嚴(yán)重感染患者的麻醉處理

精品文檔精品文檔..嚴(yán)峻感染患者的麻醉處理MODS)這些病人需要手術(shù)醫(yī)治時，麻醉處理對患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。正確的麻醉處理有賴于對其病因、病理生理、血流動力學(xué)的認(rèn)識，以及麻醉前及麻醉期間對休克的正確處理。一；嚴(yán)峻感染的病因和病理生理學(xué)機(jī)制嚴(yán)峻感染的常見感染部位及病原學(xué)特點(diǎn)：膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肝硬化、惡性腫瘤、燒傷、器官移植、長期應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物、放射醫(yī)治或長期留置導(dǎo)管的患者易于繼發(fā)膿毒性休克。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌是最常見的致病病原體，病毒、常見的致病菌包含金黃色球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌及梭狀芽孢桿菌等。真菌是條件致病菌，常發(fā)生于延續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素后的二重感染。嚴(yán)峻感染及感染中毒性休克的病理生理學(xué)機(jī)制：大多數(shù)感染的全身病癥并不是由細(xì)菌本身引起的，而是由感染過程中引發(fā)的炎癥反響所致。位于感染病灶的病原微生物釋放的外源性介質(zhì)〔如/粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等〕，導(dǎo)致內(nèi)源性的介質(zhì)的釋放，包含細(xì)胞因子〔如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和干擾素〕、血小板激活因子、花生四烯酸代謝等。這些內(nèi)源性介質(zhì)通過作用血管和器官系統(tǒng)而發(fā)揮生理作用。適量的介質(zhì)可以產(chǎn)生有利的作用，如調(diào)節(jié)免疫功能、殺滅細(xì)菌、滅活細(xì)菌產(chǎn)物；但過量釋放的介質(zhì)則產(chǎn)生有害的作用，可直接造成器官功能的損害，或者通過血管系統(tǒng)導(dǎo)致全身或者局部循環(huán)障礙而造成器官功能損害。危重患者在病程早起表現(xiàn)為促炎癥反響，即全身炎癥反響綜合征〔SIRS)。隨后患者進(jìn)入延續(xù)時間相對較長的免疫抑制狀態(tài)，被稱為代償性抗炎反響綜合征〔CARS)。SIRS與CARSMARS)二；嚴(yán)峻感染和感染中毒性休克的臨床表現(xiàn)與診斷1991與2001SIRS膿毒癥、重癥膿毒癥、感染性休克直至多器官障礙綜合征這樣一個疾病嚴(yán)峻程度逐漸加重的過程。補(bǔ)充內(nèi)容：1.1小時以上或需要升壓藥物支持2.48Cr值升高絕對≥≥50%63.或如只是肺是350%5.pH≤7.30<-5.0mmol/L和血漿乳酸水平大于匯報實(shí)驗(yàn)室正常上限的肝臟、中樞神經(jīng)〕膿毒性休克：膿毒性休克是指膿毒癥合并不能用其他的原因解釋的延續(xù)性低血壓。低血壓是指雖然經(jīng)90mmHg、MAP低于60mmHg或者收縮壓較根底值降低超過40mmHg。膿毒癥休克除原發(fā)嚴(yán)峻感染性疾病的臨床表現(xiàn)之外，同時又休克的臨床表現(xiàn)。常用的監(jiān)測指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查精神狀態(tài)、皮和氣膚色是傳統(tǒng)的循環(huán)功能監(jiān)測指標(biāo)，至今仍有重要的臨床價值。.需要將MAP維持在65mmHg以上。尿量膿毒性休克的患者一般尿量減少。尿量到達(dá)0.5ml/(kg.h)以上是醫(yī)治是有效的目標(biāo)之一。中心靜脈壓CVP) CVP可以反映右心室舒張末壓力，是反映全身容量前負(fù)荷的指標(biāo)，膿毒休克的患者一般CVP值偏低，CVP在8~12mmHg是膿毒性休克的醫(yī)治目標(biāo)之一。肺動脈楔PAWP) 肺動脈漂蕩導(dǎo)管的留置應(yīng)該結(jié)合臨床慎重考慮利用PAWP進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測有助于膿毒癥和其他休克的鑒別。血流動力學(xué)監(jiān)測有助于評估臨床醫(yī)治效果2 2 SvOScvO〕SvO2 2 2取狀態(tài)。膿毒性休克的患者其組織對氧的攝取能力一般降低。ScvO2

