產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理

產(chǎn)科DIC大出血麻醉處理年2月病例討論產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第1頁病史簡述患者女，39歲，體重40Kg，因“停經(jīng)36周+5天，下腹陣痛3小時余，陰道流液45分鐘”入院。診療：1、妊娠合并子宮疤痕；2、孕3產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠36周+5天早產(chǎn)臨產(chǎn)；3、胎兒窘迫。擬急診送手術(shù)室行子宮子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。-1-1400：25送手術(shù)室，入室后因產(chǎn)婦宮縮較強，宮口開全，于00:43經(jīng)陰道分娩一女活嬰，娩出嬰兒后測血壓100/83mmHg，心率82次/分。在縫合會陰傷口時陰道及宮腔活動性出血，查子宮收縮欠佳；急查血常規(guī)示：HGB112g/L，血小板107×109/L。繼續(xù)予傷口縫合，并加強子宮收縮。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第2頁02:19見會陰傷口繼續(xù)滲血不止，02:30給予開放雙管，輸血、抗休克治療。04:20行宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血，此時預計出血ml，測血壓89/51mmHg。心率：108次/分04:37復查血常規(guī)示：HGB66g/L，血小板84×10E9/L放置球囊后仍見產(chǎn)婦陰道有活動性出血，子宮收縮差，測血壓81/50mmHg，心率：110次/分，尿量不詳，此時預計出血2200ml。此時產(chǎn)科醫(yī)生考慮宮腔球囊止血效果不理想，并有可能子宮疤痕處裂傷，需馬上行剖腹探查術(shù)。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第3頁5:30行剖腹探查，子宮次全切除術(shù)。此時仍見手術(shù)切口和會陰傷口滲血不止。06:00輸注紅細胞3U及血漿300ml，并給予去甲腎上腺素維持血壓在90~130/50~70mmHg,心率65-100次/分。查患者四肢冰涼，面色蒼白。尿量約50ml。6:10復查凝血功效示：凝血酶原時間（PT）27s，國際標準值(INR)2.25，部分凝血活酶時間（APTT）56.2s，纖維蛋白原（FIB）測不出，凝血酶時間（TT）77s。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第4頁7:45測凝血功效，APTT60.1s,D-二聚體3.81mg/L，PT、FIB、TT測不出。當初聽診雙肺呼吸音清，未聞及濕羅音。9：24予輸注冷沉淀10u，血漿400ml，紅細胞4.5u。此時患者四肢稍暖，面色稍蒼白，傷口滲血降低。10:03復查血常規(guī)示血紅蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。10：59復查凝血功效：PT25.5s，INR2.13，APTT69.3s，F(xiàn)IB0.45，TT29.9s，D-二聚體2.75mg/L。11:55帶管送ICU繼續(xù)治療。大約21:00產(chǎn)婦清醒并拔除氣管導管，生命體征平穩(wěn)。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第5頁問題1、對此產(chǎn)婦需剖腹探查，應選擇何種麻醉方式？選擇何種麻醉藥品？為何？2、產(chǎn)后產(chǎn)婦凝血功效異常原因?怎樣處理？產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第6頁次產(chǎn)婦麻醉經(jīng)過麻醉過程：1）5:30行麻醉誘導：舒芬太尼15ug，羅庫溴銨25mg，氯胺酮100mg，5:32順利完成插管，麻醉維持：瑞芬太尼泵注+1~1.5%七氟烷吸入+羅庫溴銨分次靜推維持麻醉；術(shù)中泵注去甲腎上腺素維持血壓，維持術(shù)中血壓在90~130/50~70mmHg,心率65-100次/分。11:55帶管送ICU繼續(xù)治療。大約21:00產(chǎn)婦清醒并拔除氣管導管，生命體征平穩(wěn)。2）術(shù)中總共輸入晶膠體約5980ml，紅細胞懸液10.5u，新鮮冰凍血漿1000ml，冷沉淀10U。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第7頁原因分析本例患者特點：1）疤痕子宮；2）經(jīng)陰道急產(chǎn)；3）營養(yǎng)不良。以上原因都有可能造成產(chǎn)后DIC發(fā)生。DIC不是一個獨立疾病，而是一些臨床已明確診療疾病伴有、以廣泛血管內(nèi)凝血和出血傾向為特征中間發(fā)病步驟或并發(fā)癥。DIC是指在一些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物質(zhì)進入血循環(huán)，引發(fā)血管內(nèi)微血栓形成，同時或繼發(fā)纖溶亢進，從而出現(xiàn)器官功效障礙、出血、貧血甚至休克病理過程，主要特征為凝血功效失常。其臨床特點多變，試驗室診療方法也不統(tǒng)一，當前尚無一個確定治療方案，常規(guī)一些治療方法如肝素使用，都未經(jīng)過嚴密科研論證。以前稱之為消耗性凝血，實際上DIC過程中消耗成份并不多見，在整個妊娠過程中均可因不一樣疾病而并發(fā)DIC，尤其是在孕晚期及分娩期發(fā)生最多，是嚴重影響孕產(chǎn)婦生命一個嚴重并發(fā)癥。產(chǎn)科DIC特點是起病快、突然，發(fā)展快速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重癥妊高征多見。一旦發(fā)生DIC應主動結(jié)束分娩，去除子宮內(nèi)容物，阻斷外源性凝血物質(zhì)，病情可快速好轉(zhuǎn)，自然緩解。必要時不失時機使用抗凝劑預防DIC發(fā)展。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第8頁DIC診療普通標準

