抗生素的臨床使用問題

抗生素的臨床使用問題演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期六抗生素的臨床使用問題現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期六學(xué)習(xí)目的一、通過本次學(xué)習(xí)，了解抗菌藥物的相關(guān)法規(guī)、管理制度，并正確行使自己的處方權(quán)、準確執(zhí)行醫(yī)囑和調(diào)劑資格；二、正確使用抗菌藥物?，F(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期六第一部分

學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》現(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期六史上最嚴限抗令原中華人民共和國衛(wèi)生部部長陳竺于2012年4月24日簽署中華人民共和國衛(wèi)生部部長令，發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號），自8月1日起實施，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，被稱為“史上最嚴限抗令”?，F(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期六出臺的背景這是因為：1920年，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌；1960年，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種。耐青霉素的肺炎鏈球菌同時出現(xiàn)；1990年，耐萬古霉素的腸球菌、耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”被發(fā)現(xiàn)；2000年至2014年，出現(xiàn)綠膿桿菌，對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%；肺炎克雷伯氏菌，對西力欣、復(fù)達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達52%-100%。2010年，英國媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌NDM-1，抗藥性極強可全球蔓延。2010年10月26日，中國疾病預(yù)防控制中心通報三起感染超級耐藥致病細菌病例。2015年3月，美出臺對抗“超級細菌”計劃，擬五年內(nèi)感染率減半。在細菌演變史上稱之為“超級細菌”?，F(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期六超級病菌超級病菌是一種耐藥性細菌，這種超級病菌能在人身上造成膿瘡和毒皰，甚至逐漸讓人的肌肉壞死。更可怕的是，抗生素藥物對它不起作用，病人會因為感染而引起可怕的炎癥，高燒、痙攣、昏迷直到最后死亡。這種病菌的可怕之處并不在于它對人的殺傷力，而是它對普通殺菌藥物——抗生素的抵抗能力，對這種病菌，人們幾乎無藥可用。廣州地鐵就檢測出了超級細菌（如下圖）?，F(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期六現(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期六“超級細菌”泛指臨床上出現(xiàn)的多種耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結(jié)核桿菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。此次發(fā)現(xiàn)的“產(chǎn)NDM-1耐藥細菌”與傳統(tǒng)“超級細菌”相比，其耐藥性已經(jīng)不再是僅僅針對數(shù)種抗生素具有“多重耐藥性”，而是對絕大多數(shù)抗生素均不敏感，這被稱為“泛耐藥性”（pan-drugresistance,PDR）?，F(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期六形成的原因之一是由于環(huán)境衛(wèi)生死角多年長成的；現(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期六形成的原因之二濫用抗生素：由病菌引發(fā)的疾病曾經(jīng)不再是人類的致命威脅，每一種傳染病用抗生素治療都能取得很好的療效，但這是抗生素被濫用之前的事情了。每年全世界有50%的抗生素被濫用，而我國這一比例甚至接近80%。正是由于藥物的濫用，使病菌迅速適應(yīng)了抗生素的環(huán)境，各種超級病菌相繼誕生。過去一個病人用幾十單位的青霉素就能活命，而相同病情，現(xiàn)在幾百萬單位的青霉素也沒有效果?，F(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期六形成的原因之三3、基因突變（是根本原因）：抗生素的濫用則是這類細菌今日如此盛行的導(dǎo)火線，由于人類濫用抗生素，使得原平衡中的優(yōu)勢種被淘汰，而這種“抗抗生素”的細菌則順利成長的成為了優(yōu)勢種，取得了生存斗爭的優(yōu)勢地位，從而得以大量繁衍、傳播。所以，我們在尋找解決途徑的同時，必須注意對抗生素等物質(zhì)的使用?，F(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期六《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第六條規(guī)定：

抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級?，F(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期六《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第六條規(guī)定：具體劃分標(biāo)準如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物?，F(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期六《辦法》要求嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴格控制，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方?，F(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期六《辦法》第二十四條規(guī)定具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期六總體原則嚴格使用指征，堅持合理用藥，分級使用，嚴禁濫用?，F(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期六具體使用方法廣東省衛(wèi)生廳2012年7月26日發(fā)布《關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）的通知》（粵衛(wèi)辦〔2012〕35號）現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期六文件明確規(guī)定：特殊使用級的抗菌藥物有四環(huán)素類（*替加環(huán)素）；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（*舒巴坦）；第三（四）代頭孢菌素類（頭孢噻利、頭孢吡肟、頭孢匹胺、頭孢匹羅）；其他β內(nèi)酰胺類（法羅培南【注射】、氨曲南）；碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南/西司他丁【泰能】、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆）；喹諾酮類（*洛美沙星、*氟羅沙星、加替沙星、帕珠沙星）；糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、*替考拉寧）；多粘菌素類（*粘菌素【注射】、*多粘菌素B）；咪唑衍生物（塞克硝唑）；其它抗菌藥物（*達托霉素、*利奈唑胺）；抗真菌藥（*伊曲康唑【注射】、*伏立康唑（注射）、兩性霉素B、*卡泊芬凈、*米卡芬凈）。跟我們醫(yī)院經(jīng)營有關(guān)的是：氨曲南?，F(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期六氨曲南“氨曲南”不需要做皮試，晚上對高熱的病人使用?，F(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期六氨曲南氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，包括大腸桿菌、克雷伯氏菌屬的肺炎桿菌和奧克西托菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細菌，以及流感桿菌、淋球菌、腦膜炎雙球菌等，其對銅綠假單胞菌也具有良好的抗菌作用，對某些除銅綠假單胞菌以外的假單胞菌屬和不動桿菌屬的抗菌作用較差，對某些除銅綠假單胞菌以外的假單胞菌屬和不動桿菌屬的抗菌作用較差，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性?，F(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期六適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內(nèi)感染、婦科感染、術(shù)后傷口及燒傷、潰瘍等皮膚軟組織感染等。亦用于治療醫(yī)院內(nèi)感染中的上述類型感染（如免疫缺陷病人的醫(yī)院內(nèi)感染）。靜脈滴注：每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用適當(dāng)輸液（0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液）稀釋，氨曲南濃度不得超過2%，滴注時間20～60分鐘?，F(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期六【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)較少見，全身性不良反應(yīng)發(fā)生率約1%～1.3%或略低，包括消化道反應(yīng)，常見為惡心、嘔吐、腹瀉及皮膚過敏反應(yīng)。白血球計數(shù)降低、血小板減少、難辯梭菌腹瀉、胃腸出血、剝脫性皮炎、低血壓、一過性心電圖變化、肝膽系統(tǒng)損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及肌肉疼痛等較罕見?！窘伞繉Π鼻嫌羞^敏史者禁用?！咀⒁馐马棥窟^敏體質(zhì)及對其他b-內(nèi)酰胺類抗生素(如青霉素、頭孢菌素)有過敏反應(yīng)者慎用?，F(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期六限制使用級的抗菌藥物有四環(huán)素類（米諾環(huán)素），氯霉素類（氯霉素、甲砜霉素（甘氨酸酯）），廣譜青霉素（阿洛西林、美洛西林、替卡西林、磺芐西林），對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類（氟氯西林），青霉素類復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）（阿莫西林/雙氯西林、阿莫西林/氟氯西林、氨芐西林/氯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦），現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期六限制使用級的抗菌藥物有第一代頭孢菌素類（頭孢替唑、頭孢西酮、頭孢硫脒、），第二代頭孢菌素類（頭孢孟多【酯】、頭孢替安、頭孢尼西），第三（四）代頭孢菌素類（頭孢曲松/他唑巴坦、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢泊肟酯、頭孢地嗪、頭孢特侖新戊酯、頭孢他美酯），其他β內(nèi)酰胺類（頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾、拉氧頭孢、法羅培南【口服】），現(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期六限制使用級的抗菌藥物有碳青霉烯類（厄他培南），大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素【注射】、地紅霉素），氨基糖苷類（妥布霉素、依替米星、奈替米星、異帕米星、大觀霉素），喹諾酮類（莫西沙星、安妥沙星、司帕沙星、培氟沙星、吉米沙星、依諾沙星），多粘菌素類（粘菌素【口服】），其它抗菌藥物（利福平、利福昔明、利福霉素、夫西地酸），抗真菌藥（氟康唑【注射】、伊曲康唑【口服液】、酮康唑、伏立康唑【口服】）。跟我們醫(yī)院密切相關(guān)的有：氯霉素、頭孢克肟、頭孢他啶、阿奇霉素（注射）等?，F(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期六非限制使用級四環(huán)素類（四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素），廣譜青霉素（阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、羧芐西林），對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類（青霉素、青霉素V、芐星青霉素、普魯卡因青霉素），對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類（苯唑西林、氯唑西林、萘夫西林），青霉素類復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）（阿莫西林/克拉維酸），現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期六非限制使用級第一代頭孢菌素類（頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐），第二代頭孢菌素類（頭孢呋辛【酯】、頭孢克洛、克洛己新、頭孢丙烯），第三（四）代頭孢菌素類（頭孢曲松），磺胺類和甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、磺胺嘧啶、聯(lián)磺甲氧芐啶、磺胺甲噁唑），大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、依托紅霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、麥迪霉素、交沙霉素、吉他霉素、阿奇霉素【口服】），現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期六非限制使用級林可酰胺類（林可霉素、克林霉素），氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素），喹諾酮類（環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、吡哌酸），咪唑衍生物（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左旋奧硝唑），硝基呋喃衍生物（呋喃妥因、呋喃唑酮、硝呋太爾），其它抗菌藥物（磷霉素），抗真菌藥（制霉菌素、氟康唑【口服】、氟胞嘧啶、伊曲康唑【口服膠囊】、特比萘芬、咪康唑、克霉唑）?，F(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期六《辦法》第五條規(guī)定

抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則?，F(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期六第二十六條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物，嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物?，F(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期六第二十七條規(guī)定嚴格控制特殊使用級抗生素的使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方；特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?，F(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期六第二十八條規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)?，F(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期六第二十九條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴格制定門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期六第三十二條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預(yù)警機制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）、主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）、主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗用藥；（三）、主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；（四）、主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?，F(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期六第四十四條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)?，F(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期六第四十五條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期六第四十六條規(guī)定醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（-）、抗菌藥物考核不合格的；（二）、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；（三）、未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（四）、開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的?，F(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期六第四十七條規(guī)定藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格?，F(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期六第四十八條規(guī)定醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格?，F(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期六第二部分

抗感染藥物的使用細則現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之一

已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物?，F(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之二對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，可在留取臨床標(biāo)本后針對性地選用抗感染藥物進行經(jīng)驗性治療?，F(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之三凡有感染跡象，并能留取臨床標(biāo)本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標(biāo)本，進行病原體檢測和藥敏試驗，并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物?，F(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之四使用抗感染藥物應(yīng)當(dāng)有明確的細菌感染指征，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果、藥物的適應(yīng)癥、藥代動力學(xué)特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥?，F(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之五一般情況下，用藥48-72小時療效不佳才考慮換藥。體溫恢復(fù)正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長。（這條指的是住院的嚴重感染病人。中醫(yī)認為：普通感染病人服藥“中病即止”，恐“藥過病所”，“以生他患”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為嚴重感染的病人抗感染治療在臨床癥狀消失或者熱退后還要繼續(xù)抗感染治療2-3天，特別是衣原體、支原體感染，恐“死灰復(fù)燃”）。現(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之六聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物應(yīng)嚴格掌握指征。聯(lián)合使用的指征是：⑴、病原體未明的嚴重感染；⑵、混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；⑶、單一藥物難以控制的感染；⑷、機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；⑸防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；⑹、為減少藥物毒性反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)當(dāng)以減少劑量?，F(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之七嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應(yīng)，如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制毒性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點?，F(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之八嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。現(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之九嚴格掌握抗感染藥物的預(yù)防用藥：⑴、避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三級抗感染藥物作為預(yù)防感染的手段；⑵、手術(shù)及侵襲性操作應(yīng)以無菌操作作為預(yù)防感染的主要手段，必須預(yù)防用藥時，應(yīng)采用“圍手術(shù)期”給藥，術(shù)前30-60分鐘單次足量給藥，手術(shù)時間超過藥物半衰期者可術(shù)中追加一次，并優(yōu)先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預(yù)防用藥。不提倡聯(lián)合預(yù)防用藥。一類手術(shù)（除外術(shù)后體內(nèi)保留人工合成材料者）原則上不得預(yù)防性使用抗感染藥物；二類手術(shù)預(yù)防用藥一般不超過3天，三類手術(shù)預(yù)防用藥依據(jù)病情而定。⑶、耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預(yù)防用藥，如萬古霉素、泰能等?，F(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之十強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物?，F(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期六抗感染藥物使用細則之十一護士應(yīng)了解各種抗感染藥物的主要藥力作用，準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格掌握配制要求，并觀察別人用藥后的反應(yīng)?，F(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期六第三部分臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之一甲硝唑的重復(fù)用藥同一處方中有滅滴靈和牙周康。滅滴靈和牙周康是不同商品名的同一種藥，通用名都是“甲硝唑”?！凹紫踹颉眲┝窟^大易引發(fā)白色念球菌感染。現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之二奈替米星和慶大霉素的聯(lián)合用藥兩種氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用，常導(dǎo)致耳、腎和神經(jīng)肌肉阻滯毒性增強，應(yīng)避免使用?，F(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之三氧氟沙星和諾氟沙星的聯(lián)合使用兩種藥物同屬于喹諾酮類抗生素。氧氟沙星為廣譜高效抗生素，對G-（包括綠膿桿菌）與諾氟沙星有同等強大的抗菌活性。兩藥聯(lián)用即增加藥物毒性，加重經(jīng)濟負擔(dān)，又容易出現(xiàn)二重感染，加速耐藥菌株的出現(xiàn)。現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之四青霉素鈉與哌拉西林/他唑巴坦的聯(lián)用

