糖尿病概論內(nèi)科

糖尿病概論內(nèi)科第1頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病概論

曲陽(yáng)仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科宋巧英第2頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病的概念－致病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果。－主要問(wèn)題：胰島素分泌不足或／和胰島素抵抗。－基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂，長(zhǎng)期控制不佳可導(dǎo)致并發(fā)癥。第3頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病的診斷-唯一指標(biāo)是血糖。-葡萄糖氧化酶法測(cè)靜脈血糖。-折算系數(shù)：mg/dl=mmol/L*18.第4頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六伴糖尿病的遺傳綜合征β細(xì)胞遺傳缺陷

胰島素作用遺傳缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病

非常見(jiàn)免疫中介型

妊娠糖尿病

內(nèi)分泌腺病

藥物

胰外分泌病

感染糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系遺傳因素環(huán)境因素胰島素分泌及/或作用不足第5頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病的發(fā)展階段－高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40歲以上、有家族史、肥胖、血糖尿或糖曾高、巨大兒分娩史、代謝綜合征。－糖調(diào)節(jié)受損（IGR）：血糖高但未達(dá)糖尿病,可稱為糖尿病前期。包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損 （IGT）－糖尿?。阂坏╊净?，難以根治。第6頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

WHO代謝綜合征定義－基本要求：IGR或DM和／或胰島素抵抗。－以下2個(gè)或更多指標(biāo)：高血壓≥140／90mmHg高TG≥1.7mmol/L和／或低HDL-C(男<0.9，女<1.0mmol/L)向心性肥胖WHR(男>0.9，女>0.85，BMI>30)微量白蛋白尿≥20ug/min或白蛋白／肌酐≥30mg/g第7頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六國(guó)際通用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)────────────────────正常IGR糖尿病空腹＜100(5.6)100–125≥126(7.0)和IFG和／或餐后＜140(7.8)140-199≥200(11.1)↓OGTT糖后＜140(7.8)140–199≥200(11.1)正常IGT糖尿病────────────────────第8頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

我國(guó)糖尿病的特征－病人劇增。－危害巨大。－可防可治。第9頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病人劇增第10頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六患病率急劇增高－1型發(fā)病率：1996年0.57／10萬(wàn)，全國(guó)300萬(wàn)。2002年北京0.80／10萬(wàn)。－2型患病率：1979：1.00％， 1989：2.02％， 1994:2.51％，1996：3.21％， 2002：3.31％（加權(quán)前）年增0.1％以上,全國(guó)4000萬(wàn)。第11頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病為主－1型糖尿病：9～10％。－2型糖尿?。?0％。－其他類型糖尿?。?lt;1％。第12頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六發(fā)病年齡的年輕化－逐代年輕現(xiàn)象。－兒童2型糖尿病。第13頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六發(fā)病率不平衡－城市中心區(qū)：北京及上海6－10％。－爆富起來(lái)的窮國(guó)：瑙魯。－富國(guó)里的窮人：澳大利亞土著及皮馬印第安人。第14頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六危害巨大第15頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病的危害－給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦。－并發(fā)癥對(duì)健康和生命的威脅甚至導(dǎo)致殘廢和早亡。－巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。第16頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六中國(guó)糖尿病伴發(fā)疾病───────────────────并發(fā)疾病 1型2型總計(jì)───────────────────高血壓 9.134.2 31.9腦血管 1.812.6 12.2心血管 4.017.1 15.9糖尿病足 2.65.2 5.0眼部病變 20.535.7 34.3腎臟病變 22.534.7 33.6神經(jīng)病變 44.9 61.8 60.3

───────────────────

向紅丁2002

第17頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六并發(fā)癥總患病率1型2型總計(jì)第18頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CODIC：中國(guó)2型糖尿病耗費(fèi)－11個(gè)中國(guó)城市2型糖尿病直接耗費(fèi)：188億人民幣。3.95%中國(guó)城市總耗費(fèi)用于糖尿病。－總耗費(fèi)的81%用于并發(fā)癥：診斷時(shí)53.3%有并發(fā)癥。處理有并發(fā)癥者是無(wú)并發(fā)癥者的3.7倍。有大血管并發(fā)癥者花費(fèi)較微血管多3531元。住院花費(fèi)占總花費(fèi)的35%。ChenXetal.ChineseHealthEconomics2003[inpress].

TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003[inpress].第19頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六21世紀(jì)世界糖尿病日口號(hào)－2001年：心血管疾病。－2002年：眼病。－2003年：腎病。－2004年：肥胖。－2005年：糖尿病足。－2006年：DiabetesCareforEveryone。第20頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六可防可治第21頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病三級(jí)預(yù)防的概念－一級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病的發(fā)生。－二級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。－三級(jí)預(yù)防：降低糖尿病及其并發(fā)癥的致殘率及致死率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量。第22頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六防治糖尿病的三個(gè)“五”－預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)。－治療糖尿病的五駕馬車。－監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)。第23頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病的發(fā)生第24頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六患病率急劇增加的原因－遺傳因素：

中國(guó)人為好發(fā)人群，富裕國(guó)家華人在10%以上。“節(jié)約基因”學(xué)說(shuō)，基因改變慢于環(huán)境因素的改變。第25頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六－生活水平提高：膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來(lái)源從植物轉(zhuǎn)向動(dòng)物。－平均壽命延長(zhǎng)：老齡化，60歲以上者超過(guò)10％，65歲以上者超過(guò)7％。－醫(yī)療條件改善：對(duì)糖尿病的警惕性、檢測(cè)手段、發(fā)現(xiàn)率提高。第26頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六－不健康不科學(xué)的生活模式： 對(duì)糖尿病的無(wú)知。 熱量攝取過(guò)多。 體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致肥胖。 心理應(yīng)激增多。第27頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)－對(duì)糖尿病無(wú)知：多懂點(diǎn)兒。－熱量攝取過(guò)多：少吃點(diǎn)兒。－體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒。－心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒。－必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒。第28頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)－糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病患病率。－提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理糖尿病。第29頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六－年齡≥45歲。－體重≥正常體重的115％或體重指數(shù)（BMI）≥25／kg／m2者。－有糖尿病家族史者。－以往有IGT或IFG者。－有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者。－有高血壓和/或心腦血管病變者。糖尿病的高危人群第30頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六－加強(qiáng)宣傳糖尿病知識(shí)，包括糖尿病的概念、癥狀、體征、常見(jiàn)的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素等等。－提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。－定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損（IGR），應(yīng)及早地實(shí)行干預(yù)。一級(jí)預(yù)防的措施第31頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病的可預(yù)防性－國(guó)內(nèi)研究：大慶用生活方式干預(yù)使胰島素抵抗較輕組的IGT者年DM發(fā)病率下降44.3%，在胰島素抵抗嚴(yán)重組年發(fā)病率下降28.8%。－國(guó)外研究：生活方式干預(yù)在非肥胖者DM年發(fā)病率下降63%，在肥胖者年發(fā)病率下降49%。在OGTT中2小時(shí)血糖<153mg/dl者年發(fā)病率下降75%，在OGTT中2小時(shí)血糖>173mg/dl者年發(fā)病率下降47%。第32頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六－藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)：涉及有格列齊特、二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮和賽尼可。－二甲雙胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約30%，噻唑烷二酮可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約50%。－藥物干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用是有效的，但比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌。藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性第33頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二級(jí)預(yù)防：控制好糖尿病，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥第34頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六JOSLIN糖尿病手冊(cè)

我們常把同糖尿病做斗爭(zhēng)的糖尿病病人比作是古代戰(zhàn)車上的戰(zhàn)士，他駕馭的戰(zhàn)車是由三匹戰(zhàn)馬拖引的，那就是：⑴飲食療法；⑵胰島素療法；⑶體育療法。駕馭好一匹馬就需要技巧，駕馭好兩匹馬就需要智慧，如若想駕馭好三匹馬同時(shí)拉車作戰(zhàn)，則他必須是一位杰出的馴馬師。若想獲得真知，必須進(jìn)行實(shí)踐。第35頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療糖尿病的五駕馬車－糖尿病教育與心理治療。－飲食治療。－運(yùn)動(dòng)治療。－藥物治療。－糖尿病監(jiān)測(cè)。第36頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一九九五年十一月世界糖尿病日第37頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二000年十一月世界糖尿病日第38頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病教育和心理療法－教育：增加糖尿病知識(shí)，減少無(wú)知的代價(jià)。－心理療法：正確對(duì)待糖尿病，“既來(lái)之，則安之”，“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”。第39頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六飲食療法

－控制總熱量。

－合理配餐。－少量多餐。

－高纖維飲食。－清淡飲食。

－不動(dòng)煙酒。第40頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

運(yùn)動(dòng)療法

－持之以恒：每周5次以上，每次半小時(shí)以上。－量力而行：避免強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)，適宜心率=170-年齡。－帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng)、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)。第41頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六藥物療法──口服降糖藥－口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類及噻唑烷二酮類。－胰島素：是最生理、最有效、副作用最小的治療手段。－其他口服藥：降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥、減肥藥及對(duì)癥治療藥物。－中藥。

