糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應(yīng)用第1頁/共26頁2014糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應(yīng)用的專家共識(shí)第2頁/共26頁糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）在我國應(yīng)用廣泛，但存在臨床使用不合理現(xiàn)象。使用不當(dāng)，既包括使用過度，即在不應(yīng)該使用激素時(shí)使用；也包括使用不足，即在應(yīng)該使用激素時(shí)未用，或者在應(yīng)該使用大劑量激素時(shí)使用小劑量。無論是使用過度，還是使用不足，均會(huì)給患者的健康造成損害。第3頁/共26頁我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的患病率較高，大樣本的一次性調(diào)查（超過3萬人）顯示，我國SLE患病率為70/10萬人，婦女中則高達(dá)113/10萬人。不同醫(yī)生使用激素治療SLE存在差異，因此亟需規(guī)范激素在SLE中的應(yīng)用，根據(jù)不同病情，盡量制定簡單、規(guī)范、合理的激素應(yīng)用原則，使更多患者獲益。第4頁/共26頁1.激素治療SLE的基本原則激素治療SLE的基本原則包括：對誘導(dǎo)緩解和長期維持治療，起始劑量應(yīng)該足量，之后緩慢減量，長期維持；評估SLE的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性，擬定個(gè)體化治療方案；第5頁/共26頁1.激素治療SLE的基本原則評估是否存在激素使用的相對禁忌證，對存在相對禁忌證的患者，根據(jù)病情需要嚴(yán)格評估使用激素的必要性；對有肝功能損害的患者建議使用潑尼松龍或甲潑尼龍；治療期間觀察療效，評估臟器功能；監(jiān)測激素使用期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整治療方案。第6頁/共26頁2.激素的用法與劑量激素的用法包括全身應(yīng)用（靜脈注射和口服）和局部應(yīng)用（局部皮膚外敷、關(guān)節(jié)腔注射、眼內(nèi)注射等）。根據(jù)病情需要，激素可選擇晨起頓服、隔日給藥或每日分次給藥。第7頁/共26頁2.激素的用法與劑量激素可分為4個(gè)劑量范圍：小劑量：潑尼松≤7.5mg/d（甲潑尼龍≤6mg/d）；中劑量：潑尼松7.5-30mg/d（甲潑尼龍6-24mg/d）；大劑量：潑尼松30-100mg/d（甲潑尼龍>24-80mg/d）；沖擊療法：甲潑尼龍500-1000mg/d，靜脈滴注，連用3d。激素劑量越大，療效越顯著，同時(shí)副作用也越大。激素猶如一柄雙刃劍，如何在追求療效的同時(shí)，最大限度減少激素的副作用是臨床醫(yī)生最關(guān)注的問題之一。第8頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.1SLE病情嚴(yán)重程度及狼瘡危象的定義輕型SLE：指SLE診斷明確，重要靶器官（包括腎臟、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）未受累。第9頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用中、重型SLE：指有重要臟器受累并影響其功能。腎臟受累：腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、腎病綜合征；血液系統(tǒng)受累：溶血性貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜；神經(jīng)系統(tǒng)受累：抽搐、意識(shí)障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎、精神癥狀、脫髓鞘綜合征；消化系統(tǒng)受累：腸梗阻、腸系膜血管炎、急性胰腺炎；呼吸系統(tǒng)受累：肺泡出血、肺動(dòng)脈高壓、肺炎、肺間質(zhì)纖維化等；心血管系統(tǒng)受累：心包填塞、心肌炎等；其他：皮膚血管炎、嚴(yán)重皮膚損害、肌炎等。第10頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用狼瘡危象的定義：危及生命的急重癥SLE稱為狼瘡危象，主要臨床表現(xiàn)包括：急進(jìn)性腎小球腎炎；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；嚴(yán)重溶血性貧血；嚴(yán)重血小板減少性紫癜；嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥；嚴(yán)重心臟損害；嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺泡出血；嚴(yán)重狼瘡性肝炎；嚴(yán)重血管炎等。第11頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.2輕型SLE的治療輕型SLE的治療，激素并非首選治療藥物。首先應(yīng)用非甾體消炎藥、抗瘧藥等，治療無效后可考慮使用激素。治療皮膚黏膜病變可短期局部應(yīng)用激素，但面部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，即使使用也不應(yīng)超過1周。激素（潑尼松≤10mg/d，或甲潑尼龍≤8mg/d）有助于控制病情，通常副作用較小。第12頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.3中度活動(dòng)型SLE的治療中度活動(dòng)型SLE的治療一般分為2個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和維持治療。建議激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。誘導(dǎo)緩解治療：激素用量通常為潑尼松0.5-1mg·kg-1·d-1（甲潑尼龍0.4-0.8mg·kg-1·d-1），晨起頓服，如需控制持續(xù)高熱等急性癥狀時(shí)可分次服用。一般需同時(shí)加用免疫抑制劑。維持治療：誘導(dǎo)緩解治療4-8周后，激素以每1-2周減原劑量的10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg·kg-1·d-1（甲潑尼龍0.4mg·kg-1·d-1）后，減藥速度依病情適當(dāng)減慢。如病情允許，維持治療劑量：潑尼松<10mg/d（甲潑尼龍<8mg/d）。在減藥過程中，如病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。第13頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.4重型SLE的治療重型SLE治療尤其強(qiáng)調(diào)個(gè)體化方案，并需要聯(lián)用其他免疫抑制劑。重型SLE治療也分2個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和維持治療。第14頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.4重型SLE的治療誘導(dǎo)緩解：激素用量通常為潑尼松1mg·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)劑量（甲潑尼龍0.8mg·kg-1·d-1），晨起頓服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼瘡性腎炎可考慮靜脈滴注甲潑尼龍500-1000mg，連續(xù)3d沖擊治療。維持治療：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，激素以每1-2周減原劑量的10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg·kg-1·d-1后（甲潑尼龍0.4mg·kg-1·d-1），減藥速度依病情適當(dāng)減慢。