搶救危重病人護理記錄范文

搶救病人的護理記錄單怎么寫護理記錄書寫的內(nèi)容出院指導1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識和有關(guān)注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。書寫護理記錄相關(guān)的注意事項(1)書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現(xiàn)護理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。（3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關(guān)患者的護理內(nèi)容準確記錄。（4）護理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質(zhì)量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。搶救病人的護理記錄單怎么寫（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。（記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“”也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。1題。（6）131次，病情變化隨時記錄?？到逃笇?nèi)容等。31天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識和有關(guān)注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。4相關(guān)的注意事項（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現(xiàn)護理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。（3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關(guān)患者的護理內(nèi)容準確記錄。（4）護理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質(zhì)量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。護理病歷書寫范例護理病歷書寫規(guī)范（zt）[2006-8-513:59:00|By:jiangman] 目錄1.護理病歷書寫一般規(guī)則2.12.22.32.42.52.6護理記錄2.6.1一般病人護理記錄2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單2.7護理記錄（送手術(shù)記錄）2.82.92.102.111、護理病歷書寫一般規(guī)則1.1記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標識和連線。1.3使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護理技術(shù)人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業(yè)一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得合法資格并注冊的護理技術(shù)人員審閱并簽名。進修護士應(yīng)當由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。mcmmmumLmlkggmgugmmHg。1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應(yīng)6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。24小時制。2.2.1.體溫表2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。a.4位數(shù)。b.科，在原床號、科室后加“→”號，并寫明轉(zhuǎn)往的床號、科室。例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（2000-2-9），6天不填年、月，64數(shù)。2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當日。2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術(shù)當天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術(shù)后“0”次填寫，例如：2000-12-189天，11:45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”2000-12-190:30AM回病室，1219號手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“Ⅱ-0”。手術(shù)（分娩）10日。2.1.542~40℃欄：在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按12 小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應(yīng)與醫(yī)生一致手術(shù)不寫時間。a.530分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時填寫“轉(zhuǎn)入—五時三十分”。b.“”時間填寫“急診入院手術(shù)”及時間，。c.私自離院、拒絕監(jiān)測體溫者護士可在體溫單42℃下注明“外出”、“拒測”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護理記錄注明。2.1.634~36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。2.1.7體溫曲線的繪制：a.用藍筆繪制符號：口溫腋溫“*”“О”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。b.物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理后半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.制須將體溫變化記錄在護理記錄中。d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，。對危重患者的護理文書主要記錄的內(nèi)容有哪些①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學術(shù)語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③數(shù)字要用阿拉伯數(shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數(shù)字混用；④稱，不能用化學分子式代替；⑤人的關(guān)系，比如護士長要寫******。①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀112小時進行1241次出入量總結(jié)記錄并簽名；停病重病人要書寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名后方簽名。具體寫法：實習護士姓名/帶教護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審簽。等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。護士用藍黑色鋼筆、護士長用紅色鋼筆修改。2處，31頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情；②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題；③人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等；④癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每15~30分鐘巡視并記錄1次；⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的160/100mmHg，報10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00 病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。怎么記錄危重病人護理記錄醫(yī)療診斷：（抄醫(yī)生的診斷）高血壓病目前病人基本病情：病情平穩(wěn)或基本穩(wěn)定，生命體征恢復正常啊什么的。或者是惡化，像出現(xiàn)心悸氣短，呼吸困難什么的。護理內(nèi)容：XX時間生命體征R多少/分SPo2XX% 血壓XXX/XXmmHg 患者自訴什么頭痛啊什么的給予什么什么藥物用藥后的結(jié)果（像降壓藥就是血壓降至正常值140-90/90-60mmHg）護理評價；像高血壓就是血壓恢復正常，達到預(yù)期護理目標。護理病歷書寫范文一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23-2）。在記錄中應(yīng)注意：2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。二、計劃護理單是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（23-3）1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。三、病程記錄3-41時記錄。四、護理小結(jié)護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓和存在的問題等。五、出院指導出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。出院指導的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復查等方面的注意事項。責任