糖尿病腎病HD的護(hù)理

糖尿病腎病HD的護(hù)理第1頁(yè)/共24頁(yè)

糖尿病腎?。ǎ模危┯址Q“糖尿病腎小球硬化癥”隨著糖尿病發(fā)病率的升高，糖尿病腎?。ǎ模危┮殉蔀閷?dǎo)致終末期腎病的主要原因，在國(guó)外占首位，在國(guó)內(nèi)僅次于慢性腎炎，占第二位。血液透析是終末期ＤＮ患者維持生命、提高生存質(zhì)量的一種較為安全、有效的腎臟替代療法。因此，從生理和心理展開(kāi)全方位的個(gè)性化護(hù)理以提高血液透析的充分性顯得尤為重要。http://www.RedO引語(yǔ)

第2頁(yè)/共24頁(yè)透析前的護(hù)理透析中的護(hù)理透析間期的護(hù)理內(nèi)容123第3頁(yè)/共24頁(yè)透析前的護(hù)理BCA早期透析的健康教育確保血透時(shí)血管通路的順利建立

抗凝劑的選用

一、透析前的護(hù)理第4頁(yè)/共24頁(yè)

DN患者由于長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)限制、血肌酐水平往往不能反映疾病的嚴(yán)重程度；而且與非DN患者相比，水鈉潴留、貧血及全身中毒癥狀更為嚴(yán)重，因此DN患者較非DN患者需更早接受治療。建議患者當(dāng)血清肌酐(Scr)>350umol／L時(shí)建立永久性血管通道；(Scr)>500umol/L時(shí)即行血液透析(HD)治療[,但受經(jīng)濟(jì)及心理?xiàng)l件影響，許多患者在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才行HD治療，致使患者病死率高達(dá)33％，提示護(hù)理人員要加強(qiáng)早期透析的宣傳教育。患者在DN早期，開(kāi)始出現(xiàn)蛋白尿時(shí)即應(yīng)逐漸行有關(guān)HD知識(shí)的教育，強(qiáng)調(diào)早期透析對(duì)延長(zhǎng)生命和提高生活質(zhì)量的重要作用，幫助患者克服對(duì)透析療法的恐懼心理。.A第5頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病存在著廣泛的血管病變，累及周?chē)?，給血透時(shí)建立血管通路帶來(lái)困難。因此，病人要保護(hù)血管，準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的手臂避免動(dòng)、靜脈穿刺及各種注射，以免影響內(nèi)瘺的建立和形成，常作內(nèi)瘺的為左手臂頭靜脈與橈動(dòng)脈相吻合，糖尿病病人發(fā)展至腎病時(shí)主張?jiān)缙谕肝?，以延緩腎動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，一般病人Ccr達(dá)20ml/min時(shí)即予以行內(nèi)瘺管成形術(shù)，以備病人隨時(shí)透析時(shí)使用，內(nèi)瘺啟用時(shí)間以8～12周為宜，盡量避免早期使用。穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。爭(zhēng)取一針成功，首選繩梯式穿刺法，使血管均勻擴(kuò)張，減少對(duì)血管壁的損傷[4]，內(nèi)瘺管避免作穿刺進(jìn)行治療，不能測(cè)血壓，患肢不能受壓，負(fù)重，以保證內(nèi)瘺管的通暢。B第6頁(yè)/共24頁(yè)護(hù)理糖尿病腎病血液多呈高凝狀態(tài)．普通肝素只可加重透析患者脂質(zhì)代謝紊亂和骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)且劑量不易控制，宜選用低分子肝素抗凝，它具有抗血栓作用強(qiáng)抗凝血作用弱，能改善伴有高三酰甘油血癥的透析患者的脂質(zhì)代謝[6]。必要時(shí)可加用減少血小板聚集的藥物如腸溶阿斯匹林等作基礎(chǔ)抗凝。C第7頁(yè)/共24頁(yè)二、透析中的護(hù)理

糖尿病腎病病人的透析治療與非糖尿病相比風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、存活率低。因此，有效的預(yù)防及護(hù)理糖尿病腎病病人的并發(fā)癥，對(duì)提高病人的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命具有重要意義。護(hù)士要了解每一位患者的原發(fā)病，針對(duì)患者的不同特點(diǎn)采取積極有效的護(hù)理措施，對(duì)患者治療過(guò)程中的并發(fā)癥能做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥有：高血壓、低血壓、低血糖、高血鉀、內(nèi)瘺閉塞、心腦血管并發(fā)癥。第8頁(yè)/共24頁(yè)低血壓高血鉀動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高血壓低血糖心腦血管

預(yù)防HD并發(fā)癥的護(hù)理透析中的護(hù)理第9頁(yè)/共24頁(yè)