1、在易致DIC基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等；2、有以下二項以上臨床表現(xiàn)：1）嚴重或多發(fā)性出血傾向；2）不能用原發(fā)病解釋微循環(huán)障礙或休克；3）廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因肺、腎、腦等臟器功效衰竭；4）抗凝治療有效。

產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第9頁DIC診療普通標準

3、試驗室檢驗符合以下條件：1）同時有以下三項以上試驗異常：A.血小板計數(shù)＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈進行性下降或以下二項以上血小板活化分子標志物血漿水平增高；B.血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L或進行性下降；C.3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）；D.PT延長或縮短3s以上（肝病>5s），APTT延長或縮短10s以上；E.AT-Ⅲ活性<60%（不適合用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；F.血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/LG.因子Ⅲ：C<50%（肝病必備）；H.血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶調(diào)整蛋白（TM）較正常高2倍以上。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第10頁產(chǎn)科DIC臨床表現(xiàn)1.顯著而嚴重術(shù)野出血、陰道出血為其主要表現(xiàn)。2.血壓下降，煩躁、呼吸困難，四肢發(fā)涼，少尿等休克表現(xiàn)。3.部分病例表現(xiàn)為多部位出血。4.試驗室檢驗：血小板計數(shù)<10*10E9/L，凝血酶原時間延長3s以上，纖維蛋白原含量下降<115g/L，3P試驗陽性，D-2聚體比正常增高4倍以上。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第11頁麻醉處理難點1.產(chǎn)科醫(yī)生對子宮留與切。2.麻醉醫(yī)生對病情改變判斷。3.產(chǎn)科DIC連續(xù)時間極短，DIC各期見間存在著交叉重合想象。早期發(fā)覺很困難。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第12頁治療標準1)治療采取主動治療原發(fā)病，去除病因，對于無法控制出血及早切除子宮。2）抗休克治療，補充血容量，糾正酸中毒，在大量輸血及補充凝血因子同時補充凝血因子抗體。3）早期應用小劑量肝素，詳細使用方法是，首次劑量25u加入生理鹽水內(nèi)靜脈滴注，以后隔4-6h靜脈滴注肝素25u+生理鹽水100ml，6-15滴/min，不需檢測凝血時間，病情好轉(zhuǎn)后，逐步減量至停藥。4）利用麻醉醫(yī)生嫻熟心肺復蘇技能，正確地掌握輔助呼吸指征，確保足夠氧供和有效血容量。5）應用抗生素預防感染。6)產(chǎn)后大出血患者早期輸注冷沉淀可有效預防并發(fā)DIC，對早期DIC患者可有效阻止DIC繼續(xù)發(fā)展，重建凝血機制，恢復機體功效，提升治療效果，并有效節(jié)約血源。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第13頁次產(chǎn)婦麻醉體會體會：1）產(chǎn)后大出血致DIC是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，尤其是急性型，死亡率極高，臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功效障礙或衰竭、貧血，盡快實施手術(shù)，解除病因是治療中當務之急。所以麻醉處理過程十分主要。2）產(chǎn)后大出血致DIC多發(fā)生休克，而休克又使DIC深入惡化，形成惡性循環(huán)，所以主動抗休克治療是治療產(chǎn)后大出血致DIC關(guān)鍵。應盡快開放多路靜脈通路，及時補充有效循環(huán)血容量。補充血容量要快速、足量，維持循環(huán)穩(wěn)定。在補充晶體同時合理應用膠體，預防休克加重。3）DIC因消耗大量凝血因子，造成廣泛滲血、出血，應及時補充各種血液成份，輸注紅細胞可有效增加循環(huán)血容量，提升血液攜氧能力，改進微循環(huán)。如無條件輸注血小板，凝血酶原復合物等，可輸注新鮮全血。新鮮全血既能補充血容量又能有效補充各種凝血因子，降低出血，重建凝血與纖溶間動態(tài)平衡。及時輸入新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原及凝血酶原復合物是搶救成功關(guān)鍵原因。產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理第14頁4）加強術(shù)中監(jiān)護，除常規(guī)監(jiān)測心電、血壓等外，應親密監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，依據(jù)出入量和CVP指導輸液，為預防急性腎衰，可適當應用速尿，同時應限制多巴胺用量，預防大劑量使用多巴胺使用，循環(huán)穩(wěn)定主要靠血容量補充。5）麻醉誘導時應選取循環(huán)干擾輕微藥品，且應少許分次給藥，氣管插管時要輕柔，防止喉頭氣管黏膜下出血或血腫，各種操作要盡可能動作輕柔，降低創(chuàng)面，預防無須要出血。6）搶救中還要注意水/電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)整，術(shù)中可使用0.5%碳酸氫鈉首次