

生理缺陷

如實(shí)填寫身體狀況

既往病史身體發(fā)育狀況家庭人口如實(shí)填寫

如實(shí)填寫如實(shí)填寫宗教信仰

家庭住址

清河縣王官莊鎮(zhèn)孫洼村家庭

父親母親

如實(shí)填寫如實(shí)填寫

年齡年齡

＃＃歲＃＃歲

職業(yè)職業(yè)

經(jīng)商∕打工上班∕務(wù)農(nóng)

文化程度文化程度

初中∕高中中專∕大專狀況

家庭其他成員情況說明

爺爺、奶奶、兄弟姐妹共幾人。經(jīng)濟(jì)狀況（家庭年收入）

如實(shí)填寫

萬元

家庭類型

核心/單親/離異/留守居住環(huán)境

較好/一般/差

家庭氣氛

較好/一般/差

選項(xiàng)下打√

很好

較好

一般

較差

很差學(xué)習(xí)成績

√學(xué)習(xí)態(tài)度

√學(xué)習(xí)

考試心理

√自控能力

√生活狀況

睡眠狀況精神狀態(tài)

√√業(yè)余活動

√人際關(guān)系狀況成長經(jīng)歷

班干部鍛煉各項(xiàng)獲獎與父母家人√與老師關(guān)系√與同學(xué)關(guān)系√難忘、鼓勵、自信、進(jìn)步的一件事

失敗經(jīng)歷

√√難忘、消極、造成陰影的一件事個人成長（學(xué)習(xí)及生活）中遇到困惑與煩惱

見--3關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估

（班主任整理后在相應(yīng)處打“√

一般關(guān)注/重點(diǎn)關(guān)注/跟關(guān)注注：1．血型：型∕A型∕B型∕AB型。2.康狀況：據(jù)本人具體情況填寫“健康般”或“較差有嚴(yán)重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實(shí)簡要填寫在“生理缺陷”或“既往病史”一欄中。3.困惑與煩惱：：1學(xué)習(xí)很努力，成績不理想父母限制伙伴交往、游玩人關(guān)系緊張沒知心朋友父有時批評或罵自己，整天嘮叨個不停無緣故被被人取笑欺負(fù)