高血壓病的規(guī)范化防治

高血壓病規(guī)范化防治1高血壓病的規(guī)范化防治第1頁(yè)目錄高血壓概述流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況診療和評(píng)定常見并發(fā)癥高血壓治療特殊人群高血壓處理2高血壓病的規(guī)范化防治第2頁(yè)英年早逝，誰(shuí)是罪魁禍?zhǔn)?？列寧，斯大林，任弼時(shí)，徐悲鴻，李鐘郁……他們皆死于人類健康“頭號(hào)殺手”——高血壓及其并發(fā)癥逝者如斯，存者當(dāng)警覺！讓我們攜手，致力于抗高血壓健康事業(yè)！3高血壓病的規(guī)范化防治第3頁(yè)中國(guó)高血壓“三高”患病率高18.8%（>18歲）腦卒中/心肌梗死比值在我國(guó)高血壓人群約

5~8:1心腦血管死亡占總死亡人數(shù)40%以上，高血壓是首位危險(xiǎn)原因致殘率高致死率高中國(guó)高血壓防治指南4高血壓病的規(guī)范化防治第4頁(yè)全部高血壓患者中知道自己患高血壓患者百分比知曉率（30.2%）全部高血壓患者中接收治療者百分比血壓控制在治療目標(biāo)水平以下患者所占百分比治療率（24.7%）控制率（6.1%）我國(guó)高血壓防治仍處于極低水平中國(guó)高血壓“三低”提升“控制率”是迫切需要處理最“終”問題中國(guó)高血壓防治指南

年較大規(guī)模高血壓患者抽樣調(diào)查5高血壓病的規(guī)范化防治第5頁(yè)高血壓“控制率”低原因疾病知識(shí)缺乏關(guān)注不足/過分關(guān)注經(jīng)濟(jì)原因忽略非藥品治療藥品使用不妥用量不足單藥效果不好時(shí)未聯(lián)適用藥服藥間隔時(shí)間過長(zhǎng)依從性差部分醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)治療陶均英,浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).,3(6):848.廖玉華.醫(yī)學(xué)新知雜志.

,11(1):

8-9.6高血壓病的規(guī)范化防治第6頁(yè)目錄高血壓概述流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況診療和評(píng)定常見并發(fā)癥高血壓治療特殊人群高血壓處理7高血壓病的規(guī)范化防治第7頁(yè)什么是高血壓？原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓（95%是原發(fā)性高血壓）通常指原發(fā)性高血壓，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有各種心血管危險(xiǎn)原因綜合征。未使用降壓藥品情況下，靜息狀態(tài)，非同日三次收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg8中國(guó)高血壓防治指南高血壓病的規(guī)范化防治第8頁(yè)繼發(fā)性高血壓及其判別診療繼發(fā)性高血壓病因明確，可被治愈或顯著緩解占高血壓人群中5%-10%，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性更高，繼發(fā)性高血壓判別是高血壓診療主要方面9中國(guó)高血壓防治指南提醒繼發(fā)性高血壓癥狀疾病腎炎史或貧血史腎實(shí)質(zhì)性高血壓肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥（內(nèi)分泌性高血壓）陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗嗜鉻細(xì)胞瘤（內(nèi)分泌性高血壓）…………繼發(fā)性高血壓還包含：腎動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，藥品性高血壓等高血壓病的規(guī)范化防治第9頁(yè)高血壓有什么癥狀？大多數(shù)患者起病遲緩，可無顯著癥狀部分患者有下述癥狀頭痛、頭暈耳鳴失眠頸項(xiàng)板緊等高血壓危象：頭痛、眩暈

