糖尿病基本知識(shí)

糖尿病基本知識(shí)課件第1頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿?。╠iabetesmellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。第2頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每年的11月14日是世界糖尿病日糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病目前全球糖尿病患者已超過1.2億人,我國(guó)患者人群居世界第二（僅次于美國(guó)）,目前中國(guó)的糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.6%由于生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動(dòng)多坐的生活方式等諸多因素,全球糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)迅速第3頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日提綱糖尿病分型臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷胰島素的生理作用與分泌調(diào)節(jié)糖尿病的治療第4頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日分型胰島素水平人群藥物選擇1型糖尿病(T1DM)B細(xì)胞功能破壞所致，常導(dǎo)致胰島素分泌的絕對(duì)缺乏青少年及某些人種（黑人，印度人）胰島素2型糖尿病(T2DM）抵抗為主伴分泌不足到分泌不足為主伴抵抗成人胰島素僅25%有效，一般用口服降糖藥其他特殊類型糖尿病絕對(duì)/相對(duì)降低多種人群胰島素妊娠糖尿病(GDM）絕對(duì)/相對(duì)降低妊娠期婦女依胰島功能而定糖尿病的4種臨床類型美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2005年第5頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日I型糖尿病也稱胰島素依賴型。約占糖尿病的10%。主要特點(diǎn)是青少年發(fā)病，起病急，病情重，發(fā)展快，胰島B細(xì)胞嚴(yán)重受損，細(xì)胞數(shù)目明顯減少，胰島分泌絕對(duì)不足，血中胰島素降低，引起糖尿病，易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。遺傳易感性的基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對(duì)B細(xì)胞的一種自身免疫疾病。第6頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇、風(fēng)疹、腮腺炎、巨細(xì)胞病毒）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病第7頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日II型糖尿病

也稱非胰島素依賴型，約占糖尿病的90%，主要特點(diǎn)是成年發(fā)病，起病緩慢，病情較輕，發(fā)展較慢，胰島數(shù)目正?；蜉p度減少，血中胰島素可正常、增多或降低，肥胖者多見，不易出現(xiàn)酮癥，一般可以不依賴胰島素治療。胰島素相對(duì)不足及組織對(duì)胰島素不敏感所致第8頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：“三多一少”急性嚴(yán)重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)、高血糖高滲狀態(tài)感染性并發(fā)癥（皮膚化膿性感染、真菌感染）慢性并發(fā)癥：

大血管病變(AS、高血壓）

微血管病變（腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌病）

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、自主神經(jīng)病變）

糖尿病足第9頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽MAU(微量白蛋白尿）蛋白尿心梗/腦卒中第10頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血糖升高滲透性利尿多尿中樞滲透壓感受器多飲外周組織對(duì)GLU利用障礙脂肪分解增強(qiáng)、蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡乏力、消瘦體重減輕為了補(bǔ)充損失的糖、維持機(jī)體活動(dòng)多食“三多一少”第11頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日大血管并發(fā)癥代謝紊亂→高血脂、高血糖、高凝狀態(tài)→動(dòng)脈硬化(主A、冠A、腦A、腎A、肢體A)。表現(xiàn):A)冠心病,病理范圍廣，癥狀重，死亡率高B)腦血管意外C)高血壓D)足部A栓塞→干性壞疸是近代糖尿病主要死因，約占75%。第12頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

糖尿病腎病

臨床特點(diǎn)：持續(xù)的蛋白尿或白蛋白尿腎功能下降和血壓升高。分5期：

初期：高灌注、高濾過、高球內(nèi)壓；

基底膜增厚期：間歇性微量白蛋白尿；

早期腎病期：持續(xù)性微量白蛋白尿（20~200ug/min）；

臨床腎病期：尿白蛋白>200ug/min（尿蛋白>0.5g/24h），腎功能逐漸減退；

尿毒癥期

腎衰(美國(guó)25％)第13頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病眼病

主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體炎和屈光不正等。

視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管病變，也是成人非創(chuàng)傷性致盲的主要原因。可分為兩大類：

