介入診療技術(shù)管理手冊(cè)

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文檔簡(jiǎn)介

介入診療工作手冊(cè)

科室：___________

年度：___________

武漢高校中南醫(yī)院醫(yī)務(wù)處監(jiān)制

1目錄

1.介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度....................................3

2.介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程......................6

3.介入診療質(zhì)量與平安指標(biāo)..........................................8

4.本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組......................................9

5.介入工作人員檔案................................................10

6.介入手術(shù)登記表..................................................12

7.武漢高校中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計(jì)表....................32

8.“血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥”統(tǒng)計(jì)表....................................36

9.介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)表........................................37

10.導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表.................................41

11.介入診療技術(shù)年度總結(jié)...........................................45

12.附錄：

附錄一：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》....46

附錄二：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》52

附錄三：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》57

附錄四：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》63

附錄五：介入手術(shù)分級(jí)書目...........................................69

武漢高校中南醫(yī)院

介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種

微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精

密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。

二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求

（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求

1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及

影像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。

2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、

神經(jīng)外科、血管外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作閱歷，具有主治醫(yī)

師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。

3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過本院或上級(jí)衛(wèi)生行政部門

認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員

經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得

醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。

三、設(shè)備及設(shè)施符合國(guó)家相關(guān)要求。

四、介入診療技術(shù)管理

我院介入診療技術(shù)依據(jù)手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán)格管理，具

體可參照我院《查對(duì)制度》、《病例探討制度》、《患者知情同意告

知制度》、《圍手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制

度》、《手術(shù)平安核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程》等相關(guān)

制度。

（一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，依據(jù)患者病

情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受實(shí)力等因素綜合推斷治療措施，

因病施治，合理治療，嚴(yán)格駕馭介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。

（二）在實(shí)施介入診療技術(shù)前，必需經(jīng)2名（其中至少1名為副

主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師確定，術(shù)者由具有介入診療

技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)力的本院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，術(shù)后制定合理的治療與管理方

案。

（三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)用高值耗材、術(shù)后留意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防

措施等，并簽署知情同意書。

（四）開展介入診療技術(shù)的科室必需制定并發(fā)癥等緊急狀況處理

的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過程，親密視察患

者病情改變，與介入診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救打算工

作，切實(shí)保障患者醫(yī)療平安。

（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進(jìn)行隨訪、記錄。

（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)力評(píng)價(jià)，

包括病例選擇、手術(shù)勝利率、嚴(yán)峻并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生

狀況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪狀況和病歷質(zhì)量等，必要

時(shí)實(shí)施再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（七）其他管理要求

1、建立介入診療技術(shù)器材購(gòu)入、運(yùn)用登記制度。必需運(yùn)用經(jīng)藥

品監(jiān)督管理部門審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一選購(gòu) 的介入診療技術(shù)器材，不得

通過器材謀取不正值利益。在介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部

分，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來源

可追溯。不得違規(guī)重復(fù)運(yùn)用一次性介入診療器材。

2、介入中心和導(dǎo)管室制定儀器的管理、運(yùn)用和日常維護(hù)的相關(guān)

規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備部的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、介入中心和導(dǎo)管室納入全院感染管理監(jiān)測(cè)范圍，依據(jù)醫(yī)院感

染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。

4、依據(jù)衛(wèi)生部《放射工作人員職業(yè)健康管理方法》、《放射工

作人員健康管理規(guī)定》、《放射診療管理規(guī)定》和我院《放射防護(hù)安

全管理制度》等的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員健康維護(hù)、環(huán)境愛護(hù)、放射診

療質(zhì)量和輻射平安保障等工作。

5、介入診療工作人員每年應(yīng)參與相關(guān)的接著醫(yī)學(xué)教化，加強(qiáng)培

訓(xùn)學(xué)習(xí)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，依據(jù)國(guó)家規(guī)定收費(fèi)。

5武漢高校中南醫(yī)院介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程

一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即

在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病

灶進(jìn)行診斷和局部治療。

二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求：

（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求

1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及影像診斷與放射

治療專業(yè)醫(yī)師。

2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管

外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作閱歷，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)