出汗、心悸

惡心、嘔吐等陸再英,等主編《內(nèi)科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,第七版,年.10高血壓病的規(guī)范化防治第10頁(yè)高血壓發(fā)病危險(xiǎn)原因不可改變危險(xiǎn)原因可改變危險(xiǎn)原因年紀(jì)超重、肥胖性別膳食高鹽遺傳背景（家族史）長(zhǎng)久超量飲酒缺乏體力活動(dòng)長(zhǎng)久精神擔(dān)心睡眠呼吸障礙高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范11高血壓病的規(guī)范化防治第11頁(yè)診室血壓測(cè)量常見錯(cuò)誤與糾正中國(guó)高血壓防治指南12錯(cuò)誤正確使用任意血壓計(jì)定時(shí)校準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)，經(jīng)過驗(yàn)證電子血壓計(jì)統(tǒng)一氣囊袖帶依據(jù)臂圍選擇氣囊袖帶，過于肥胖者，聽診橈動(dòng)脈波動(dòng)測(cè)壓進(jìn)診室后立刻測(cè)量血壓最少坐位平靜休息5min，30min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡和茶，排空膀胱僅測(cè)坐位血壓通常取坐位，特殊情況下取臥位或站立位上臂不與心臟在一個(gè)水平上臂與心臟處于同一水平只測(cè)量單側(cè)手臂血壓懷疑外周血管病，首次就診測(cè)量雙上臂血壓，取較高讀數(shù)一側(cè)上臂血壓血壓只測(cè)量一次間隔1-2min重復(fù)測(cè)量，取均值水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓出現(xiàn)奇數(shù)末位數(shù)值只能為偶數(shù)，不能出現(xiàn)奇數(shù)高血壓病的規(guī)范化防治第12頁(yè)血壓水平分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不一樣級(jí)別時(shí)，以較高分級(jí)為準(zhǔn)。中國(guó)高血壓防治指南13高血壓病的規(guī)范化防治第13頁(yè)高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)原因和病史（心血管危險(xiǎn)原因詳見下張幻燈片）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179

或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110

無低危中危高危1-2個(gè)其它危險(xiǎn)原因中危中危很高?！?個(gè)其它危險(xiǎn)原因，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南14高血壓病的規(guī)范化防治第14頁(yè)心血管其它危險(xiǎn)原因中國(guó)高血壓防治指南15年紀(jì)男性>55歲，女性>65歲吸煙糖耐量受損餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L和或空腹血糖受損6.1~6.9mmol/L血脂異常TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年紀(jì)男性<55歲，女性<65歲腹型肥胖/肥胖腰圍：男性>90cm，女性>85cm，BMI≥28kg/m2血同型半胱氨酸升高≥10mol/L高血壓病的規(guī)范化防治第15頁(yè)目錄高血壓概述流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況診療和評(píng)定常見并發(fā)癥高血壓治療特殊人群高血壓處理16高血壓病的規(guī)范化防治第16頁(yè)高血壓常見并發(fā)癥血壓水平升高高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范17高血壓病的規(guī)范化防治第17頁(yè)高血壓怎樣造成并發(fā)癥？高血壓血管病變靶器官損害小動(dòng)脈壁腔比值增加，管腔內(nèi)徑縮小大、中動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈血流降低或者中止腎小球動(dòng)脈硬化腦血管硬化造成阻塞或破裂陸再英,等主編《內(nèi)科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,第七版,年.18高血壓病的規(guī)范化防治第18頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療治療目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)非藥品治療藥品治療相關(guān)危險(xiǎn)原因處理特殊人群高血壓處理19高血壓病的規(guī)范化防治第19頁(yè)降壓目標(biāo)：

舒張壓低于60mmHg冠心病患者，親密監(jiān)測(cè)血壓，逐步降壓達(dá)標(biāo)主要治療目標(biāo)是最大程度降低心血管并發(fā)癥與死亡總體危險(xiǎn)高血壓治療目標(biāo)中國(guó)高血壓防治指南目標(biāo)人群降壓目標(biāo)（mmHg）普通高血壓患者小于140/9065歲及以上老年人收縮壓小于150合并腎臟疾病、糖尿病，或穩(wěn)定性冠心病或腦血管病小于130/80嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病、ACS或腦血管病患者按相關(guān)指南管理血壓20高血壓病的規(guī)范化防治第20頁(yè)高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)

綜合干預(yù)：常伴其它危險(xiǎn)原因、靶器官損害或臨床疾患，需綜合干預(yù)