第42頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病監(jiān)測(cè)（1）－血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時(shí)。鼓勵(lì)每月測(cè)1～2次每日4～7次的血糖譜。－糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2～3月1次。－尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球。第43頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病監(jiān)測(cè)（2）－血壓：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每3個(gè)月查1次。－血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每半年到1年查1次。－肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)。第44頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)－盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能將患者的血糖、血壓、血脂和體重控制在滿意水平，全面達(dá)到治療的目標(biāo)，戒煙。－對(duì)初診糖尿病患者，應(yīng)全面檢查，以評(píng)價(jià)已經(jīng)存在的糖尿病并發(fā)癥。在以后的診治過(guò)程中，要定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，并予以積極治療。第45頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)－體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）。－血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）。－血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無(wú)聲的殺手）。－血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）。－血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）。第46頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肥胖的危害有百害而唯一利：－生活不便，心理障礙。－衣食住行耗費(fèi)加大。－多種疾病的基礎(chǔ)。糖胖?。―iabesity)－造成死亡率的增加。第47頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六體質(zhì)指數(shù)與腰圍－體質(zhì)指數(shù)＝體重(kg)/身高（m2）

≥24超重≥28肥胖－年輕人不超重，中老年人不肥胖－腹部型肥胖：更需要減肥 男性≥2尺7（90厘米）女性：≥2尺4（80厘米）

第48頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血糖－對(duì)“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預(yù)后終點(diǎn)的一切，但不能忽視血糖控制對(duì)并發(fā)癥及胰島功能的影響。－糖毒性作用：慢性高血糖可使胰島B細(xì)胞功能日趨下降，最后導(dǎo)致衰竭。第49頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血糖達(dá)標(biāo)

理想達(dá)標(biāo)空腹血糖<110(6.1)<126(7.0)餐后2小時(shí)血糖<

140(7.8)<180(10.0)糖化血紅蛋白<6.5 <7.5

第50頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血壓－高血壓是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。－UKPDS已證實(shí)嚴(yán)格控制血壓對(duì)降低糖尿病大血管病變的意義勝于血糖控制。第51頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血壓達(dá)標(biāo)

理想達(dá)標(biāo)血壓(mmHg)：<130/80<140/90第52頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

降壓藥━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━類別 藥名━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━鈣離子拮抗劑 心痛定、硫氮卓酮──────────────────────────血管緊張素酶抑制劑 開(kāi)博通、依納普利、雅施達(dá)等──────────────────────────血管緊張素受體抑制劑 氯沙坦、纈沙坦──────────────────────────β阻滯劑 心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克──────────────────────────其他α阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第53頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血脂－脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點(diǎn)備受重視。糖脂病：DiabetesMellipidtus。－脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰島B細(xì)胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰島B細(xì)胞及肌肉中沉積，是引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗的主要原因。第54頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血脂達(dá)標(biāo)理想甘油三酯<135(1.5)膽固醇<180(4.5)低密度脂蛋白<100(2.5)高密度脂蛋白>44(1.1)第55頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

調(diào)脂藥物簡(jiǎn)介─────────────────────主要作用 專利名稱 商品名稱 ─────────────────────降TG 深海魚(yú)油 多烯康，脈絡(luò)康

降TG/TC 煙酸類 如威氏克 貝特類 如力平脂 降TC/TG 他汀類 如舒降之，血脂康 降TC 考來(lái)希胺 如消膽胺 ─────────────────────

第56頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高血粘的危害－引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖和酸中毒。－加速糖尿病大血管、微血管及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。－還可影響糖尿病的治療。第57頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血粘達(dá)標(biāo)全血粘度及血漿粘度正常。血沉正常。纖維蛋白原正常。紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常。第58頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三級(jí)預(yù)防－控制好糖尿病，治療并發(fā)癥，預(yù)防殘廢及早亡第59頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六－血液生化檢查：血糖、血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)。－心臟：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓測(cè)定，疑有心臟病變者作心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。糖尿病并發(fā)癥篩查(1)第60頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病并發(fā)癥篩查(2)－眼部并發(fā)癥：視力、擴(kuò)瞳眼底，對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影檢查。－腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮，疑有腎臟病變者測(cè)定肌酐