SARS診斷和鑒別診斷演示文稿

SARS診斷和鑒別診斷演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期一優(yōu)選SARS診斷和鑒別診斷現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS2003年1月2日，廣東省河源市首先報(bào)告2例不明原因嚴(yán)重肺炎病人，并導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員8人感染?；仡櫺哉{(diào)查表明廣東省第一例類似病癥病人發(fā)生于佛山市禪城區(qū)，首發(fā)時(shí)間為2002年11月16日。1月中下旬中山市也發(fā)生類似病癥的病人，導(dǎo)致收治醫(yī)院數(shù)名醫(yī)護(hù)人員發(fā)生感染。“不明原因肺炎”?？紤]病原體很可能由非典型病原體中的病毒所致，故又稱該病為“非典型肺炎”。現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS2003年2月12日，（WHO）醫(yī)生CarloUrbani，對一名在越南經(jīng)商的美國商人的非典型肺炎病征進(jìn)行了描述，從而使該病引起了世界范圍的注意。3月16日，世界衛(wèi)生組織將這種正在亞洲部分地區(qū)擴(kuò)散的非典型肺炎定名為“嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥”（SARS）。2003年4月8日，我國將該病命名為傳染性非典型肺炎（IAP），并將其列為法定管理傳染病。現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS名稱的優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了多系統(tǒng)病變、預(yù)后較差的臨床特點(diǎn)缺點(diǎn)不能反應(yīng)SARS病情輕重有別的實(shí)際情況不能反映病原研究方面的成果不能反映傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS截止到2003年8月7日，已有40個(gè)國家和地區(qū)向WHO報(bào)告了傳染性非典型肺炎病例，全球累計(jì)感染病例數(shù)8422人，其中916人死亡，病死率為11%?，F(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期一典型病例黃××，男性，34歲，廚師，河源紫金縣人，于2002-12-5出現(xiàn)不適，以后逐漸出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自服藥物治療，12-13發(fā)熱加重，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，12-17到河源市人民醫(yī)院就診，查胸片提示“右下肺炎”，給予抗生素治療，患者體溫?zé)o明顯下降，并出現(xiàn)氣促、呼吸困難、神志不清，為進(jìn)一步治療于2002-12-17轉(zhuǎn)入廣州。入院后查血常規(guī)：WBC31.4×109/L，N0.83，L0.11，PLT145×109/L。胸片提示：雙肺肺炎。肝腎功能未見明顯異?！，F(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期一典型病例查體：T:39.4℃，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。兩下肺可聞濕性羅音。血?dú)夥治觯篜aO2:41mmHg,PaCO2:23mmHg給予氣管插管（經(jīng)鼻），呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)予以靜滴泰能、萬古霉素、希舒美等抗感染藥物，靜滴丙種球蛋白。對癥、營養(yǎng)支持治療?，F(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期一典型病例患者于2002-12-24體溫完全正常，自主呼吸頻率逐漸平穩(wěn)，血氧分壓穩(wěn)定改善，12-27拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)治療，其后繼續(xù)予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者無再發(fā)熱，氣促、呼吸困難消失，僅有少量干咳，2002-12-26復(fù)查胸片：雙下肺斑片條索影，較前好轉(zhuǎn)。2003-1-10出院，2-10再次復(fù)查胸片：心肺未見異常。5月查SARS抗體強(qiáng)陽性?，F(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期一2003.01.07現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期一典型病例李×，女，41歲，深圳人2003-1-10開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴頭痛、惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(給予特治星、阿昔洛韋等),患者仍高熱不退2003-1-15轉(zhuǎn)入我院入院檢查：T:39.0℃WBC:4.04×109/L，N:78%，L:15%唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率104次/分，律齊胸片見雙下肺炎現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期一典型病例入院后患者出現(xiàn)氣促，查血?dú)猓篜O2:63mmHg氧合指數(shù)<250，PCO2:23mmHg，給予高流量吸氧，氧飽和度小于80%，復(fù)查胸片進(jìn)展迅速，當(dāng)晚即予以BIPAP呼吸機(jī)輔助呼吸，馬斯平、萬古霉素、可樂必妥針、氟康唑等抗感染，間歇使用免疫增強(qiáng)劑及激素抗炎退熱等治療。1月19日，胸片及B超示合并雙測胸腔積液，予以抽胸水?；颊邭獯俚劝Y狀緩解，于1月24日停BIPAP呼吸機(jī)輔助呼吸。1月24日又出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)40℃，考慮藥物熱，停用所有可疑藥物，給予抗過敏等治療。1月28日體溫完全恢復(fù)正常，2月4日患者自覺良好，癥狀消失，胸片復(fù)查病灶有吸收出院。1月后復(fù)查胸片病灶完全吸收?，F(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期一尸解與病理多臟器受損突出的病理變化在肺部胸腔內(nèi)均有少量紅色液體，肺組織呈實(shí)變。鏡下觀察各肺葉均呈彌漫的滲出性及急性出血性炎癥，肺泡毛細(xì)血管高度擴(kuò)張充血現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期一肺部病變：肉眼觀察,肺組織腫脹，肺重量增加，全肺重量為1000-2100g。肺組織呈暗紅色，質(zhì)地韌，表面血管擴(kuò)張充血，可見點(diǎn)片狀壞死及出血梗死灶，切面有暗紅色液體流出。氣管、支氣管中有少量粘液樣分泌物。