非藥品和藥品治療

長(zhǎng)久規(guī)范治療：定時(shí)測(cè)血壓改進(jìn)治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)長(zhǎng)久平穩(wěn)有效控制血壓防止血壓降低即停藥，血壓大幅度波動(dòng)，更易引發(fā)心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥中國(guó)高血壓防治指南21高血壓病的規(guī)范化防治第21頁(yè)初診高血壓評(píng)定干預(yù)流程注明：*家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室140/90mmHg)；初診高血壓評(píng)定其它危險(xiǎn)原因、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危馬上開始藥品治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)原因1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)原因3個(gè)月收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥品治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥品治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)診室或（家庭*）屢次測(cè)血壓診室或（家庭*）屢次測(cè)血壓開始生活方式改進(jìn)中國(guó)高血壓防治指南（年基層版）22高血壓病的規(guī)范化防治第22頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療治療目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)非藥品治療藥品治療相關(guān)危險(xiǎn)原因處理特殊人群高血壓處理23高血壓病的規(guī)范化防治第23頁(yè)非藥品治療（生活方式干預(yù)）非藥品治療意義：降低血壓提升降壓藥品療效藥品治療基石和輔助伎倆減少鈉鹽規(guī)律運(yùn)動(dòng)合理膳食控制體重戒煙限酒心理平衡非藥品治療中國(guó)高血壓防治指南24高血壓病的規(guī)范化防治第24頁(yè)降低鈉鹽攝入中國(guó)高血壓防治指南目標(biāo)伎倆方法收縮壓下降范圍每日食鹽量逐步降至6g日常生活中食鹽主要起源為腌制、鹵制、泡制食品以及烹飪用鹽，盡可能少用。2.烹調(diào)時(shí)用量具（如鹽勺）稱量加用食鹽。3.用替換品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg25高血壓病的規(guī)范化防治第25頁(yè)規(guī)律運(yùn)動(dòng)1中國(guó)高血壓防治指南2.中國(guó)高血壓防治指南（年基層版）目標(biāo)伎倆方法收縮壓下降范圍強(qiáng)度：中等量；每七天3～5次；每次連續(xù)30分鐘。依據(jù)興趣靈活選擇，步行、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。量力而行，循序漸進(jìn)。目標(biāo)對(duì)象為沒有嚴(yán)重心血管病患者。年紀(jì)較大者，血壓較高或有其它合并癥者應(yīng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，防止意外。急性期或嚴(yán)重心腦血管疾病患者，暫時(shí)不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉。4-9mmHg26高血壓病的規(guī)范化防治第26頁(yè)合理膳食中國(guó)高血壓防治指南目標(biāo)伎倆方法收縮壓下降范圍營(yíng)養(yǎng)均衡食用油，包含植物油（素油）每人<0.5兩/日2.少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟3.其它動(dòng)物性食品也不超出1-2兩/日4.多吃蔬菜：每日400-500g，水果100g5.每人每七天可吃蛋類5個(gè)6.適量豆制品或魚類；奶類每日250g8-14mmHg27高血壓病的規(guī)范化防治第27頁(yè)控制體重中國(guó)高血壓防治指南目標(biāo)伎倆方法收縮壓下降范圍體重指數(shù)：BMI<24kg/m腰圍：男性<90cm