后者的抗菌譜已覆蓋了青霉素的抗菌譜，無需再加用“青霉素”?，F(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之五頭孢克洛顆粒和阿莫西林克拉維酸鉀片的聯(lián)合使用兩藥均屬于β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑，作用相同，無需聯(lián)用?，F(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之六用藥方法不當(dāng)阿奇霉素、莫西沙星的半衰期較長，每天給藥一次既可以達到有效血藥濃度（阿奇霉素國產(chǎn)0.5、進口“希舒美”0.25、鹽酸莫西沙星進口0.4）；羅紅霉素半衰期為8.4-15.5小時，每天給藥兩次即可；螺旋霉素半衰期較短，僅為3.8小時，每天至少給藥4次，才能達到有效血藥濃度?，F(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之七抗菌藥物與中成藥聯(lián)合使用中成藥的成分復(fù)雜，一般要求單獨使用。確實需要聯(lián)用的，應(yīng)間隔兩種藥物之間給藥時間，即臨床常用“沖管”的方法解決。容易過敏臨床規(guī)定需要做皮試的抗生素在首次使用的時候，一般不應(yīng)與中成藥注射液聯(lián)合使用，特別是過敏體質(zhì)的患者。確需聯(lián)用的，一般一種藥物輸液，另一種藥物口服。

現(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之八慶大霉素與西咪替丁的聯(lián)合使用

慶大霉素是氨基糖苷類抗生素，氨基糖苷類抗生素的主要的不良反應(yīng)是：耳毒性、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯，偶爾發(fā)生過敏反應(yīng)（主要是藥疹）。濃度過大或靜脈推注可直接導(dǎo)致呼吸抑制，呼吸抑制也可能是嚴重過敏反應(yīng)的表現(xiàn)之一。氨基糖苷類抗生素與西咪替丁的合用，神經(jīng)阻滯作用加強，導(dǎo)致呼吸抑制的發(fā)生。不同的氨基糖苷類抗生素引起神經(jīng)肌肉麻痹的嚴重程度順序依次為：新霉素、鏈霉素、卡拉霉素、奈替米星、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素。西咪替丁與氨基糖苷類相似的肌神經(jīng)阻斷作用，這種作用不被新斯的明對抗，只能被氯化鈣對抗，因此，與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用可能導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸停止。臨床合用，神經(jīng)肌肉阻滯作用增強，導(dǎo)致呼吸抑制，若搶救不及時可導(dǎo)致嚴重后果。現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之九克林霉素與西咪替丁的聯(lián)合使用

克林霉素與西咪替丁的聯(lián)合使用跟慶大霉素與西咪替丁聯(lián)合使用的情況一樣，都能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結(jié)合部位結(jié)合，而阻斷乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻斷作用。聯(lián)合應(yīng)用時對肌肉神經(jīng)阻斷作用加強，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用時一定注意。一旦發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)立即注射氯化鈣以對抗。另外，這類藥物與麻醉劑合用，易引起呼吸肌麻痹，臨床也要引起注意?，F(xiàn)在是62頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之十氟羅沙星與生理鹽水的聯(lián)合使用氟羅沙星注射液說明書中的【注意事項】中明確規(guī)定：“忌與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用”，結(jié)果：幾分鐘后溶液形成白色混濁沉淀，沉淀物為“氟羅沙星”。氟羅沙星注射液是利用氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性酸性基團，又有堿性基團，能與氨基酸生成可溶性鹽而制成的，在電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減少，致使形成的微粒在短時間內(nèi)凝聚而生成沉淀。