第14頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病性視網(wǎng)膜病變1、非增殖性（又稱單純性或背景性）：表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增加，靜脈擴(kuò)張扭曲，微血管瘤形成。尚可見到出血、水腫，硬性滲出，脂質(zhì)沉著，軟性棉絮樣滲出等。2、增殖性：新生血管的出現(xiàn)是增殖性視網(wǎng)膜病變的標(biāo)志。新生血管可造成房水引流障礙導(dǎo)致青光眼，且新生血管侵入玻璃體內(nèi)易破裂出血，產(chǎn)生膜樣機(jī)化，纖維組織牽拉可致視網(wǎng)膜剝離，導(dǎo)致失明。第15頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病視網(wǎng)膜病變失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障。分2類6級(jí)：

非增殖性微血管瘤硬性滲出軟性滲出增殖性新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生視網(wǎng)膜脫離，失明

第16頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)——肢端感覺異常（慢性、隱匿性、對(duì)稱性、下肢比上肢嚴(yán)重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱或踩棉花樣感覺）

肢痛（隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重）

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)——肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心血管反射功能不全、陽(yáng)痿等。第17頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病中樞神經(jīng)病變

1.糖尿病脊髓病變

：

糖尿病性側(cè)索硬化、糖尿病性后側(cè)索變性、糖尿病性共濟(jì)失調(diào)、糖尿病性肌萎縮

2.糖尿病腦部病變：

糖尿病腦病、糖尿病腦血管病神經(jīng)病變第18頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)理一.

血管障礙及血液流變學(xué)的變化二.代謝紊亂：

1.多元醇代謝通路活性增高2.蛋白非酶糖化終產(chǎn)物的形成3.蛋白激酶C通路激活三．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少四.血管活性物質(zhì)減少第19頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日各種感染

高血糖→組織糖↑→G+菌生長(zhǎng)↑。

抵抗力下降(WBC吞唑運(yùn)動(dòng)下降)→感染

1.皮膚癤腫,提示糖尿病

2.肺TB、肺炎、腎盂炎

3.支原體、酶菌等感染

4.足和手輕度損傷→感染、壞死第20頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病足周圍神經(jīng)病變下肢供血不足細(xì)菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽糖尿病足第21頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素的拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮體生成增多所致?；颊叱霈F(xiàn)高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)。多發(fā)生于1型糖尿病，在部分患者可能為首發(fā)癥狀。也可見于2型糖尿病和妊娠糖尿病。誘因:有感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食失調(diào)或胃腸疾患、手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，其中感染是最常見和主要的誘因。第22頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日DKA病理生理1.酸中毒2.嚴(yán)重失水3水、電解質(zhì)紊亂4組織缺氧5.周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙6.中樞神經(jīng)功能障礙第23頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日DKA臨床表現(xiàn)

初期:只表現(xiàn)為糖尿病原有癥狀加重，或兼有感染等誘因表現(xiàn)。中期：進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐、煩躁、口渴明顯，尿量顯著增多，呼吸深快，呼出氣中有爛蘋果味（丙酮）。部分患者可有腹痛，酷似急腹癥（又稱糖尿病酮癥酸中毒假性腹膜炎），應(yīng)予鑒別。失水嚴(yán)重則出現(xiàn)尿量減少，皮膚粘膜干燥，彈性差，眼球下陷，血壓下降，四肢厥冷。后期：中樞神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙甚至昏迷。第24頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日DKA防治1.補(bǔ)液2.胰島素治療3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)）5.護(hù)理

第25頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

糖尿病非酮癥高滲性昏迷

糖尿病高滲性昏迷特點(diǎn)是血糖顯著增高，血滲透壓增高，脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙，而無(wú)明顯的酮癥酸中毒。多發(fā)生于50~70歲的中老年人，約2/3患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或?yàn)檩p癥2型糖尿病。誘因①感染，手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，②服利尿劑、糖皮質(zhì)激素，③血液或腹膜透析，④糖攝入過多，如大量靜脈輸葡萄糖、過多飲用含糖飲料等。