女性<85cm降低總食物攝入量2.增加足夠活動(dòng)量3.肥胖者若非藥品治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥品5-20mmHg/減重10kg28高血壓病的規(guī)范化防治第28頁(yè)戒煙中國(guó)高血壓防治指南目標(biāo)伎倆方法放棄吸煙科學(xué)戒煙1.宣傳吸煙危害與戒煙益處2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。普通推薦突然戒煙法，戒煙日完全戒煙3.戒煙咨詢與戒煙藥品結(jié)合4.公共場(chǎng)所禁煙；防止被動(dòng)吸煙29高血壓病的規(guī)范化防治第29頁(yè)限制飲酒中國(guó)高血壓防治指南目標(biāo)伎倆方法收縮壓下降范圍天天白酒<1兩葡萄酒<2兩啤酒<5兩宣傳過量飲酒危害；過量飲酒易患高血壓2.高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少許3.酗酒者逐步減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥品2-4mmHg30高血壓病的規(guī)范化防治第30頁(yè)心理干預(yù)中國(guó)高血壓防治指南重視高血壓和并發(fā)癥危害，樹立終生治療觀念防止過分關(guān)注和心理負(fù)擔(dān)，樹立高血壓及并發(fā)癥可防可治信心心理干預(yù)辦法：幫患者預(yù)防和緩解精神壓力，糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療良好醫(yī)患溝通減輕精神壓力保持心情平衡31高血壓病的規(guī)范化防治第31頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療治療目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)非藥品治療藥品治療相關(guān)危險(xiǎn)原因處理特殊人群高血壓處理32高血壓病的規(guī)范化防治第32頁(yè)藥品治療“4”標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇長(zhǎng)期有效制劑聯(lián)適用藥小劑量小劑量開始，依據(jù)需要，逐步增量選擇每日給藥1次、有效平穩(wěn)控制24h血壓長(zhǎng)期有效藥品，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥預(yù)防心腦血管并發(fā)癥對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可聯(lián)合治療個(gè)體化基于詳細(xì)情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)久承受力，選擇適合患者藥品中國(guó)高血壓防治指南33高血壓病的規(guī)范化防治第33頁(yè)常用“5”大類降壓藥物

鈣通道阻滯劑(CCB)硝苯地平氨氯地平非洛地平維拉帕米地爾硫卓

血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利依那普利貝那普利等β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾等血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦等利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑中國(guó)高血壓防治指南34高血壓病的規(guī)范化防治第34頁(yè)鈣通道阻滯劑（CCB）特點(diǎn)適應(yīng)癥老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病副作用二氫吡啶類：反射性交感神經(jīng)激活造成心跳加緊、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。非二氫吡啶類：抑制心臟收縮功效和傳導(dǎo)功效，有時(shí)可致牙齦增生注意事項(xiàng)二氫吡啶類：心動(dòng)過速與心力衰竭慎用，急性冠狀動(dòng)脈綜合征不推薦短效硝苯地平非二氫吡啶類：二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁用中國(guó)高血壓防治指南35高血壓病的規(guī)范化防治第35頁(yè)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適應(yīng)癥慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功效不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿副作用干咳、低血壓、皮疹、味覺障礙，偶見血管神經(jīng)性水腫，可升高血鉀注意事項(xiàng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女禁用中國(guó)高血壓防治指南36高血壓病的規(guī)范化防治第36頁(yè)血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）適應(yīng)癥同ACEI，伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，不能耐受ACEI副作用不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長(zhǎng)久應(yīng)用可升高血鉀注意事項(xiàng)同ACEI中國(guó)高血壓防治指南37高血壓病的規(guī)范化防治第37頁(yè)利尿劑適應(yīng)癥老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓、伴心力衰竭患者及難治性高血壓副作用噻嗪類：低血鉀醛固酮拮抗劑：男性乳房發(fā)育、血鉀升高注意事項(xiàng)噻嗪類：痛風(fēng)者禁用，高尿酸血癥、腎功效不全者慎用；長(zhǎng)久應(yīng)用監(jiān)測(cè)血鉀中國(guó)高血壓防治指南38高血壓病的規(guī)范化防治第38頁(yè)β受體阻滯劑適應(yīng)癥伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)副作用疲乏、肢冷、激動(dòng)不安、胃腸不適等，可能影響糖、脂代謝長(zhǎng)久應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象注意事項(xiàng)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用慢阻肺、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用中國(guó)高血壓防治指南39高血壓病的規(guī)范化防治第39頁(yè)“5”大類降壓藥品適應(yīng)癥比較適應(yīng)癥鈣拮抗劑ACEIARB利尿劑?受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定性冠心?。募」Ｋ篮螅牧λソ撸姆款潉?dòng)預(yù)防－＋＋－－腦血管病＋＋＋＋±頸動(dòng)脈IMT增厚＋±±－－蛋白尿/微量白蛋白尿－＋＋－－腎功效不全±＋＋＋－老年人＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－血脂異常±＋＋－－中國(guó)高血壓防治指南40高血壓病的規(guī)范化防治第40頁(yè)降壓藥品選擇5大類降壓藥品及其單片復(fù)方制劑，均可作為降壓治療初始用藥或長(zhǎng)久維持用藥依據(jù)患者危險(xiǎn)原因、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病，合理用藥中國(guó)高血壓防治指南41高血壓病的規(guī)范化防治第41頁(yè)A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：復(fù)方制劑單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高?；颊邔?duì)象：CADBC+A

