癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座

癲癇連續(xù)狀態(tài)

（statusepilepticus，SE）癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第1頁病因及預后●SE是神經(jīng)系統(tǒng)急危癥，有較高致死率和致殘率。成人死亡率：20%存活者致殘率：20%-50%●病因是影響預后主要原因：控制病因。

●影響預后其它原因：年紀、發(fā)作時間、并發(fā)疾病等。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第2頁相關概念癲癇連續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）●傳統(tǒng)定義：一次癲癇發(fā)作連續(xù)30分鐘以上，或者出現(xiàn)≥2次癲癇發(fā)作，且在發(fā)作間期意識未完全恢復?！癞斍岸x：連續(xù)癲癇臨床發(fā)作或腦電圖提醒閑樣放電連續(xù)5分鐘及以上，或重復癲癇發(fā)作連續(xù)≥5min，發(fā)作間期意識未恢復到基線水平。美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學會（NCS）在年制訂指南中定義SE

癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第3頁癲癇連續(xù)狀態(tài)分類全方面性SE驚厥性SE(全身強直陣攣連續(xù)狀態(tài))非驚厥性SE(復雜部分性和失神性)單純部分性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第4頁SE處理標準●盡快終止發(fā)作：早起靜脈應用藥品是成功治療關鍵。普通臨床上驚厥連續(xù)5分鐘以上，就應該給予藥品治療。靜脈給藥為首選路徑，對靜脈注射困難者?？煽紤]直接直腸灌注或肌注給藥?！窬S持生命體征，預防和控制并發(fā)癥：確保呼吸道通暢、維持生命功效、吸氧等。糾正各種代謝紊亂，尤其注意糾正腦水腫、嚴重酸中毒、高熱、低血糖、呼吸循環(huán)衰竭等?！襻槍Πl(fā)作病因及誘因處理：控制發(fā)作同時，進行病因診療，能夠判斷預后。并針對發(fā)作病因治療可能更有效?！耦A防復發(fā)：發(fā)作控制后繼續(xù)親密觀察隨訪，依據(jù)病史、病因、腦電圖、體格檢驗及試驗室資料等綜合評定，確定時候給予深入抗癲癇藥品治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第5頁治療SE理想藥品特點可靜脈用藥起效快速較高中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度副作用少很好藥代動力學特征癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第6頁（一）慣用一線藥品癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第7頁1、地西泮（diazepam，安定）