對(duì)于DN透析患者高血壓的處理首先是通過(guò)超濾達(dá)到干體重，使血糖控制在滿意的水平。調(diào)節(jié)透析液適當(dāng)?shù)拟c、鈣濃度，排除引起高血壓的其他因素(如EP0)等。藥物選擇要考慮除有較強(qiáng)地降壓作用外，還要有減慢腎臟病進(jìn)展、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)、改善內(nèi)皮功能、降低氧化應(yīng)激等作用，如選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑等。一種藥物劑量要用足，若降壓效果不滿意，可以加2種或3種降壓藥，但應(yīng)慎用或β—受體阻滯劑。高血壓第10頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病終末期腎病病人的高血壓與微血管、大血管并發(fā)癥的發(fā)生以及高血容量有關(guān)。護(hù)理：①充分透析和超濾，及時(shí)調(diào)整干體重。②嚴(yán)格限制水、鹽的攝入。③強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服用降壓藥，透析前當(dāng)天不服降壓藥，透析后可酌情服用。血壓過(guò)高時(shí)防止降壓幅度過(guò)大導(dǎo)致低血壓，對(duì)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應(yīng)警惕高血鉀的發(fā)生。采用低鈉透析。④定期監(jiān)測(cè)hb水平，防止血紅蛋白增長(zhǎng)過(guò)快、過(guò)高。⑤在透析前后及透析間期定期監(jiān)測(cè)血壓，了解血壓變化情況，以利于控制血壓。第11頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病病人大多有自主神經(jīng)功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析時(shí)低血壓的發(fā)生率增高;另外，透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多，單位時(shí)間內(nèi)超濾過(guò)多、過(guò)快使有效循環(huán)血容量減少而引起低血壓。護(hù)理：①使用超濾曲線，透析間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)控制在干體重的3～5%內(nèi)。②低溫透析，調(diào)整透析液溫度為35.0～36.0℃，以降低血液溫度，令血液回流到體內(nèi)刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺，使周?chē)苁湛s而升壓。③高鈉序貫透析，設(shè)置透析液鈉濃度，透析開(kāi)始時(shí)為145mmol/L～150mmol/L，以提高血漿滲透壓，有效維持血壓。在透析結(jié)束前1h將透析液鈉濃度降至135mmol/L～140mmol/L，避免因高鈉引起口渴而過(guò)多飲水導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多。④透析中發(fā)生低血壓應(yīng)使病人平臥，暫停超濾，減慢血流速度，吸氧，必要時(shí)給予50%葡萄糖20mL靜脈注射或生理鹽水100mL～200mL靜脈輸注。低血壓第12頁(yè)/共24頁(yè)低血糖高血糖及透析中血糖的波動(dòng)是DN患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病病人在每個(gè)透析周期(4h)中會(huì)丟失20g～30g葡萄糖，再加上使用無(wú)糖透析液，故更易引起低血糖、低血壓等并發(fā)癥。護(hù)理：①護(hù)士要指導(dǎo)病人的飲食及用藥，加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖調(diào)整或停止使用胰島素、降糖藥。②有低血糖先兆時(shí)要盡快進(jìn)食或食用糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。③若在透析中出現(xiàn)低血糖癥狀可適當(dāng)輸入50%葡萄糖40mL～80mL，即可緩解癥狀。第13頁(yè)/共24頁(yè)高血鉀高鉀血癥:透析間期，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖時(shí)細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移，極易發(fā)生高血鉀癥。應(yīng)做好患者的飲食宣教工作，嚴(yán)格控制飲食，按照血糖濃度調(diào)整胰島素劑量，如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)懷疑高血鉀癥，立即進(jìn)行血液透析。