A+DC+DC+BF第一步FC+A

A+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步確診高血壓降壓藥品選擇步驟中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南42高血壓病的規(guī)范化防治第42頁(yè)指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)適用藥聯(lián)合應(yīng)用降壓藥品已成為降壓治療基本方法，大多數(shù)患者需2種或更多藥品降壓達(dá)標(biāo)Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有各種危險(xiǎn)原因、靶器官損害或臨床疾患高危人群，往往初始治療即需兩種降壓藥品

二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具互補(bǔ)性，相加降壓療效，相互抵消或減輕不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南43高血壓病的規(guī)范化防治第43頁(yè)D-CCB+HCTZD-CCB+ACEIARB+HCTZD-CCB+ARBACEI+HCTZD-CCB+β阻滯劑優(yōu)化聯(lián)合方案D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管擔(dān)心素受體拮抗劑；HCTZ：噻嗪類利尿劑中國(guó)高血壓防治指南指南推薦優(yōu)化聯(lián)合治療方案中國(guó)高血壓防治指南44高血壓病的規(guī)范化防治第44頁(yè)心臟肥大動(dòng)脈僵硬度RAASBP水平飲食高鹽攝入NephrolDialTransplant.;20(12):2610-2612.高鹽直接激活局部組織RAS無需依賴血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變優(yōu)化聯(lián)合治療經(jīng)典方案：ARB+HCTZ

－高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病主要危險(xiǎn)

－高鹽引發(fā)高血壓及靶器官損害包含血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)

－優(yōu)化治療既要考慮改進(jìn)容量原因，也要考慮對(duì)RAAS抑制

－ARB+HCTZ雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同降壓副作用抵消，是

中國(guó)人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選組合

ARB：血管擔(dān)心素受體拮抗劑；HCTZ：噻嗪類利尿劑;RAAS：腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)45高血壓病的規(guī)范化防治第45頁(yè)阻斷AT1受體擴(kuò)張血管降低醛固酮分泌排鈉保鉀HCTZTextinhereTextinhere抵消/降低不良反應(yīng)協(xié)同降壓排尿利鈉擴(kuò)張外周血管激活RASS血鉀↓阻斷RASS保鉀ARBARB+HCTZ：協(xié)同降壓，抵消/降低不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南ARB：血管擔(dān)心素受體拮抗劑；HCTZ：噻嗪類利尿劑;RAAS：腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)46高血壓病的規(guī)范化防治第46頁(yè)單片復(fù)方制劑：聯(lián)合治療新趨勢(shì)慣用于2或3級(jí)高血壓或高?；颊叱跏己烷L(zhǎng)久治療使用方便，改進(jìn)治療依從性，聯(lián)合治療新趨勢(shì)一口水，一片藥應(yīng)用時(shí)注意對(duì)應(yīng)組份禁忌癥及不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南47高血壓病的規(guī)范化防治第47頁(yè)單片復(fù)方制劑：提升依從性和達(dá)標(biāo)率治療3個(gè)月依從性判斷：隨訪期間服藥率（服藥數(shù)量/給藥數(shù)量）血壓達(dá)標(biāo)：血壓≤140/90mmHg且未加用第三種藥單卓,等.中國(guó)醫(yī)藥.,6(5):516-518開放性、隨機(jī)、對(duì)照研究：將160例初發(fā)輕中度高血壓病患者隨機(jī)分成單片復(fù)方組和簡(jiǎn)單適用組。單片復(fù)方組服用厄貝沙坦150mg／氫氯噻嗪12.5mg1次／d；簡(jiǎn)單適用組分別服用厄貝沙坦150mg及氫氯噻嗪12.5mg，1次/d。觀察3個(gè)月內(nèi)2組依從性和臨床療效。48高血壓病的規(guī)范化防治第48頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療治療目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)非藥品治療藥品治療相關(guān)危險(xiǎn)原因處理特殊人群高血壓處理49高血壓病的規(guī)范化防治第49頁(yè)高血壓調(diào)脂治療調(diào)脂治療作為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防分別使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15％和30％1