長久以來一直是治療癲癇連續(xù)狀態(tài)首選藥品。普通1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內(nèi)快速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，慣用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可造成驚厥再次發(fā)作。必要時15~30min可重復上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點是抑制呼吸，對已用過苯巴比妥病人更應慎重。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第8頁2、氯硝西泮（clonazepam亦稱，氯硝安定）抗癇效果較地西泮強5~10倍，對絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長，維持時間可達2~6h。普通劑量為每次0.03~0.06mg/kg，個別可達每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌無力、抑制呼吸較安定強癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第9頁3、勞拉西泮（lorazepam）靜脈注射很輕易透過血腦屏障，作用快速，2~3min內(nèi)生效。作用時間比地西泮長，可維持12~48h。抗癇譜廣，國外慣用作癲癇連續(xù)狀態(tài)首選藥。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第10頁4、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）是一個新型水溶性BZDs，水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收快速，但作用時間短。它不但可用于靜脈，也能夠肌肉注射。劑量：0.15mg-0.2mg/kg靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點滴。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第11頁因為BZDs類作時間短，須同時聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長期有效抗癲癇藥品以預防SE，尤其是前者與BZDs適用可使94%SE停頓發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第12頁5、苯妥英鈉（phenytoin）靜脈注射負荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min），該藥注射不能太快，不然會引發(fā)血壓下降、心率減慢，甚至心跳停頓，用藥時須注意監(jiān)測心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥品，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第13頁6、苯巴比妥（phenobarbital）靜脈注射負荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負荷量后10~20min起效，即使血、腦度平衡需要1h以上，但可很快到達有效濃度（15~35ug/ml）。因其半衰期很長，故維持時間也長，可達6~12h。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第14頁7、丙戊酸鈉（valproate，德巴金）對70%~85%SE有很好控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它含有廣譜、耐受性好特點，無呼吸抑制及降壓副作用。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第15頁（二）二線用藥1、副醛（paraldehyde）一線藥品無效時選取。2、利多卡因（lidocaine）一線藥品無效時可選取，對一些難治性癲癇連續(xù)狀態(tài)速效而安全。靜脈注射，首劑1~2mg/kg靜脈緩注，以后每分鐘20~40ug/kg維持，該藥含有作用快，維持時間短，不降低意識水平，不抑制呼吸等優(yōu)點，但劑量過高可致心律紊亂，血壓下降，體溫不升，因而需要心電監(jiān)護和親密臨床觀察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英鈉前體，是當前最為理想搶救新藥。據(jù)報道它與勞拉西泮聯(lián)合應用抗癲癇連續(xù)狀態(tài)最好配伍。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第16頁（三）難控制癲癇連續(xù)狀態(tài)用藥假如選取了一線抗癲癇藥，并用了充分劑量，在1h以后仍沒有控制驚厥，就要考慮使用全身麻醉。應在ICU監(jiān)護下進行，并應連續(xù)腦電圖和腦功效監(jiān)測，隨時觀察麻醉下驚厥情況，在驚厥控制后，最少維持2h，再遲緩撤藥。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第17頁1、硫噴妥鈉為快速作用巴比妥類藥品，靜脈注射或肌注，開始遲緩靜脈，每次劑量4mg/kg，之后維持（2mg/min），至發(fā)作停頓。本藥有較強中樞性呼吸抑制副作用，應事先備好氣管插管或呼吸機，隨時準備呼吸搶救。2、阿米妥鈉為中效巴比妥類藥品。劑量為0.5g加工生理鹽水100ml中，靜注速度為0.05g/min，遲緩靜滴，驚厥控制后馬上停藥。應備有些人工呼吸機。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第18頁（四）非驚厥性癲癇連續(xù)狀態(tài)藥品治療非驚厥性癲癇連續(xù)狀態(tài)普通不危及生命，但可致不可逆性腦損傷，所以一旦診療明確，應及時控制發(fā)作。復雜部分性癲癇連續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類藥品治療。失神癲癇連續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類藥品、丙戊酸鈉治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第19頁（五）癲癇連續(xù)狀態(tài)處理流程癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第20頁第一步診療者在最短時間內(nèi)觀察發(fā)作情況問詢病史、查體，注意呼吸道是否通暢，呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定。吸氧，必要時氣管插管，并開放靜脈。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第21頁第二步發(fā)作超出２min，血液檢驗：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功效）、血氣分析，依據(jù)病史決定是否做毒物檢測、抗癲癇藥血濃度，懷疑低血糖則給予50％葡萄糖靜脈推注。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第22頁第三步發(fā)作超出5min采取以下方法之一首選取安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min靜推或羅拉（Lorazepam）0.1mg/kg，靜推速度＜2mg/min。如發(fā)作連續(xù)可重復使用（推薦）用磷化苯妥英鈉負荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英鈉以苯妥英等效果PE表示）靜脈滴注，不超出150mgPE/min。靜脈應用丙戊酸，以10-20mg/kg負荷量丙戊酸靜脈滴注。然后以1~2mg/（kg·h）靜脈維持。（推薦）癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第23頁第四步假如發(fā)作依然連續(xù)就進入難治性癲癇狀態(tài)，應復查試驗室檢驗結(jié)果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率、準備氣管插管并進行EEG監(jiān)測，并可采取以下藥品之一：癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第24頁1、苯巴比妥20mg/kg負荷量靜滴滴入速度50~100mg/min，后予0.5~5mg/（kg·h）靜滴維持（經(jīng)典方法）。2、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg負荷劑量然后0.1~0.6mg/（kg·h）靜滴維持。（推薦）3、異丙酚（Propo