護(hù)理體格檢查專家講座

護(hù)理體格檢驗(yàn)講課對(duì)象：臨床護(hù)理帶教老師7D團(tuán)結(jié)一心組護(hù)理體格檢查專家講座第1頁(yè)教學(xué)內(nèi)容護(hù)理體查定義、方法與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理體查前準(zhǔn)備護(hù)理體查內(nèi)容及注意事項(xiàng)（重點(diǎn)）目標(biāo)：能正確指導(dǎo)護(hù)生利用體查方法，準(zhǔn)確、全方面地為病人進(jìn)行護(hù)理體查。廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第2頁(yè)定義護(hù)士利用自己感官，并借助于一些簡(jiǎn)單工具，了解身體情況，發(fā)覺患者陽(yáng)性體征最基本檢驗(yàn)方法。廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第3頁(yè)方法與標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法：視、觸、扣、聽

次序：上→下，左→右，前→后標(biāo)準(zhǔn)：全方面完整，手法正確，有愛傷觀念，注意手衛(wèi)生廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第4頁(yè)病案王紅，女，56歲。因“活動(dòng)后胸悶、氣喘三年，加重一個(gè)月”收治入院。入院診療為：二尖瓣中-重度狹窄。廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第5頁(yè)護(hù)理體查前準(zhǔn)備護(hù)理本身人員準(zhǔn)備：儀表、站位、做好解釋工作等用物準(zhǔn)備：治療盤、體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、棉枝、聽診器、叩診錘、彎盤、紙、筆（統(tǒng)計(jì)筆、標(biāo)識(shí)筆）、紗塊、屏風(fēng)、手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：溫度、光線適宜、平靜、保護(hù)病人隱私病人準(zhǔn)備：體位、大小便等廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第6頁(yè)

護(hù)理體查內(nèi)容廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第7頁(yè)生命體征檢驗(yàn)體溫測(cè)量：腋測(cè)法擦干腋窩汗液體溫表置腋窩深處，上臂夾緊10分鐘后讀數(shù)注意：檢測(cè)（新體溫計(jì)使用前；使用中每個(gè)月檢測(cè)一次）廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第8頁(yè)生命體征檢驗(yàn)脈搏測(cè)量：橈動(dòng)脈最慣用脈搏：60～100次/分脈率：規(guī)則、不規(guī)則、強(qiáng)弱測(cè)量時(shí)間：30秒注意：動(dòng)靜脈瘺、偏癱患者我科心臟病人要求測(cè)量四肢動(dòng)脈搏動(dòng)。廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第9頁(yè)生命體征檢驗(yàn)呼吸測(cè)量：觀察胸廓起伏頻率：16-20次/分節(jié)律深、淺測(cè)量時(shí)間：30秒注意：昏迷患者廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第10頁(yè)生命體征檢驗(yàn)血壓測(cè)量：肱動(dòng)脈平靜狀態(tài)下測(cè)量“三點(diǎn)”成一線袖帶位置：肘關(guān)節(jié)上2-3cm袖帶松緊度：可插入1-2個(gè)手指聽診器置肘窩肱動(dòng)脈上廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第11頁(yè)生命體征檢驗(yàn)血壓測(cè)量：注意：1、血壓異常時(shí)，重新測(cè)量，間隔1分鐘；2、動(dòng)靜脈瘺、偏癱、乳腺癌根治術(shù)后患者3、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、多發(fā)性動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、夾層動(dòng)脈瘤等疾病患者4、先天性心臟病、主動(dòng)脈夾層患者要求測(cè)四肢血壓搭橋患者取血管肢體不可測(cè)血壓廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第12頁(yè)頭面部檢驗(yàn)面容、面色、神志頭顱：大小、形狀、活動(dòng)頭發(fā)病人面頰發(fā)紅及口唇輕度發(fā)紺“二尖瓣面容”廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第13頁(yè)頭面部檢驗(yàn)眼：眼瞼：有沒有下垂、水腫、閉合障礙結(jié)膜：有沒有出血、蒼白、出血點(diǎn)鞏膜：有沒有黃染角膜：透明度、有沒有白斑、云翳廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第14頁(yè)頭面部檢驗(yàn)眼：瞳孔：大小、形狀、雙側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反射、調(diào)整輻輳反射（注意固定頭部）眼球：有沒有下陷、突出，眼球運(yùn)動(dòng)廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第15頁(yè)頭面部檢驗(yàn)耳：乳突：有沒有紅腫、壓痛耳廓有沒有畸形、分泌物外耳道有沒有紅腫堵塞廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第16頁(yè)頭面部檢驗(yàn)鼻：外形：有沒有改變鼻腔：中隔：有沒有偏曲粘膜：有沒有腫脹、充血、分泌物廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第17頁(yè)頭面部檢驗(yàn)口：口唇：顏色、完整性牙齒：有沒有缺齒、義齒牙齦：有沒有腫脹、紅腫、出血舌頭：顏色、舌苔、有沒有偏斜口腔粘膜：有沒有出血、潰瘍廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第18頁(yè)頭面部檢驗(yàn)咽和扁桃體有沒有紅腫、充血、分泌物和濾泡扁桃體增大分度：Ⅰ度<咽腭弓Ⅱ度>咽腭弓Ⅲ度≥咽后壁中線廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第19頁(yè)淋巴結(jié)檢驗(yàn)次序：耳前→耳后→枕后→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩滑動(dòng)觸診廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第20頁(yè)頸部檢驗(yàn)血管：頸動(dòng)脈搏動(dòng)？頸靜脈怒張？肝-頸靜脈回流征？氣管位置：是否居中甲狀腺檢驗(yàn)：視、觸、聽廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第21頁(yè)幾個(gè)不一樣胸廓橫斷面示意圖

