糖尿病足分級(jí)潰瘍感染的診斷及抗生素選擇

糖尿病足分級(jí)潰瘍感染的診斷及抗生素選擇第1頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

內(nèi)容1糖尿病足潰瘍感染的診斷2糖尿病足潰瘍分級(jí)感染的治療及抗生素選擇3第2頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足潰瘍的分級(jí)的臨床意義對(duì)潰瘍的演變和結(jié)局進(jìn)行客觀的判斷對(duì)損傷程度的描述統(tǒng)一，利于交流便于判斷病情，采取適當(dāng)?shù)呐R床治療

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糖尿病足潰瘍的分級(jí)系統(tǒng)參數(shù)的評(píng)價(jià)感染潰瘍合并感染者截肢的危險(xiǎn)增加11倍感染時(shí)應(yīng)考慮有無(wú)骨髓炎周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素之一Charcot骨關(guān)節(jié)病的原因之一周?chē)懿∽內(nèi)毖刂ｋU(xiǎn)高5倍潰瘍深度、面積、部位潰瘍特征對(duì)治療選擇、判斷預(yù)后很重要

足跟潰瘍是糖尿病足截肢的重要危險(xiǎn)因素第4頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

Wagner分級(jí)（1981年）Wagner分級(jí)0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素存在，但無(wú)潰瘍1級(jí)：皮膚表淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)：深部潰瘍，伴有膿腫或骨髓炎4級(jí)：局限性壞疽（趾，足跟，足背）5級(jí)：大部分或全足壞疽最經(jīng)典的分級(jí)方法，根據(jù)潰瘍的深度和組織壞死進(jìn)展程度分級(jí)優(yōu)點(diǎn)：重點(diǎn)考慮了潰瘍深度和感染缺點(diǎn)：忽略了缺血等因素第5頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

TEXAS分級(jí)分期（1996年）分級(jí)0高危足1全皮層潰瘍2潰瘍深達(dá)肌腱3潰瘍累及骨關(guān)節(jié)分期A無(wú)感染無(wú)缺血B感染的潰瘍C缺血的潰瘍D感染缺血同存評(píng)價(jià)傷口深度與缺血和感染聯(lián)系起來(lái)，注意到在潰瘍前可出現(xiàn)感染和缺血Texas2、3級(jí)D期患者難以進(jìn)行保守治療第6頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

S(AD)SAD分級(jí)（1999年）Grade(分?jǐn)?shù))面積深度感染動(dòng)脈（足背動(dòng)脈搏動(dòng)）周?chē)窠?jīng)病變0無(wú)潰瘍無(wú)潰瘍無(wú)易觸及針刺感存在1＜1cm2表淺潰瘍表面減弱或一側(cè)消失減弱21-3cm2肌腱、軟組織蜂窩織炎雙側(cè)消失消失3＞3cm2骨和關(guān)節(jié)骨髓炎壞疽夏柯氏關(guān)節(jié)S（AD）SAD更適合于統(tǒng)計(jì)研究第7頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

PEDIS分級(jí)（2004年）項(xiàng)目1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)血流灌注正常無(wú)嚴(yán)重缺血嚴(yán)重缺血范圍/大小（cm2）深度/組織缺損皮膚全層深度骨或關(guān)節(jié)感染無(wú)輕度中度或重度SIRS感覺(jué)無(wú)感覺(jué)缺失感覺(jué)缺失國(guó)際糖尿病足工作組（IWGD）和美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)（IDSA）推薦糖尿病足病臨床研究使用沒(méi)有對(duì)潰瘍大小進(jìn)行描述SIRS-全身炎癥反應(yīng)綜合征：T＞38℃或＜36℃；

HR＞90；

R＞20；WBC＞1.2萬(wàn)或＜0.4萬(wàn)第8頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

內(nèi)容2糖尿病足潰瘍感染的診斷1糖尿病足潰瘍分級(jí)感染的治療及抗生素選擇3第9頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足感染定義糖尿病足:與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞（WHO）DM足感染:糖尿病足患者足部組織內(nèi)有微生物侵入和／或大量繁殖引起一系列病理生理結(jié)果臨床常見(jiàn)：蜂窩織炎、淺表感染、深部感染、骨髓炎

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糖尿病足感染診斷潰瘍局部膿性分泌物潰瘍周?chē)湫偷难装Y癥狀，如紅、腫、熱、痛全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等糖尿病足感染必須通過(guò)臨床診斷，以局部或全身體征或炎癥癥狀為基礎(chǔ)

第11頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足感染的臨床特點(diǎn)50%的患者感染缺乏典型感染的表現(xiàn)局部與全身的感染癥狀呈分離狀態(tài)白細(xì)胞往往不高深部組織感染是截肢的首要原因，甚至威脅生命第12頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.伴有足部組織蜂窩織炎2.骨組織暴露或探針可觸及到骨組織3.深部組織的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性4.放射學(xué)和／或骨核素掃描征象陽(yáng)性5.骨組織活檢陽(yáng)性6.超過(guò)1個(gè)月開(kāi)放性不愈合傷口即使很小也應(yīng)考慮有骨髓炎的可能（InternationalConsensusontheDF1999年）第13頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

國(guó)際糖尿病足工作組推薦骨髓炎1.開(kāi)放的感染創(chuàng)面，需探針查骨試驗(yàn)，高危患者若陽(yáng)性，很大程度上能確診

2.顯著升高的血漿炎癥標(biāo)志物，特別是血沉，有參考價(jià)值

3.確診需要微生物（和骨組織學(xué)）的陽(yáng)性，操作在診斷有疑和確定藥敏時(shí)才有必要

4.診斷性試驗(yàn)：探針、血炎癥標(biāo)志物、X-線、MRI、骨掃描，多項(xiàng)陽(yáng)性支持診斷

5.避免將軟組織和竇道的標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果作為選擇骨髓炎敏感抗生素的依據(jù)