首先強(qiáng)調(diào)非藥品治療，嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式改變3-4月后，血脂水平不達(dá)標(biāo)，考慮藥品治療，首選他汀類1高危、極高?；颊?，直接考慮藥品治療調(diào)脂目標(biāo)2：危險(xiǎn)等級(jí)改進(jìn)生活方式治療藥品治療開始治療目標(biāo)值低危TC≥6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dL）TC≥6.99mmol/L（270mg/dL）LDL-C≥4.92mmol/L（190mg/dL）TC<6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C<4.14mmol/L（160mg/dL）中危TC≥5.18mmol/L（200mg/dL）LDL-C≥3.37mmol/L（130mg/dL）TC≥6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dL）TC<5.18mmol/L（220mg/dL）LDL-C<3.37mmol/L（130mg/dL）高危TC≥4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C≥2.59mmol/L（100mg/dL）TC≥4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C≥2.59mmol/L（100mg/dL）TC<4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C<2.59mmol/L（100mg/dL）極高危TC≥3.11mmol/L（120mg/dL）LDL-C≥2.07mmol/L（80mg/dL）TC≥4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C≥2.07mmol/L（80mg/dL）TC<3.11mmol/L（120mg/dL）LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dL）1.中國(guó)高血壓防治指南；2.中國(guó)成人血脂異常防治指南50高血壓病的規(guī)范化防治第50頁(yè)高血壓血糖控制高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高治療糖尿病理想目標(biāo)：空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%不一樣人群血糖控制目標(biāo)老年人（血糖控制不宜過嚴(yán)格）中青年（血糖應(yīng)控制在正常水平）空腹≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L空腹≤6.1mmol/L餐后2小時(shí)≤8.0mmol/LHbA1c≤6.5%中國(guó)高血壓防治指南51高血壓病的規(guī)范化防治第51頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療特殊人群高血壓處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓急癥和亞急癥52高血壓病的規(guī)范化防治第52頁(yè)收縮壓增高，脈壓大血壓波動(dòng)大常見血壓晝夜節(jié)律異常白大衣高血壓常見假性高血壓常見老年高血壓：特點(diǎn)中國(guó)高血壓防治指南53高血壓病的規(guī)范化防治第53頁(yè)老年高血壓：診療年紀(jì)≥65歲SBP≥140mmHgDBP≥90mmHgSBP≥140mmHgDBP<90mmHg血壓連續(xù)或3次以上非同日坐位血壓老年高血壓老年單純收縮期高血壓（ISH）中國(guó)高血壓防治指南54高血壓病的規(guī)范化防治第54頁(yè)老年高血壓：降壓目標(biāo)血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80歲以上高齡老年人降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，防止過分降低血壓能耐受前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，防止過快降壓中國(guó)高血壓防治指南55高血壓病的規(guī)范化防治第55頁(yè)老年高血壓：理想降壓藥①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好非藥品治療基礎(chǔ)上藥品治療，慣用5類降壓藥品均可選