胸部體查

1:1.5正常胸廓

扁平胸桶狀胸雞胸視診：胸壁皮膚、靜脈肋間隙：凹陷？膨隆胸廓外形及對(duì)稱性廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第22頁(yè)乳房體查視診：大小、對(duì)稱性觸診：滑動(dòng)觸診左側(cè)：外上象限起順時(shí)針右側(cè)：外上象限起逆時(shí)針廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第23頁(yè)肺部體查視診：呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律及深度改變方式： 胸式呼吸(女性) 腹式呼吸(男性/兒童)呼吸動(dòng)度：增強(qiáng)與減弱廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第24頁(yè)觸診：語(yǔ)音震顫：檢驗(yàn)上、中、下三部位胸膜摩擦感肺部體查廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第25頁(yè)叩診：1、部位：正常叩診為清音，從第二肋間開始，向下逐一肋間進(jìn)行叩診，左右對(duì)比。2、方法：檢驗(yàn)者以左手中指第二節(jié)平貼在肋間隙與肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩擊左手中指第二指骨前端，用力要均勻有力。肺部體查廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第26頁(yè)肺部體查聽診：前：按鎖骨中線、腋前線、上、中、下部左右對(duì)稱共12個(gè)部位后：按肩胛線區(qū)脊柱兩旁，腋后線、肩胛線上、下左右對(duì)稱共12個(gè)部位二尖瓣狹窄患者發(fā)生發(fā)生肺淤血和肺水腫時(shí)肺部可聞及干，濕啰音。廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第27頁(yè)心臟體查視診：心前區(qū)有沒有隆起、飽滿觸診：心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦音兒童或青少年二尖瓣狹窄患者可有心前區(qū)隆起伴抬舉性搏動(dòng)。該患者未發(fā)覺此體征。廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第28頁(yè)心臟體查叩診：左界：心尖搏動(dòng)旁開2—3cm，叩至第二肋間右界：肝上界上一肋由外向內(nèi)，叩至第二肋間濁音處作標(biāo)志，觀察心臟大小及形狀叩診心界可呈梨形改變右心室擴(kuò)大時(shí)心界向左擴(kuò)大廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第29頁(yè)該二尖瓣狹窄患者心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)和舒張中期隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及二尖瓣開瓣音。⒋一、心臟瓣膜聽診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動(dòng)脈瓣第二胸右2肋間主動(dòng)脈瓣胸左2肋間肺動(dòng)脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診次序廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第30頁(yè)腹部外形

腹壁皮膚

腹壁靜脈

蠕動(dòng)波

臍部低平平坦飽滿腹部體查次序：視、聽、扣、觸視診體位：平臥屈膝廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第31頁(yè)腹部體查

腸鳴音：部位：右下腹或臍周頻率：3-5次/分聽診廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第32頁(yè)腹部體查腹壁擔(dān)心度壓痛與反跳痛波動(dòng)感腫塊主要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟）觸診注意：深觸、淺觸，使用指腹廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第33頁(yè)液波震顫廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第34頁(yè)肝臟及膽囊觸診雙手法肝臟觸診示意圖膽囊觸診示意圖廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第35頁(yè)腎臟觸診示意圖脾臟觸診示意圖廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第36頁(yè)腹部體查正常：大部分區(qū)域均為鼓音移動(dòng)性濁音：腹水超出1000ml時(shí)高度鼓音胃腸脹氣麻痹性腸梗阻胃腸穿孔濁音或?qū)嵰舾纹⒏叨饶[大腹腔內(nèi)腫瘤大量腹水叩診廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第37頁(yè)四肢、步態(tài)檢驗(yàn)、神經(jīng)反射1、膝反射2、巴彬斯基征3、肌力……廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第38頁(yè)

皮膚黏膜

觀察：顏色、皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、彈性、溫濕度、水腫、

對(duì)稱—近側(cè)，上—下，內(nèi)—外。1）顏色（蒼白、發(fā)紅、潮紅、紫紺、黃染、色素從容）——正常：紅潤(rùn)2）皮疹（皮疹加壓褪色）3）出血點(diǎn)（皮下出血）直徑<2mm，加壓不退色；直徑3~5mm，紫癜；直徑>5mm，瘀斑，再大為血腫——無(wú)4）蜘蛛痣（頭面部、手上肢、雙乳頭線以上部位）5）皮膚彈性6）溫度、濕度7）水腫——下肢有沒有凹陷性水腫（脛前、內(nèi)踝關(guān)節(jié)上按壓）看面部—耳后—胸前—上肢內(nèi)—上肢外—手指—下肢內(nèi)—下肢外—壓脛前—內(nèi)踝上—趾廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理體格檢查專家講座第39頁(yè)體查后整