病理解剖現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期一雙側(cè)彌漫性肺泡損傷，早期的特征性改變是肺水腫和透明膜的形成，提示ARDS的早期改變；肺間質(zhì)及肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管高度擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿均勻淡染嗜酸性的滲出液，為漿液性或纖維素性液體；病理解剖現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS冠狀病毒4月16日WHO宣布已經(jīng)確認(rèn)本病的病原體為一種新型的冠狀病毒,基因組由29727個(gè)核苷酸組成，有11個(gè)開放讀框?；蚪M為正單鏈RNA，是所有RNA中最大的。5ˊ-Pol-S-M-N-3ˊ,Pol占基因組全長的60%。主要蛋白質(zhì)有RNA聚合酶蛋白，S蛋白（突起蛋白）、E蛋白（小膜蛋白）、N蛋白（核衣殼蛋白）。SARS冠狀病毒和已知的人類和動(dòng)物冠狀病毒差異較大，完全屬于新一類的冠狀病毒?，F(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS的傳播途徑飛沫傳播：人對人直接、近距離、封閉空間，為傳播的最主要的方式。氣溶膠：人對人直接或間接、距離可近或稍遠(yuǎn)、封閉空間或特殊傳播條件，被高度懷疑的傳播方式。密切接觸：泛指經(jīng)手接觸分泌物，或接觸污染物品傳播，被高度懷疑的傳播方式，但難以證實(shí)進(jìn)入人體的途徑。腸道：有懷疑的線索，但尚未癥實(shí)。其他途徑：經(jīng)性、血液、昆蟲叮咬傳播均未證實(shí)。現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期一影像學(xué)檢查早期局灶性滲出，發(fā)展為更彌漫的斑片狀間質(zhì)性滲出?？杀憩F(xiàn)為不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變。部分重癥患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。周邊區(qū)域累及較為常見，而胸腔滲出、空洞形成以及肺門淋巴結(jié)增大表現(xiàn)則罕見。CT可呈毛玻璃樣改變，嚴(yán)重者可見炎癥滲出的實(shí)變病灶，支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)不明顯。現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期一張XX:病程2天右下葉可見小片狀磨玻璃病灶現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期一次日胸片顯示基本正常

現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期一一周后（病程10天）右下葉出現(xiàn)大片狀實(shí)變灶

現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期一同次CT左下葉也出現(xiàn)實(shí)變灶

現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期一同日胸片右下肺出現(xiàn)大片實(shí)變陰影，左下肺陰影模糊不清現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期一病程15天后后雙下肺實(shí)變灶明顯吸收現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期一病程20天后左下肺病灶吸收，右下肺病灶也較前吸收現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期一病程30天后兩肺基本吸收現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期一實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常正?；蛳陆怠＝^對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常見下降。生化檢測：血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低（38.8%）。在呼吸系受累早期，CPK與LDH升高，ALT與AST升高為正常上限的2-6倍。大多數(shù)患者腎功能正常。病原學(xué)檢測：現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS冠狀病毒比已知普通人冠狀病毒穩(wěn)定。在干燥的塑料表面最長能存活4天。在糞便中至少能存活2天，在尿液中至少能存活1天，而在酸度較低的腹瀉患者糞便中則能生存4天，在4℃與-80℃的溫度、經(jīng)過21天后，病毒僅有極微量的減少。在室溫中2天后病毒量只減少90%。暴露于通常使用的各種消毒劑和固定劑后，病毒即失去活性。加熱到56℃，每15分鐘可殺死10000單位的病毒?，F(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS臨床標(biāo)準(zhǔn)無癥狀或輕度呼吸疾病中度呼吸疾病發(fā)熱，體溫>38℃。一個(gè)或多個(gè)呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸困難和低氧血癥重度呼吸疾病發(fā)熱，體溫>38℃。一個(gè)或多個(gè)呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸困難和低氧血癥X線胸片有肺炎改變或急性呼吸窘迫綜合征?；蚴獍l(fā)現(xiàn)此改變而又無其他已知病因。