技術(shù)任職資格。

3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過本院或上級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他介入

診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員

經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員

不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。

三、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度及流程

（一）心臟介入有全國(guó)統(tǒng)一的準(zhǔn)入資質(zhì)考試，依據(jù)要求執(zhí)行。

（二）外周血管介入、神經(jīng)血管介入、綜合介入診療暫無全國(guó)統(tǒng)一準(zhǔn)入制度，各

科室依據(jù)現(xiàn)有人員及進(jìn)修培育經(jīng)驗(yàn)報(bào)送醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員

會(huì)依據(jù)工作及進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合工作實(shí)力進(jìn)行資質(zhì)授權(quán)及級(jí)別評(píng)定。

（三）新近參與介入診療工作的醫(yī)務(wù)人員，先跟隨病區(qū)工作人員參與日常工作半

年，熟識(shí)科室現(xiàn)開展的業(yè)務(wù)及手術(shù)基本操作規(guī)范，到相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)（輪

轉(zhuǎn)時(shí)間不得少于一年）。

（四）到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修相關(guān)介入診療不得少于半年，返回科室工作后視工作實(shí)力

狀況科室上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)探討進(jìn)行授權(quán)。

（五）各科室依據(jù)醫(yī)師進(jìn)行介入診療狀況定期考核，并將考核成果上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量與平安管理委員會(huì)，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)依據(jù)該醫(yī)師實(shí)際操作

狀況定期進(jìn)行再授權(quán)。

（六）流程：

醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫《介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表》

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核

醫(yī)務(wù)處審核

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)評(píng)審

分管副院長(zhǎng)審批

7武漢高校中南醫(yī)院介入診療質(zhì)量與平安指標(biāo)

（一）制定本專業(yè)介入診療并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，能供應(yīng)24小時(shí)介入診療服務(wù)。

（二）制作本專業(yè)的介入操作規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核，有考核記錄，考核合格

率≥90%。

（三）在實(shí)施介入診療前，必需經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師確定（其中

至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。（在病歷中體現(xiàn)）

（四）實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情告知，包

括：手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后留意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高

值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。

（五）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，隨訪率≥90%，記錄在《出院患者隨訪登記本（特

定患者）》上。此登記本在供應(yīng)組領(lǐng)取。

（六）介入診療質(zhì)量平安指標(biāo)：

1、無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。

2、血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥≤0.5%

3、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≤0.5%

4、I類切口手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物運(yùn)用率≤30%（I類切口預(yù)防運(yùn)用抗菌藥物的

時(shí)機(jī)、品種選擇請(qǐng)參考藥學(xué)部文件）

8本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：

組員：

質(zhì)控及信息聯(lián)絡(luò)員：

關(guān)于介入診療技術(shù)病歷質(zhì)量要求

衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)表中一級(jí)、二級(jí)介入診療技術(shù)要求書寫術(shù)前小結(jié)；三級(jí)、

四級(jí)介入診療技術(shù)要求同時(shí)書寫術(shù)前小結(jié)和術(shù)前探討記錄；全部介入診療技術(shù)均

要有正規(guī)格式的手術(shù)記錄，不允許書寫在病程記錄或檢查報(bào)告單中代替。

要求術(shù)者在介入診療技術(shù)術(shù)前與患者充分溝通，簽署知情同意書及授權(quán)委

托書。手術(shù)者親自書寫手術(shù)記錄并冠簽。

9介入工作人員檔案

序號(hào)姓名性別誕生年月從事介入最新授專業(yè)技術(shù)介入手術(shù)類別是否有放射聯(lián)系方式

工作時(shí)間權(quán)時(shí)間職務(wù)人員工作證

心外周神經(jīng)綜

臟血管血管合

10介入工作人員檔案

序號(hào)姓名性別誕生年月從事介入最新授專業(yè)技術(shù)介入手術(shù)類別是否有放射聯(lián)系方式

工作時(shí)間權(quán)時(shí)間職務(wù)人員工作證

心外周神經(jīng)綜

臟血管血管合

11介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號(hào)