社區(qū)首診醫(yī)生的職責(zé)與能力要求

社區(qū)首診醫(yī)生的職責(zé)與能力要求第1頁/共53頁二、首診醫(yī)生的職責(zé)1.實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：對抗疾病/死亡（救死扶傷）→從生物醫(yī)學(xué)-心理-社會促進健康、對抗早死、提高生命質(zhì)量2.建立醫(yī)患雙方的責(zé)任制，通過健康教育培養(yǎng)居民的自我保健能力、技術(shù)、行為3.承擔(dān)雙重守門人職責(zé)（為病人、為保險）4.建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，按照全科醫(yī)療服務(wù)模式提供服務(wù)5.提供轉(zhuǎn)診與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)6.合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，防止服務(wù)過渡、不足、重復(fù)7.實施24小時全天候服務(wù)的管理辦法，病人有急癥隨時能找到自己的醫(yī)生或值班醫(yī)生8.熟悉所管理的病人的基本情況和主要健康問題，設(shè)計相應(yīng)健康干預(yù)計劃，健康檔案記錄規(guī)范、完整。第2頁/共53頁公共衛(wèi)生社區(qū)人群預(yù)防服務(wù)+自我保健社區(qū)個體臨床服務(wù)長期照顧專科服務(wù)高高低低需求頻數(shù)費用資料來源：根據(jù)WHO世界衛(wèi)生報告2006有關(guān)圖改編圖1-1衛(wèi)生服務(wù)體系服務(wù)需求量第3頁/共53頁工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護人群疾病預(yù)防個體疾病防治個體病癥診治工作內(nèi)容范圍傳染病與地方病防控、環(huán)境衛(wèi)生與工程、食品與藥品安全、勞動與職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、衛(wèi)生檢驗與檢疫、公共健康安全、衛(wèi)生監(jiān)督與執(zhí)法、國民健康監(jiān)測、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生信息管理、禁毒、衛(wèi)生法律法規(guī)與政策開發(fā)…傳染病與地方病防治、職業(yè)病防治、慢性病人群防治、疾病人群篩檢、健康教育、計劃免疫、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計劃生育、社區(qū)預(yù)防與安全防護、社區(qū)營養(yǎng)、控?zé)熅啤R床預(yù)防與疾病篩檢、門診醫(yī)療診治、家庭病床服務(wù)、家庭照顧、長期照顧（護理院的服務(wù)）、康復(fù)預(yù)防與治療、臨終關(guān)懷服務(wù)…重癥、疑難病癥的診治、住院病人的服務(wù)、高新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、復(fù)雜的費用高的醫(yī)療輔助檢查…主要承擔(dān)者政府、社會各部門、專職預(yù)防機構(gòu)專職防保機構(gòu)、防保人員、全科醫(yī)生、其他醫(yī)護人員全科醫(yī)生基層醫(yī)護人員大醫(yī)院?？漆t(yī)生服務(wù)領(lǐng)域界定

公共衛(wèi)生→……………準(zhǔn)公共衛(wèi)生（社區(qū)衛(wèi)生）…←←全科醫(yī)療→……←專科醫(yī)療

←………………社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)…………→

←………初級衛(wèi)生保?。ㄏ薅ㄓ诨镜谋Ｗo與服務(wù)層面上）……………→預(yù)防中心→…………←醫(yī)療中心┗………←社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→………┛第4頁/共53頁城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量及其所有制類型表（單位：個）年份社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）國有集體民營數(shù)量構(gòu)成比（%）數(shù)量構(gòu)成比（%）數(shù)量構(gòu)成比（%）20028211269132.8390147.5161919.7200310101308430.5465046.0234623.4200414153376126.6624544.1414729.3200517128461927.0757244.2493728.8資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