有肯定的相關(guān)性。ScvO22在臨床上更具操作性。22血?dú)夥治鲈私饣颊唧w內(nèi)代謝酸中毒和電解質(zhì)紊亂的情況估患病嚴(yán)峻程度和預(yù)后的重要指標(biāo)之一。DIC檢查、胸片等。通過檢查明確呼吸系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道血糖等是否存在異常，患者是否存在MODS傾向。2021年公布〕1.早期液體復(fù)蘇：指南建議監(jiān)測CVP、MAP、尿量中心靜脈〔或者混合靜脈〕氧飽和度以評價膿毒患者的液體復(fù)蘇效果。假設(shè)液體復(fù)蘇后CVP8~12cmHO,ScvO或者

仍未到達(dá)70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容到達(dá)30%需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容到達(dá)30%生肺水腫。盡早開始積極有效的抗微生物醫(yī)治可以明顯改善膿毒癥患者的預(yù)后。指南建議診斷嚴(yán)峻感染后1h以內(nèi)，馬上給予靜脈抗生素醫(yī)治。3指南建議，對已經(jīng)給予足量液體但仍需要血管加壓藥醫(yī)治才能維持足夠血壓的膿毒性休克患者，不比等待促腎上腺皮質(zhì)激素〔ACTH)刺激試驗(yàn)的結(jié)果即應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇醫(yī)治〔氫化可的松每日200~300mg3~4次靜脈注射或延續(xù)靜脈輸注，連用7天〕；每日氫化可的松劑量不高于300mg；繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。研究匯報，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠脈，腎血流及肌酐去除率，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。腎上腺素在增加心臟做功和輸氧的同時，也顯著增加氧消耗，其促進(jìn)組織代謝的產(chǎn)熱效應(yīng)也使組織乳酸生成增多，升高血乳酸水平，因此目前不推舉作為感染中毒性休克一線醫(yī)治藥物。血制品的輸注：一旦組織低灌注改正，同時無嚴(yán)峻冠心病、急性出血或乳酸中毒等，假設(shè)血紅蛋白＜70g/L時，應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白到達(dá)70~90g/L；嚴(yán)峻感染引起的貧血不推舉使用促5~30)×109/L,并有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸血小板。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)大于50×109/L。四；嚴(yán)峻感染患者的麻醉及圍術(shù)期治理了常規(guī)進(jìn)行術(shù)前評估和打算之外，麻醉前應(yīng)該盡量改正各種病理生理的異常。術(shù)前應(yīng)詢問患者病情經(jīng)過及醫(yī)治經(jīng)過，最后進(jìn)食時間。了解患者術(shù)前尿量和意識變化，抗生素使用情況，血管活性藥的使用情況。了解既往患病史、藥物史和麻醉史。查看患者全部檢查〔越全越好〕。聽診兩肺呼吸音是否有干、濕雙肺底濕啰音提示肺部感染或左心衰。監(jiān)測患者動脈血壓、脈搏、心電圖和脈搏血壓飽和度。麻醉醫(yī)師應(yīng)該在了解患者術(shù)前根本情況、對并存疾患做出相應(yīng)處理、爭取初步改正休克狀態(tài)及做好相應(yīng)搶救打算后再開始麻醉。麻醉醫(yī)師接診休克患者時多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)明顯臨床病癥如心率增快、血壓降低、尿量減少、皮膚濕冷，這些征象已經(jīng)說明開展到了失代償期，病情危重是休克患者，麻醉醫(yī)師應(yīng)該馬上處理危及生命的緊急情況?；杳曰颊邞?yīng)該保持氣道通暢和正常通氣。休克發(fā)對重癥〔嚴(yán)峻的敗血癥或膿毒血癥休克〕患者在作出診斷的最初6小時內(nèi)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)內(nèi)到達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)：①中CVP8～12cmH20>65mmHg>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。確診嚴(yán)峻感染后馬上開始并在6小時內(nèi)必須完成的醫(yī)治措施：⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素醫(yī)治；>4mmol/L20ml/kg〕，如果低血壓不能改正，加，液體復(fù)蘇使CVP>8cmH20，ScvO2>70%1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2624小時集束化醫(yī)治內(nèi)容：⑴積極的血糖操縱，＜150mg/dl組活化蛋白C的使用?！鞍足y24)1）麻醉方法的選擇：嚴(yán)峻感染患者應(yīng)該a局部麻醉或神經(jīng)阻滯，嚴(yán)峻感染或者膿毒性休克B.