第26頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)

高滲昏迷起病緩慢，常先有多尿、多飲、疲乏，隨后出現(xiàn)脫水癥狀并逐漸加重，患者皮膚粘膜干燥，少?gòu)椥?，血壓下降，眼壓降低。由于滲透壓升高，導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)中樞性高熱，嗜睡、定向力障礙、幻覺、淡漠，局灶性癲癇、偏癱或單癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后陷入昏迷。第27頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療糖尿病高滲性昏迷死亡率高達(dá)40%~70%，須早期診斷及時(shí)治療，以降低死亡率。⒈補(bǔ)液：高滲昏迷時(shí)患者失水超過體重的12%，故應(yīng)積極補(bǔ)液。如患者無(wú)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，可鼻飼清水并同時(shí)靜脈輸注生理鹽水；若患者出現(xiàn)休克，腸道補(bǔ)液吸收差，須靜脈補(bǔ)液。在治療最初的8~12小時(shí)內(nèi)，補(bǔ)液總量約4000~6000毫升。當(dāng)血糖降至250mg/dl（14mmol/l）后，改輸5%葡萄糖溶液。

第28頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療2．胰島素治療：也應(yīng)用小劑量胰島素治療，每小時(shí)每公斤體重0.1U。高滲昏迷時(shí)胰島素需要量通常少于DKA。如果胰島素劑量過大，血糖下降太快太低，也可誘發(fā)腦水腫，增加死亡率。

⒊糾正電解質(zhì)紊亂：在補(bǔ)液過程中注意補(bǔ)鉀，其原則同DKA治療。

⒋去除誘發(fā)因素。第29頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第30頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第31頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第32頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：“三多一少”急性嚴(yán)重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)、高血糖高滲狀態(tài)感染性并發(fā)癥（皮膚化膿性感染、真菌感染）慢性并發(fā)癥：

大血管病變(AS、高血壓）

微血管病變（腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌?。?/p>

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、自主神經(jīng)病變）

糖尿病足第33頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷2、隨機(jī)血漿葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)

或空腹血漿葡萄(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)

或OGTT2小時(shí)血漿葡萄≥200mg/dL(11.1mmol/L)注意：每種檢查必須重復(fù)一次以確診OGTT（oralglucosetolerancetest)即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)1、典型的糖尿病癥狀第34頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰腺(外、內(nèi)分泌)Exocrine(out)Endocrine(in)胰腺、胰島結(jié)構(gòu)胰島A細(xì)胞：20%，胰高血糖素β細(xì)胞：75%，胰島素D細(xì)胞：5%，生長(zhǎng)抑素D1細(xì)胞：血管活性腸肽F細(xì)胞：胰多肽第35頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素的作用胰島素(insulin)半衰期：5~6分鐘由胰島β細(xì)胞分泌結(jié)合形式游離形式動(dòng)態(tài)平衡1.結(jié)構(gòu)51個(gè)氨基酸組成的小分子蛋白：A鏈(21)、B鏈(30)2.活性由無(wú)活性的前胰島素原、胰島素原水解而成第36頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素原