第5頁/共53頁三、全科醫(yī)學(xué)首診醫(yī)生的基本要求■為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以上職稱■能提供綜合性服務(wù)的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80%-90%各科常見病（問題）、多發(fā)病■能識別、發(fā)現(xiàn)少見但可能會威脅病人生命的疾?。▎栴}）并及時正確地轉(zhuǎn)診■與病人一對一伙伴關(guān)系的責(zé)任醫(yī)師（保健醫(yī)）■能在社區(qū)獨立地開展臨床工作■是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生（臨床預(yù)防和群體預(yù)防）■五星級醫(yī)生（醫(yī)治者、教育者、決策者、社區(qū)領(lǐng)袖、管理協(xié)調(diào)者）第6頁/共53頁21世紀，慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康的主要問題，構(gòu)成了全球疾病負擔(dān)的一半以上。防控慢性非傳染性疾病具有艱巨性、長期性、連續(xù)性，需要多學(xué)科多部門及動員居民參與，由預(yù)防-篩檢-診治-康復(fù)-緩和醫(yī)學(xué)照顧及臨終關(guān)懷為一體的連續(xù)性的全程照顧病人是WHO所要求的服務(wù)模式?！鲆圆∪藶橹行牡膫€體化服務(wù)能力（懂得如何根據(jù)病人的價值和意愿作個體化的病人保健計劃來滿足病人的需求、學(xué)會如何支撐病人自我保健的努力、學(xué)會組織和實施人群病人訪視與健康訪視）■尋找合作伙伴與協(xié)調(diào)構(gòu)建慢性病服務(wù)團隊的能力■質(zhì)量改進能力■信息和交流技能■公共衛(wèi)生人群服務(wù)與臨床預(yù)防服務(wù)能力。加強慢性疾病防治工作五大核心能力的培養(yǎng)第7頁/共53頁

四、全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的

臨床診療特點

第8頁/共53頁（一）以問題為導(dǎo)向的診療模式■以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。故要區(qū)別，病患（illness）不同于疾病（disease）?！鋈漆t(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出診斷，并同時排除嚴重的疾病。病史至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。第9頁/共53頁■“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾?。谎芯空w重于研究細胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識?！鰡栴}常具有很大的變異性和隱蔽性,主動來就診的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。來看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成員，甚或整個家庭。第10頁/共53頁常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物第11頁/共53頁咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）第12頁/共53頁吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫難對付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟、社會、家庭的其他問題宗教問題常見問題第13頁/共53頁以問題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP記錄形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫(yī)療國際分類個人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案第14頁/共53頁（二）全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的診療要求

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴重的疾病。病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進行。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。第15頁/共53頁

確定診斷檢驗1（+）經(jīng)驗逐一排除

演檢驗2（+）多個假設(shè)檢驗3（-）類比繹檢驗4（+）歸檢驗5（-）納評價：確認，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示第16頁/共53頁全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1. 細心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發(fā)生。第17頁/共53頁4. 根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機率有多大；（2）一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。第18頁/共53頁5. 根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進一步收集病史，進行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。第19頁/共53頁7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進行修訂以及考慮新的鑒別診斷。第20頁/共53頁

五、首診醫(yī)生的臨床思維方法

第21頁/共53頁（一）臨床推理、診治思維方法★

三種基本的診斷思維方法：從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。?、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗診斷法、接近診斷法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法第22頁/共53頁★診斷思維程序：診斷思維的擴展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認定階段第23頁/共53頁★流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。（概率是指一個特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機率）例：1.概率方法在臨床診療中的應(yīng)用第24頁/共53頁概率推斷舉例：一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。第25頁/共53頁

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計篩檢試驗真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN2.診斷試驗和篩檢試驗評價真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)，第26頁/共53頁（１）靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪第27頁/共53頁（２）特異度

特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。

DB+D×100﹪第28頁/共53頁靈敏度和特異度在肯定與排除疾病中的作用：l

高靈敏度的診斷試驗，即假陰性低，適用于：①疾病嚴重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大。l

高特異度診斷試驗，即假陽性低，適用于：①假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴重危害時，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實施化療；②肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結(jié)果的臨床價值最大。第29頁/共53頁（３）假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪第30頁/共53頁（４）假陽性率