onMay23,2003現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)起病10天內(nèi)到過（包括在機(jī)場換機(jī)）現(xiàn)正流行SARS或有記載的或疑有SARS社區(qū)傳播的區(qū)域；或起病10天內(nèi)與確診患有或疑診SARS患者有密切接觸史。onMay23,2003現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)確定：發(fā)病后21天查到SARS病毒抗體；RT-PCR方法查到病毒RNA；從患者分泌物中直接分離到病毒。陰性：起病后21天恢復(fù)期血清SARS病毒抗體陰性。不確定：實(shí)驗(yàn)室檢查未做或未完成。onMay23,2003現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期一病例分類可能病例：符合不明原因嚴(yán)重呼吸疾病的臨床標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)暴露標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中的確定、陰性或不確定。疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的臨床標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)暴露標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)驗(yàn)室檢查確定、陰性或不確定。排除標(biāo)準(zhǔn)：可用其他疾病解釋；或與之有密切接觸的指示病例被排除為SARS，而患者又無其他可能的流行病學(xué)暴露標(biāo)準(zhǔn)。onMay23,2003現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期一更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003-7-16）如恢復(fù)期血清（在癥狀發(fā)作后28天）抗SARS-CoV抗體陰性，可排除可能或疑似病例。在起病后22-28天間采樣所測定血清標(biāo)本結(jié)果被認(rèn)定可接受，不必在發(fā)病28天后另取標(biāo)本重測。WWW.CDC.GOV2003-7-16現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期一修訂的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)確診在血清樣本中檢測到SARS-CoV抗體；或RT-PCR檢測到RNA，并通過另一家實(shí)驗(yàn)室用不同的引物證實(shí)；或分離到SARS-CoV。陰性起病28天后的恢復(fù)期血清SARS-CoV抗體陰性。未確定實(shí)驗(yàn)室檢查未做或未完成。WWW.CDC.GOV2003-7-16現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期一病例分類可能病例：符合不明原因嚴(yán)重呼吸疾病臨床標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)暴露史；實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中的確定或未確定。疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病臨床標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)暴露史；實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)確定或未確定。排除標(biāo)準(zhǔn)：可用其他疾病解釋；或恢復(fù)期（＞28天）SARS-CoV抗體陰性；或與之有密切接觸的指示病例被排除為SARS，而患者又無其他可能的流行病學(xué)暴露標(biāo)準(zhǔn)。WWW.CDC.GOV2003-7-16現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。對于未能追及前向性流行病學(xué)依據(jù)者，需注意動(dòng)態(tài)追訪后向性流行病學(xué)依據(jù)。對病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對于診斷具有重要意義。應(yīng)合理、迅速安排初步治療和有關(guān)檢查，爭取盡速明確診斷。

現(xiàn)在是48頁\一共有53頁\編輯于星期一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARSCoVRNA檢測陽性，或血清SARSCoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。疑似病例：對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。醫(yī)學(xué)隔離觀察病例：對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計(jì)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。現(xiàn)在是49頁\一共有53頁\編輯于星期一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

在臨床思維上可將SARS診斷問題分為五個(gè)層面，將患者劃分為五個(gè)類別并予相應(yīng)處理。不是SARS者：可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程序。不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察。可采用居家隔離觀察并隨診的形式。疑似SARS者（suspectedcase)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。臨床診斷者（probablecase)：基本定為SARS病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。確定診斷者（diagnosedcase)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，可置多人病房。現(xiàn)在是50頁\一共有53頁\編輯于星期一SARS的臨床分期與分型早期一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