31肽第37頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素

第38頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素受體及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)胰島素受體（IR）為酪氨酸蛋白激酶（PTK)型受體胰島素與IR結(jié)合導(dǎo)致受體的PTK激活。PTK通過胰島素受體底物（IRS）激活PI-3K及Ras-Raf-MEK-ERK等多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路1、促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（GLUT4）轉(zhuǎn)位到膜上2、使無(wú)活性的糖原合酶轉(zhuǎn)為激活的形式3、使基因表達(dá)增強(qiáng)，蛋白質(zhì)合成增加、促進(jìn)細(xì)胞的增殖等第39頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素受體及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖P:磷酸殘基TPK:酪氨酸激酶IRS-1:胰島素受體底物-1（TPK）GLUT體第40頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素的生理作用全面促進(jìn)物質(zhì)合成代謝第41頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖代謝1.調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝全面促進(jìn)物質(zhì)合成↑肝、肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖↑糖原的合成、儲(chǔ)存↓糖異生、肝糖釋放↑葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅峤档脱且葝u素缺乏：血糖↑出現(xiàn)糖尿減少血糖來源增加血糖去路第42頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日蛋白質(zhì)代謝↑蛋白質(zhì)合成↓蛋白質(zhì)分解，抑制氨基酸異生為糖蛋白質(zhì)合成DNA的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄mRNA的翻譯氨基酸入胞第43頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日脂肪代謝↑肝合成脂肪酸↑葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅帷緞?dòng)員和分解胰島素缺乏：酮血癥酸中毒促進(jìn)合成影響電解質(zhì)平衡激活Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞降低血鉀第44頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日協(xié)同效應(yīng)生長(zhǎng)激素和胰島素協(xié)同促生長(zhǎng)2.調(diào)節(jié)能量平衡提高代謝率細(xì)胞水平發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用；整體水平參與機(jī)體攝食平衡的調(diào)節(jié)第45頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素的分泌調(diào)節(jié)—主要受血糖濃度調(diào)節(jié)血糖血糖↑→

胰島素↑；反之減少氨基酸、脂肪血氨基酸(精氨酸、賴氨酸)血脂肪酸、酮體↑胰島素↑第46頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日激素的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)1.促進(jìn)胰島素分泌2.抑制胰島素分泌GH、TH、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)抑素1.迷走神經(jīng)2.交感神經(jīng)M受體-促進(jìn)胰島素分泌α2受體-抑制胰島素分泌第47頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病的治療強(qiáng)調(diào)：早期治療，長(zhǎng)期治療，綜合治療，治療措施個(gè)體化。目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命，降低死亡率，保證生活質(zhì)量.國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出的5個(gè)要點(diǎn)：

飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法，血糖檢測(cè)，

藥物治療，糖尿病教育。第48頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日口服降血糖藥磺酰脲類雙胍類胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑胰島素第49頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素按結(jié)構(gòu)和來源分類（1）動(dòng)物胰島素：從豬和牛的胰腺提取。（2）半合成人胰島素：豬，第30位丙氨酸→人，蘇氨酸。（3）生物合成胰島素：①重組人胰島素②人胰島素類似物第50頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日I型糖尿病（胰島素依賴型）的治療胰島素泵胰島素注射筆第51頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、磺酰脲類第一代：已棄用甲磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：作用較一代強(qiáng)，副作用輕、少降糖強(qiáng)弱：格列苯脲、格列波脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮第三代：具有胰外作用格列美脲（glimepiride）第52頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日藥理作用

1、降糖作用：促進(jìn)胰島素分泌，減輕胰島素抵抗（格列美脲）2、抗利尿作用：促進(jìn)血管增壓素分泌（氯磺丙脲，格列苯脲）3、抑制血小板、抗凝作用：格列齊特第53頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日格列美脲（glimepiride）具有胰外作用，既促進(jìn)Ins分泌又能增加Ins敏感性；促Ins分泌具有血糖依賴性，即血糖高時(shí)其作用增強(qiáng)，血糖低時(shí)其作用則減弱，不會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的高Ins水平，較低的低血糖發(fā)生率第54頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日作用機(jī)制電壓依賴的Ca2+通道開放Ca2+直接阻斷ATP敏感K+通道，促進(jìn)Ins分泌；增加Ins與受體的親和力，抑制胰高血糖素分泌；促進(jìn)葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。-40mV胰島素釋放胰腺β細(xì)胞K+胰高糖素第55頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：2型糖尿病患者：胰島功能至少尚存30%，單用飲食治療不能控制的2型糖尿病，胰島功能完全喪失者無(wú)效胰島素耐受糖尿病患者不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)2、持久性低血糖。較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。新型磺酰脲類較少引起低血糖。第56頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、雙胍類（biguanides）

作用機(jī)制：抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收，抑制糖異生促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取利用,降低糖尿病人血糖水平，對(duì)正常人無(wú)明顯降血糖作用。第57頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)臨