ISH治療有一定難度：當(dāng)DBP＜60mmHg：SBP＜150mmHg，觀察，可不用藥SBP=150-179mmHg，小劑量降壓藥SBP≥180mmHg，適量降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB親密觀察病情改變中國(guó)高血壓防治指南56高血壓病的規(guī)范化防治第56頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療特殊人群高血壓處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象57高血壓病的規(guī)范化防治第57頁(yè)高血壓合并糖尿?。喊l(fā)病率高，危險(xiǎn)性增加高血壓常伴糖代謝異常（高血壓人群糖尿病患病率平均為18%）糖尿病合并高血壓加速大血管和微血管病變發(fā)生、發(fā)展患者心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（最少為單一高血壓或糖尿病2倍）死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.2倍中國(guó)高血壓防治指南58高血壓病的規(guī)范化防治第58頁(yè)高血壓合并糖尿?。航祲韩@益及降壓目標(biāo)臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)普通糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病：＜140/90mmHg。UKPDS研究收縮壓每↓10mmHg糖尿病相關(guān)并發(fā)癥↓12%死亡風(fēng)險(xiǎn)↓15%ADVANCE研究平均血壓↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡↓14%ACCORD研究強(qiáng)化降壓（收縮壓＜120mmHg）vs.常規(guī)降壓（收縮壓＜140mmHg）未深入獲益不良事件顯著增加中國(guó)高血壓防治指南59高血壓病的規(guī)范化防治第59頁(yè)高血壓合并糖尿?。核幤愤x擇BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非藥品治療（≤3個(gè)月）非藥品治療+藥品治療（首選ACEI/ARB或ACEI/ARB為基礎(chǔ)聯(lián)合治療）血壓仍未達(dá)標(biāo)SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血壓合并糖尿病伴高尿酸血癥或痛風(fēng)，慎用利尿劑重復(fù)低血糖發(fā)作，慎用β受體阻滯劑有前列腺肥大，血壓控制不佳，可使用α受體阻滯劑中國(guó)高血壓防治指南60高血壓病的規(guī)范化防治第60頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療特殊人群高血壓處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象61高血壓病的規(guī)范化防治第61頁(yè)妊娠合并高血壓患病率占孕婦5～10％，其中70％與妊娠相關(guān)，其余30％懷孕前存在高血壓慢性高血壓妊娠期高血壓先兆子癇妊娠20周以后發(fā)生高血壓，不伴有蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓恢復(fù)正常妊娠前存在或在妊娠前20周出現(xiàn)高血壓重度先兆子癇妊娠20周以后血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白≥300mg）重度先兆子癇血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，伴頭痛、視力含糊、肺水腫、少尿和試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常，常合并胎盤功效異常。中國(guó)高血壓防治指南62高血壓病的規(guī)范化防治第62頁(yè)妊娠合并高血壓：降壓治療策略非藥品治療安全、有效藥品治療基礎(chǔ)血壓≥150/100mmHg開始藥品治療控制目標(biāo)SBP：130～140mmHgDBP：80～90mmHg治療主要目標(biāo)是確保母子安全和妊娠順利進(jìn)行“治療策略、用藥時(shí)間長(zhǎng)短及藥品選擇取決于血壓升高程度，以及對(duì)血壓升高所帶來危害評(píng)定”中國(guó)高血壓防治指南63高血壓病的規(guī)范化防治第63頁(yè)妊娠合并高血壓：治療標(biāo)準(zhǔn)及詳細(xì)辦法64治療標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)方法解痙硫酸鎂是首選藥品，治療量對(duì)胎兒無任何影響子癇時(shí)先靜脈推注4g，然后以1.5g/h滴入，24h總量<30g降壓預(yù)防孕婦腦出血，舒張壓不低于90mmHg，防止影響胎盤灌注慣用緊急降壓藥硝苯地平，拉貝洛爾及肼苯噠嗪終止妊娠輕度妊高征：至妊娠37周，病情不好轉(zhuǎn)，考慮停頓妊娠重度妊高征：胎齡>37周，及時(shí)終止妊娠，胎齡<35周，使胎肺成熟后，終止妊娠錢方毅,中國(guó)搶救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,,6(10):821-824.高血壓病的規(guī)范化防治第64頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療特殊人群高血壓處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象65高血壓病的規(guī)范化防治第65頁(yè)難治性高血壓：定義及篩查常見為測(cè)壓方法不妥；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)測(cè)定；藥品應(yīng)用相關(guān)原因，如依從性差或降壓藥選擇不妥等未改變不良生活方式或改變失敗伴慢性疼痛和長(zhǎng)久焦慮等。