椎管內(nèi)麻醉循環(huán)功能代償好，神志清楚，尤其是飽胃患者可以選擇椎管內(nèi)麻醉，減少全麻胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險。C.〔PEEP).麻醉維持以淺麻醉加肌松為宜，一氧化氮〔N2O)復(fù)合吸入全麻藥和肌松藥較為常用。感染患者的低蛋白狀態(tài)使得休克患者使用小于正常劑量的麻醉藥就可以到達(dá)麻醉效果。吸入麻醉藥吸入麻醉均循環(huán)有抑制作用。吸入麻醉藥中氟烷和恩氟烷心肌心肌抑制作用，和其他藥物配伍使用。但是氧合差或者合并腸梗阻的患者不宜使用N2O。吸入麻醉藥物的循環(huán)抑制作用和吸入濃度相關(guān)，可以通過加快輸液、降低吸入濃度和必要時使用血管活性藥物和強(qiáng)心藥來緩解麻醉藥造成的低血壓。對休克或低血氧癥者，吸入全麻的MAC較中意的麻醉。依托咪酯和氯胺酮依托咪酯對呼吸和循環(huán)影響小，不降低心肌收縮力也不阻斷交感反響，適用于并存低血壓和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)的休克患者，由于降低低腦代謝和腦血流，尤其適用于合并顱腦損-ParticiaJabre2021年發(fā)表于Lancet的一項(xiàng)研究匯報〕氯胺酮用于危重癥患者插管冷靜，可以作為依托咪酯的一種平安、有價值的替代藥物。氯胺酮可以直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和抑制神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素再攝取從而高興。在感染性休克的動物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)覺氯胺酮能有效維持循環(huán)功能，有利于組織氧合，表現(xiàn)為MAPDO2染性休克的麻醉具有肯定優(yōu)勢。使用氯胺酮常規(guī)誘導(dǎo)劑量進(jìn)行全麻誘導(dǎo)可以產(chǎn)生血壓升高、心率加快，可以降低嚴(yán)峻感染和膿毒休克患者麻醉誘導(dǎo)中血壓下降的風(fēng)險，減少血管活血藥物和強(qiáng)心藥藥物的使用。但氯胺酮的縮血管及輕度負(fù)性肌力作用對組織灌注也有肯定損害，應(yīng)于注意。3..苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物具有催眠冷靜、減輕焦慮和遺忘作用。有于遺忘作用突出，小劑量應(yīng)用咪達(dá)唑侖可使患者遺忘術(shù)中的不良記憶，常與其他冷靜、鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用休克患者麻醉誘導(dǎo)和維持。咪達(dá)唑侖是目前最常應(yīng)用的苯二氮卓類藥物，對循環(huán)有輕微抑制作用。常用誘導(dǎo)劑量0.1~0.2mg/kg，危重患者如或休克或合并低蛋白血癥時其作用強(qiáng)度和時間也明顯增加，需減少用用量。咪達(dá)唑侖靜脈注射后心排量不變，血壓下降是因?yàn)橥庵茏枇档汀?.02~0.03mg/kg就可以起到冷靜健忘的作用。太尼不抑制心肌收縮，也沒有組織釋放作用。舒芬太尼與芬太尼相比具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性，有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供給。瑞芬太尼可以引起心動過緩和低血壓，成劑量依賴性，不可與血、血清等血液制品經(jīng)同一路徑輸注給藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥均應(yīng)根據(jù)術(shù)中患者的循環(huán)狀況調(diào)節(jié)劑量。肌松藥 需要盡快平安完成插管的時候，琥珀膽堿仍是快速誘導(dǎo)肌松藥的良好選擇。要警惕引起高鉀血癥的危險。一般認(rèn)為嚴(yán)峻感染超過一周以上要慎用。氣管插管后殼追加非去極化肌松藥滿足手術(shù)肌松的要求，應(yīng)用肌松藥可以減少全麻用藥用量及其對循環(huán)的影響，可以減少深度麻醉對循環(huán)的抑制。休克患者對非去極化肌松藥業(yè)很敏感，作用時間延長，宜選用短效肌松藥，用也減少五；嚴(yán)峻感染患者術(shù)中監(jiān)測：嚴(yán)峻感染和膿毒性休克的患者麻醉中應(yīng)該使用的監(jiān)測手段包含：動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、血樣飽和度、尿量、動脈血?dú)夥治黾绑w溫監(jiān)測。六；術(shù)中麻醉常見情況的處理使用升壓藥以維持生命和器官灌注，去甲腎上腺素和多巴胺是改正膿毒性休克的首選升壓藥。心功能不全 充分液體復(fù)蘇后仍舊存在低心排血量，用用多巴酚丁胺增加心排血量。假同時存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。水與電解質(zhì)紊亂處理