假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將Ｂ這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。

假陽性率=假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪第31頁/共53頁（5）似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計算公式如下：

positivelikelihoodratio陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項試驗按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性，

negativelikelihoodratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽性似然比越大篩檢試驗的真實性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗才可能具有臨床價值，陰性似然比越小篩檢試驗的真實性越好。陽性似然比=A/（A+C）B/（B+D）陰性似然比=C/(A+C）D/(B+D）第32頁/共53頁心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表診斷試驗結(jié)果似然比LR＋似然比LR－典型心絞痛癥狀陽性（男）115

陽性（女）120

不典型心絞痛癥狀陽性（男）14

陽性（女）15

心電圖運動試驗ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清學(xué)檢查

肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03第33頁/共53頁利用似然比求檢查后的患病概率---查圖法。例如：根據(jù)臨床和流行病學(xué)的估算，咽炎中由鏈球菌感染引起的咽炎的驗前概率為10%，采取快速抗原檢查方法進行評價，如結(jié)果為陽性，已知其陽性似然比為32，便可利用圖表進行連線求得檢驗陽性結(jié)果后的驗后患病概率為75%。如檢查結(jié)果為陰性，則此法的陰性似然比為0.03，據(jù)此連線求出的檢查后的患病概率是0.3%第34頁/共53頁3.預(yù)測值predictivevalue

是評價篩檢試驗收益的指標(biāo)

（１）預(yù)測值的計算及意義

陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）。陰性預(yù)測值是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。第35頁/共53頁陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值糖尿病篩檢試驗的血糖陽性的界值定為7.2mmol/L（130mg/100ml），檢測結(jié)果如下表。

１）用四格表資料進行計算，公式表示為：第36頁/共53頁

２）通過患病率、靈敏度和特異度進行計算預(yù)測值

Bayes定理，用公式表示為：第37頁/共53頁（２）預(yù)測值與患病率的關(guān)系在篩檢試驗的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗的陽性預(yù)測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低（３）預(yù)測值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降隨著特異度的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降靈敏度和特異度對陽性預(yù)測值的影響較陰性預(yù)測值明顯第38頁/共53頁（二）鑒別診斷(differentialdiagnosis)須從如下各方面考慮問題：l

VINDICATE法：循環(huán)、血管疾??；炎癥；新生物、腫瘤；退行性變；中毒；先天性疾??；自身免疫病；創(chuàng)傷；內(nèi)分泌、代謝性疾病l

病因?qū)W診斷l(xiāng)

病理解剖學(xué)診斷l(xiāng)

病理生理學(xué)診斷l(xiāng)

家庭診斷l(xiāng)

綜合診斷l(xiāng)

臨時診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。第39頁/共53頁（三）社會心理問題診斷當(dāng)提出疾病所涉及心理社會問題假說時需用：l

（1）BEEFS法問詢病人如下5方面的情況：信念（Beliefs）；經(jīng)驗、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）；情緒（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports）l

（2）BATHE法

病人就醫(yī)背景（Background）；情感(Affect)；煩惱(Trouble)；處理事務(wù)的能力(Handling)；移情(Empathy)第40頁/共53頁六、診療工作流程它的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet或flowchart），因為在這種流程圖中每前進一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考、“運算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點，其開發(fā)編制的基本程序如圖所示：第41頁/共53頁是急重病人嗎（highrisk）？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。類似的常用術(shù)語有危險問題標(biāo)記法（red-flagapproach）和診斷檢別分類（diagnostictriage）。其中triage一詞譯作傷員鑒別分類，原意是指，根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。第42頁/共53頁“redflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進行性或危及生命的疾病：

診斷“redflags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會活動減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴重心衰端坐呼吸、心臟擴大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿第43頁/共53頁例2急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）

第44頁/共53頁“redflags”提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾?。?/p>

診斷疾病的“