排除上述原因后，應(yīng)開啟繼發(fā)性高血壓篩查改進(jìn)生活方式基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用足夠劑量3種降壓藥品（包含利尿劑）后，血壓仍在不達(dá)標(biāo)，或最少需4種藥品才使血壓達(dá)標(biāo)，也稱頑固性高血壓，約占15%~20%。篩查篩查定義判斷是否為假性難治性高血壓尋找影響血壓原因&并存疾病開啟繼發(fā)性高血壓篩查中國(guó)高血壓防治指南66高血壓病的規(guī)范化防治第66頁(yè)難治性高血壓：處理標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)高血壓?？苹颊邷贤ê侠砺?lián)合與患者溝通，提升用藥依從性，嚴(yán)格限鈉攝入先采取3藥聯(lián)合ACEI/ARB﹢CCB﹢HCTZ擴(kuò)管藥+減慢心率藥+HCTZ效果仍不理想再加用一個(gè)降壓藥調(diào)整方案上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一個(gè)治療方案專科治療中國(guó)高血壓防治指南67高血壓病的規(guī)范化防治第67頁(yè)目錄高血壓概述高血壓治療特殊人群高血壓處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象68高血壓病的規(guī)范化防治第68頁(yè)高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）高血壓腦病急性心力衰竭腦梗死顱內(nèi)出血急性冠狀動(dòng)脈綜合征肺水腫主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，一些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超出180/120mmHg）不伴靶器官損害伴靶器官損害高血壓亞急癥血壓顯著升高癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安服藥順從性不好或治療不足常見高血壓急癥伴心、腦、腎功效不全表現(xiàn)部分不伴有尤其高血壓值如血壓不及時(shí)控制嚴(yán)重影響臟器功效，甚至危及生命中國(guó)高血壓防治指南69高血壓病的規(guī)范化防治第69頁(yè)高血壓急癥：處理懷疑高血壓急癥確診為高血壓急癥進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室馬上降壓治療中國(guó)高血壓防治指南70盡快搜集詳盡病史、體檢和試驗(yàn)室檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)靶器官功效高血壓病的規(guī)范化防治第70頁(yè)高血壓急癥：處理71降壓目標(biāo)初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))MAP降幅不超出治療前25％隨即2-6h內(nèi)降至160/100mmHg左右，如可耐受，在以后24—48h逐步降壓至正常水平需充分考慮年紀(jì)、病程、血壓和合并臨床情況，制訂個(gè)體化方案ACS或無高血壓史高血壓腦病：應(yīng)防止血壓下降過快過低主動(dòng)脈夾層：在可耐受情況下，應(yīng)低至收縮壓100-110mmHg，普通需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量β受體阻滯劑藥品選擇理想藥品應(yīng)能預(yù)期降壓強(qiáng)度和速度（慣用靜脈和肌注藥品見后表）一旦抵達(dá)初始靶目標(biāo)，可開始口服藥品，靜脈用藥逐步減量至停用中國(guó)高血壓防治指南MAP：平均動(dòng)脈壓高血壓病的規(guī)范化防治第71頁(yè)高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥72藥名劑量起效時(shí)間連續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10μg/(kg·min)IV馬上1-2min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100μg/minIV2-5min5-10min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mgIV,0.5-1.0mg/minIV1-2min10-30min心動(dòng)過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10μg/(kg·min)IV5-10min1-4h心動(dòng)過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500μg/kgIV,今后50-300μg/(kg·min)IV1-2min10-20min低血壓、惡心烏拉地爾10-50mgIV,6-24mg/h5min2-8h頭暈、惡心、疲憊地爾硫卓10mgIV，5-15μg/(kg·min)IV5min30min低血壓、心動(dòng)過緩IV：靜脈注射中國(guó)高血壓防治指南高血壓病的規(guī)范化防治第72頁(yè)高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥（續(xù)）73藥名劑量起效時(shí)間連續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)二氮嗪200-400mg/(kg·min)IV,累積不超出600mg1min1-2h血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mgIV,0.5-2.0mg/minIV,24h不超出300mg5-10min3-6h惡心、嘔吐、頭