現(xiàn)在是63頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之十另外，氟羅沙星為氟喹諾酮類，含喹啉環(huán)骨架基本結(jié)構(gòu)，而且含有3個氟原子，該結(jié)構(gòu)與氟離子結(jié)合會發(fā)生整合反應(yīng)，生成大分子整合物沉淀，影響藥物含量，治療作用減弱。臨床使用時，氟羅沙星注射液切忌與含有氯化鈉的注射液配伍。即忌與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用。本品也不宜與其他藥物混合使用。配置輸液時應(yīng)稀釋于5%葡萄糖注射液250-500ml中避光緩慢靜脈滴注，一次0.2-0.4g，每天一次，每0.2g滴注時間至少為45-60分鐘。氟羅沙星除受氯離子影響外，溫度、光線也有一定影響，日光照射20分鐘以后，原無色澄清藥業(yè)變?yōu)榈仙?，故氟羅沙星注射液應(yīng)避光保存。現(xiàn)在是64頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床不規(guī)范使用抗菌藥物舉例之十一抗菌藥物與益生菌的聯(lián)合使用：

微生態(tài)制劑是益生菌，臨床常用的有：雙歧桿菌活菌制劑、地衣芽孢桿菌膠囊、雙岐三聯(lián)活菌膠囊、谷草桿菌與腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒等，這些藥物說明書【注意事項】明確規(guī)定：“口服時的水溫不得超過40℃”，【藥物相互作用】明確規(guī)定：“本品與抗菌藥同服可減弱其療效，應(yīng)分開服用”。具體間隔幾個t1/2？普通藥物要間隔6小時以上，緩釋劑和控釋劑的抗菌藥物間隔時間就更長?，F(xiàn)在是65頁\一共有73頁\編輯于星期六頭孢曲松的臨床注意事項1、【警示語：本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。】2、查頭孢曲松鈉說明書明確標(biāo)識：“由于可能會產(chǎn)生藥物間的不相溶性，故不能將本品與其它藥物混合使用，需要聯(lián)合用藥應(yīng)分開使用。新配制的溶液應(yīng)立即使用”；3、成人常用量肌內(nèi)或靜脈滴注，每24小時1～2g或每12小時0.5～1g。最高劑量一日4g。療程7～14日。小兒常用量靜脈滴注，按體重一日20～80mg／kg。12歲以上小兒用成人劑量。4、（2）應(yīng)用本品期間飲酒或服含酒精藥物時在個別病人可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物?，F(xiàn)在是66頁\一共有73頁\編輯于星期六雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖是橡膠工業(yè)的一種催化劑，早在六十三年前，哥本哈根的研究者發(fā)現(xiàn)，接觸過這種物質(zhì)的人如果喝酒，可出現(xiàn)胸悶胸痛、心慌氣短、面部潮紅、頭痛頭暈、腹痛惡心等一系列癥狀，便將其命名為“雙硫侖樣反應(yīng)”。許多抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用，用藥后若飲酒，會發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時可有血壓下降、心率加速（可達120次/min）及心電圖正?；虿糠指淖儯ㄈ鏢T—T改變）。其嚴重程度與用藥劑量和飲酒量成正比關(guān)系，老年人、兒童、心腦血管病及對乙醇敏感者更為嚴重，這種反應(yīng)一般在用藥與飲酒后15-30分鐘或靜脈輸入含乙醇的注射劑時發(fā)生?，F(xiàn)在是67頁\一共有73頁\編輯于星期六雙硫侖樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應(yīng)嚴重程度與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。現(xiàn)在是68頁\一共有73頁\編輯于星期六雙硫侖樣反應(yīng)臨床護理：對雙硫侖樣反應(yīng)及過敏性休克患者應(yīng)采取以下護理措施:（1）臥床休息，休克者采取“V”型體位。（2）保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入4～6L/min，改善組織缺氧。（3）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg加入葡萄糖液中靜