由于病人大多病程較長(zhǎng)且長(zhǎng)期透析體質(zhì)普遍較弱，故應(yīng)加強(qiáng)飲食護(hù)理?？蛇x擇優(yōu)質(zhì)高蛋白、低脂、低糖、低磷的食物，以清淡飲食為主，少量多餐，合理搭配，增強(qiáng)病人的體質(zhì)。指導(dǎo)病人每日進(jìn)水量以尿量+500mL為宜，為減輕代謝紊亂，應(yīng)盡量少食動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油脂、植物蛋白，并限制含鉀高的食物如紅棗、橘子、香蕉、香菇等。第14頁(yè)/共24頁(yè)心腦血管并發(fā)癥由于糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析時(shí)病人常出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心絞痛，透析過(guò)程中發(fā)生高血壓或低血壓等腦血管意外等并發(fā)癥。護(hù)理：①根據(jù)病人的年齡、病情、心血管情況選擇透析方法，如序貫透析超濾、間歇高鈉透析等。②對(duì)心功能較差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心絞痛等，可選用血液透析濾過(guò)方法。③對(duì)病人進(jìn)行健康教育，使病人透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)<2kg，必要時(shí)可縮短透析時(shí)間、增加透析次數(shù)。第15頁(yè)/共24頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺糖尿病腎病病人存在廣泛的血管病變，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺易閉塞，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。護(hù)理；①術(shù)后盡早抬高肢體，加強(qiáng)術(shù)肢鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使血管充分?jǐn)U張。②避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓和用力過(guò)猛，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行各種注射和測(cè)量血壓，以防止感染或形成血腫。③內(nèi)瘺應(yīng)待6周～8周“成熟”后方可使用，首次使用要求護(hù)士技術(shù)熟練，1次穿刺成功,新瘺三個(gè)月內(nèi)拔針回血，而后采用密閉式回血。④透析后指壓10min～15min，在拔針后24h熱敷并用喜療妥軟膏輕輕按摩穿刺處及周?chē)つw，每天2次或3次。⑤內(nèi)瘺術(shù)后適當(dāng)使用抗凝劑以防血栓堵塞內(nèi)瘺，當(dāng)有血栓形成時(shí)，盡早行外科處理。第16頁(yè)/共24頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管糖尿病腎病病人血管病變普遍比較嚴(yán)重，內(nèi)瘺成功率低，必要時(shí)需使用永久性靜脈置管。由于病人血液的高凝狀態(tài)，護(hù)理的關(guān)鍵是控制感染和防止血栓形成。護(hù)理：①嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次透析前后嚴(yán)格消毒置管出口處皮膚和外露導(dǎo)管、導(dǎo)管口。②插管處皮膚如出現(xiàn)滲液、紅腫或膿性分泌物，給予碘伏濕敷、莫匹羅星涂抹并全身應(yīng)用抗生素。③置管出口處皮膚，每周換藥2次或3次，保持敷料清潔、干燥，如有潮濕應(yīng)立即更換。④透析結(jié)束后，為防止血栓形成，動(dòng)靜脈分別先注射生理鹽水15mL～25mL，再按要求注入肝素原液封管處理。第17頁(yè)/共24頁(yè)Three飲食護(hù)理心理護(hù)理感

染OneTwo三、透析間期的護(hù)理第18頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，DN患者因長(zhǎng)期受疾病的折磨，軀體方面存在不適，血液透析又是一種終身維持生命的療法，透析后飲食飲水常需控制，漫長(zhǎng)的治療過(guò)程對(duì)機(jī)體的刺激加上透析醫(yī)療費(fèi)用昂貴，這些均給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)及精神方面雙重壓力，故患者常心情抑郁，情緒低落，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)溝通，用自己的行為和語(yǔ)言感染患者，幫助患者適應(yīng)角色轉(zhuǎn)化，家庭支持也是必不可少的環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行了力所能及的勞動(dòng)，以減輕患者的不良情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理第19頁(yè)/共24頁(yè)飲食護(hù)理透析期間應(yīng)限制飲食，且保證食物清淡易消化，嚴(yán)格限制飲水。按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算進(jìn)食糖類(lèi)食物，蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，每天0.7～0.8g/kg比例攝入。嚴(yán)格執(zhí)行胰島素治療，告知患者飲食及胰島素治療對(duì)于預(yù)防和減少并發(fā)癥的重要作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂癥，故應(yīng)限制單糖及飽和脂肪酸的攝入，同時(shí)要增加纖維素的攝入。食物提倡用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食動(dòng)物脂肪、少食膽固醇含量高的食物。對(duì)伴有糖尿病性胃輕癱的患者應(yīng)鼓勵(lì)其少量多餐。

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DN患者因血糖增高、糖代謝紊亂，存在免疫功能缺陷，防御機(jī)制降低，感染發(fā)生率高于非DN患者，指導(dǎo)患者增加營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)參加散步、打太極拳、做操等活動(dòng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，隨氣候的變化增減衣服，避免去人群聚集的場(chǎng)所，預(yù)防感冒。尤其注意做好皮膚護(hù)理，勤剪指甲，防止抓傷，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗勤換，穿寬松柔軟的內(nèi)衣、襪子，防止皮膚損傷及感染發(fā)生。注重足部護(hù)理，保持溫暖、干燥，經(jīng)常按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。透析時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，采用繩梯式穿刺法，避免在同一內(nèi)瘺部反復(fù)穿刺。如果為長(zhǎng)期導(dǎo)管，置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮膚切口盡可能小或不切。應(yīng)堅(jiān)持每天護(hù)理導(dǎo)管，換藥1次／d。換藥時(shí)切口及縫線處嚴(yán)格消毒，盡可能使用透氣性好的一次性敷料。預(yù)防感染第21頁(yè)/共24頁(yè)結(jié)語(yǔ)糖尿病腎衰竭是糖尿病的主要并