SUHC型糖尿病全案服務(wù)規(guī)范

（優(yōu)選）SUHC型糖尿病全案服務(wù)規(guī)范現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一內(nèi)容簡(jiǎn)介一、糖尿病簡(jiǎn)介二、預(yù)防三、診斷四、治療五、服務(wù)內(nèi)容六、服務(wù)流程七、服務(wù)要求八、考核指標(biāo)九、既往存在問(wèn)題十、建議現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一一、糖尿病簡(jiǎn)介糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點(diǎn)是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。糖尿病主要有1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病是由于自身免疫性和其他特發(fā)性原因?qū)е碌摩录?xì)胞破壞，從而引起的胰島素絕對(duì)缺乏。2型糖尿病主要是由于胰島素抵抗伴隨胰島素相對(duì)不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗。2型糖尿病占全部糖尿病的90%—95%?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一終身性疾病患者自身處理問(wèn)題的知識(shí)與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長(zhǎng)期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)糖尿病的特點(diǎn)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一糖尿病早期信號(hào)——口干、口渴，夜間尤甚；近期不明原因體重減輕；常有饑餓感、心悸、出汗、乏力等癥狀；皮膚傷口經(jīng)久不愈，已出現(xiàn)毛囊炎、癤子；下肢包括足部潰瘍經(jīng)久不愈；突然性視力減退，較早出現(xiàn)白內(nèi)障而且進(jìn)展較快；中年男子不明原因的性功能障礙和排尿困難，易尿路感染；肩部及手足麻木、灼熱感、螞蟻爬行感等；嚴(yán)重脫發(fā)；耳朵發(fā)癢且耳垢異常增多；菱形舌炎——去醫(yī)院測(cè)空腹血糖現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一糖尿病流行現(xiàn)狀（2007年數(shù)據(jù)）——我國(guó)糖尿病患者達(dá)4000萬(wàn)，每年新增120萬(wàn)患者；所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療；接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%；城市多于農(nóng)村；中老年人為主要受害群體?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一糖尿病危害的組織器官現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一糖尿病的危害近期直接損害酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠(yuǎn)期潛在危害感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一糖尿病并發(fā)癥觸目驚心超過(guò)1/3的新診斷糖尿病患者不同程度地存在并發(fā)癥；隨著患者的年齡增長(zhǎng)而增多；隨著患者的病程延長(zhǎng)而增高——病程0~6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%；病程7~13年的患者視網(wǎng)膜病變患病率月75%；病程14年以上的患者視網(wǎng)膜病變患病率約77%.大血管和微血管并發(fā)癥最常見(jiàn)——53%的城市2型糖尿病患者77%的住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一二、預(yù)防1、一級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生針對(duì)糖尿病流行的以下三個(gè)病因采取措施高能、高脂飲食導(dǎo)致肥胖；缺乏體力消耗；遺傳因素——“節(jié)儉基因”。2、二級(jí)預(yù)防——篩查出糖尿病病早期干預(yù)治療高危人群：①年齡40歲以上；②肥胖或超重，特別是腹型肥胖者；③有糖尿病家族史；④有高血壓或高血脂者；⑤巨大兒史（大于4kg者）；⑥胎兒及新生兒期營(yíng)養(yǎng)不良者；⑦曾是糖耐量受損或空腹血糖受損者。篩查方法：空腹血糖和OGTT（糖耐量試驗(yàn)）?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一高危人群篩查程序7種高危人群每年查一次空腹血糖（FPG）＜6.1mmol/L≥6.1mmol/L正常每年查一次查OGTT糖尿病前期診斷糖尿病現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一3、三級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥保持血糖控制長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)；控制血壓在130/80mmHg以下，血脂、體重控制達(dá)到良好狀態(tài)；戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)；已有心腦血管病患者，為改善血液粘稠度，在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，應(yīng)用小劑量阿司匹林、改善微循環(huán)藥物或其他活血化瘀類中藥。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一三、診斷1、糖尿病的癥狀“三多一少”多尿：滲透性利尿作用造成，每晝夜尿量大3000~4000ml，最多達(dá)10000ml以上。多飲：與多尿造成水分丟失有關(guān)。多食：與尿中失糖有關(guān)。消瘦：脂肪和蛋白質(zhì)加速分解消耗導(dǎo)致。并發(fā)癥表現(xiàn)痛：疼痛。麻：手足尖麻木。腫：眼腫、下肢腫。癢：女性外陰或皮膚瘙癢等?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一糖尿病的典型癥狀糖尿病的其他癥狀現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一2、中國(guó)糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2小時(shí)血糖（2PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）空腹是指無(wú)熱量攝入至少8小時(shí)。以上兩條滿足其中1條即可確診。1型、2型糖尿病的確診血糖值一致。兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一3、糖尿病分型：前已述及。4、糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損（IGR）空腹血糖受損（IFG）糖耐量受損（IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一IGR[IFG及（或）IGT]診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖（FPG,mmol/L）餐后2小時(shí)血糖（2PG,mmol/L）正常＜6.1＜7.8糖調(diào)節(jié)受損IGR空腹血糖受損IFG6.1~7.0＜7.8糖耐量受損IGT＜6.17.8~11.1IFG+IGT6.1~7.07.8~11.1糖尿病≥7.0≥11.1現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一四、治療1、糖尿病的非藥物治療①生活方式調(diào)整Ⅰ飲食控制熱量25%~30%來(lái)自于脂肪，55%~65%來(lái)自于碳水化合物，少于15%的來(lái)自與蛋白質(zhì)。要點(diǎn)：滿足身體需要、照顧個(gè)人喜好、適合代謝水平，有利于控制體重。禁忌：偏食，熱量過(guò)多或過(guò)少，不吃主食，油脂過(guò)量。Ⅱ限制飲酒Ⅲ運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：餐后30分鐘到1小時(shí)內(nèi)，有氧運(yùn)動(dòng)，建議每天進(jìn)行。禁忌：餐前運(yùn)動(dòng)，集中運(yùn)動(dòng)（如每周1~2次），強(qiáng)度不當(dāng)。②心理調(diào)節(jié)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一2、糖尿病的藥物治療胰島素分泌劑：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。雙胍類藥物：抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，延緩腸道吸收葡萄糖，增強(qiáng)葡萄糖敏感性。α糖苷酶抑制劑：延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。胰島素：掌握適應(yīng)癥使用?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一新診斷的2型糖尿病患者飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑口服藥和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1~2次）間的聯(lián)合多次胰島素非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意2型糖尿病的治療程序圖現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一五、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查：對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一六、服務(wù)流程現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一七、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一八、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一九、既往存在問(wèn)題1、對(duì)2型糖尿病高危人群本底不清，未建立本底資料（未登記造冊(cè)）；2、未開展針對(duì)高