第15頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.4重型SLE的治療在減藥過程中，如病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變，或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療?？蛇x用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、環(huán)孢素、他克莫司等。環(huán)磷酰胺是治療重癥SLE的一線藥物之一，尤其是重癥狼瘡性腎炎和血管炎患者。第16頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.4重型SLE的治療在狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療巾最為經(jīng)典的方案為美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）方案和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）方案。ACR方案：靜脈滴注環(huán)磷酰胺（500-1000mg/m2，每月1次，共6次，隨后每3個(gè)月重復(fù)1次，共2年）聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療（500-1000mg/d，連續(xù)3d），之后序貫潑尼松治療（0.5-1.0mg·kg-1·d-1，逐漸減量）。這一方案由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的方案演變而來。EULAR方案：靜脈滴注環(huán)磷酰胺（500mg，每2周1次，共6次）聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療（0.5-0.75mg/d，連續(xù)3d），繼之潑尼松0.5mg·kg-1·d-1，4周后逐漸減量，4-6個(gè)月內(nèi)減至潑尼松≤10mg/d維持。第17頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.5狼瘡危象的治療對狼瘡危象，通常需大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以幫助患者度過危象。大劑量甲潑尼龍沖擊治療是指甲潑尼龍500-1000mg，加入5%葡萄糖100-250ml，緩慢靜脈滴注1-2h，每天1次，連續(xù)應(yīng)用3d為1個(gè)療程。如狼瘡危象仍未得到控制，可根據(jù)病情在沖擊治療5-30d后再次沖擊治療。沖擊治療后需口服潑尼松0.5-1mg·kg-1·d-1（甲潑尼龍0.4-0.8mg·kg-1·d-1），療程約4-8周。第18頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.5狼瘡危象的治療病情控制后激素應(yīng)逐漸減量，直至達(dá)到控制病情的最小劑量，以避免長期大量使用激素所產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)。對重癥神經(jīng)精神狼瘡，包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，在排除中樞感染的情況下，可鞘內(nèi)注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3-5次。甲潑尼龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，后續(xù)治療必須繼續(xù)應(yīng)用激素，并與其他免疫抑制劑配合使用。在大劑量激素沖擊治療前、治療期間、治療后應(yīng)密切觀察激素的副作用，包括有無感染、消化道出血、糖尿病、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。第19頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.6妊娠及哺乳期患者的治療SLE患者妊娠的禁忌證：過去6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重的SLE復(fù)發(fā)，如活動(dòng)性狼瘡性腎炎等；雖接受治療但有嚴(yán)重先兆子癇或HELLP綜合征；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（預(yù)計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg或出現(xiàn)癥狀）；嚴(yán)重限制性肺疾病（用力肺活量<1L）；慢性腎衰竭（血肌酐>247.8umol/L）。第20頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.6妊娠及哺乳期患者的治療SLE患者妊娠的禁忌證：妊娠前及妊娠期患者激素的應(yīng)用；妊娠前無重要臟器損害，病情穩(wěn)定1年或1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑停藥半年，激素僅用潑尼松≤10mg/d維持時(shí)不影響妊娠。妊娠期間應(yīng)慎用激素，應(yīng)用最低有效劑量，最好潑尼松<20mg/d。如出現(xiàn)病情活動(dòng)時(shí)，重度危及生命則需立即終止妊娠。第21頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.6妊娠及哺乳期患者的治療SLE患者妊娠的禁忌證：如病情評估后仍可繼續(xù)妊娠，則酌情加大激素劑量（潑尼松≤30mg/d），建議使用潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，不推薦使用地塞米松和倍他米松。妊娠3個(gè)月內(nèi)使用激素可能增加胎兒唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦妊娠3個(gè)月內(nèi)使用中高劑量激素。長期使用激素進(jìn)行治療的患者在分娩時(shí)應(yīng)使用應(yīng)激劑量。疾病復(fù)發(fā)時(shí)可考慮靜脈滴注甲潑尼龍沖擊治療。第22頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.6妊娠及哺乳期患者的治療SLE患者妊娠的禁忌證：妊娠后期，為促進(jìn)胎肺成熟，可選用地塞米松。哺乳期，潑尼松20-30mg/d時(shí)相對安全，建議服用激素后4h以上再哺乳。補(bǔ)充鈣和維生素D至哺乳期結(jié)束。胎兒狼瘡綜合征中先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的處理：胎兒狼瘡綜合征最常見的心臟表現(xiàn)為先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)病率和病死率較高。氟化激素（地塞米松和倍他米松）經(jīng)胎盤給藥能改善先天性心臟傳導(dǎo)阻滯胎兒的生存率，但這些藥物也帶來更高的宮內(nèi)生長遲緩和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。第23頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.6妊娠及哺乳期患者的治療SLE患者妊娠的禁忌證：預(yù)防抗磷脂抗體引發(fā)的病態(tài)妊娠：約1/4-1/2的SLE患者體內(nèi)存在抗磷脂抗體，暴露于抗磷脂抗體的SLE患者妊娠面臨的主要問題是病態(tài)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加?？鼓委熓亲钪饕念A(yù)防手段，激素與阿司匹林聯(lián)用可降低病態(tài)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，但要考慮母體并發(fā)癥的發(fā)生。第24頁/共26頁3.激素在SLE治療中的應(yīng)用3.7激素的不良反應(yīng)激素治療SLE療程長，應(yīng)注意保