6.若不能MRI檢查或存在矛盾，可考慮SPECT、PET/CT（IWGD）第14頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

評(píng)價(jià)嚴(yán)重性任何糖尿病足感染的評(píng)估都需要獲得重要的體征、血液學(xué)檢查及通過(guò)切開(kāi)創(chuàng)面探查和評(píng)估感染的深度和廣度，以確定感染嚴(yán)重性（有無(wú)竇道、膿腫、累及骨質(zhì)）初步評(píng)估時(shí)，需要評(píng)估動(dòng)脈灌注，以及是否行血管評(píng)估或血管再通手術(shù)國(guó)際糖尿病足工作組（IWGD）第15頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足感染的嚴(yán)重性分類(lèi)非威脅肢體的感染:淺表潰瘍、沒(méi)有明顯的缺血、探針不會(huì)觸及骨或關(guān)節(jié)、感染的蜂窩織炎不應(yīng)超過(guò)潰瘍或傷口邊緣2cm、無(wú)全身感染中毒癥狀和體征、預(yù)后好威脅肢體的感染：蜂窩織炎超過(guò)潰瘍或傷口邊緣2cm、存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關(guān)節(jié)。嚴(yán)重缺血，當(dāng)壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時(shí)，對(duì)肢體威脅更大，預(yù)后差I(lǐng)DSA、IWGDF推薦第16頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足感染PEDIS的分類(lèi)1度2度3度4度無(wú)感染證據(jù)﹙輕度感染﹚皮膚和皮下組織變紅變硬水腫疼痛皮溫高有膿性分必物≤2cm炎癥浸潤(rùn)至少有兩項(xiàng)異常﹙中度感染﹚深部組織受累筋膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎、壞疽炎癥侵潤(rùn)≥2cm＋無(wú)全身性感染表現(xiàn)（重度感染）全身炎癥反應(yīng)綜合征T＞38℃或＜36℃HR＞90R＞20WBC＞1.2或＜0.4萬(wàn)IDSA、IWGDF推薦第17頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

內(nèi)容3糖尿病足潰瘍感染的診斷1糖尿病足潰瘍分級(jí)感染的治療及抗生素選擇2第18頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足感染的外科處理深部膿腫、腔室筋膜綜合征、幾乎所有壞死性軟組織感染都需要緊急外科干預(yù)骨髓炎伴以下情況，需要外科干預(yù)：蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、X-線平片提示進(jìn)行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出部分中度和所有重度的糖尿病足感染患者要請(qǐng)外科專(zhuān)家會(huì)診第19頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

抗生素治療抗生素治療

1.所有臨床感染的糖尿病足創(chuàng)面都需要抗生素治療，無(wú)臨床感染則不用抗生素

2.選擇抗生素基于可能或已經(jīng)證明的病原菌、藥敏、嚴(yán)重程度、費(fèi)用因素

3.大部分輕度和中度感染，只需1-2周抗生素療程

4.大部分重度和部分中度感染，需要靜脈用抗生素，效果良好時(shí)可轉(zhuǎn)為口服抗生素5.糖尿病足骨髓炎、感染的骨未去除，推薦6周抗生素6.處理糖尿病足感染時(shí)，要評(píng)估既往抗生素使用、當(dāng)?shù)刂虏【凹?xì)菌敏感譜第20頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足病感染病原菌分布革蘭陰性菌大腸埃希菌；奇異變形桿菌；普通變形桿菌；

假單胞菌；

克雷白桿菌；沙雷氏菌；陰溝腸桿菌；不動(dòng)桿菌；

真菌

念珠菌；鐮刀菌革蘭陽(yáng)性菌（葡萄球菌，鏈球菌）在足部感染中占大多數(shù)葡萄球菌（甲氧西林耐藥MRSA）；表皮葡萄球菌（凝固酶陰性）

葡萄球菌；

腸球菌；

棒狀桿菌

厭氧菌

脆弱擬桿菌；擬桿菌屬；產(chǎn)氣莢膜梭菌；厭氧性葡萄球菌

消化球菌屬；厭氧鏈球菌；消化球菌屬；第21頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

經(jīng)驗(yàn)性判斷創(chuàng)面微生物的原則表淺感染、未接受抗生素治療病人感染是一種或兩種細(xì)菌，主要是需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌（葡萄球菌、鏈球菌）深部感染、慢性傷口或者接受過(guò)治療的感染主要是革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等），常為混合菌感染。住院期間出現(xiàn)的感染通常由二種以上致病菌所造成，既包括需氧菌又包括厭氧菌，厭氧菌常存在于有壞死、深部組織感染，或者有糞臭味的創(chuàng)口，感染的細(xì)菌可能耐藥。腸球菌常存在接受過(guò)頭孢菌素治療的深部感染病人，對(duì)頭孢菌素耐藥。MRSA和綠膿桿菌常在接受過(guò)住院治療或者接受社區(qū)醫(yī)院的治療病人中出現(xiàn)。第22頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選藥進(jìn)行針對(duì)性的、或明確抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性藥物有效并能耐受，即使所分離出來(lái)的致病菌中部分或者全部耐藥，也不應(yīng)該調(diào)換抗生素。如果感染控制不佳，則應(yīng)該調(diào)整藥物以