羊水胎兒異常專家講座

羊水、胎兒異常龐戰(zhàn)軍副教授、副主任醫(yī)師南方醫(yī)院婦產(chǎn)科羊水胎兒異常第1頁第十四章羊水量異常羊水胎兒異常第2頁第一節(jié)羊水過多妊娠期羊水量超出ml者，稱羊水過多（polyhydramnios）。發(fā)生率0.5-1%。分為急性和慢性。羊水胎兒異常第3頁

Hydramnios,sometimescalledpolyhydramnios,isanexcessivequantityofamnionicfluid.Normally,thevolumeofamnionicfluidincreasestoabout1liter,orsomewhatmore,by36weeksbutdecreasesthereafter.Postterm,theremaybeonlyafewhundredmlorevenless.Somewhatarbitrarily,morethanmlofamnionicfluidisconsideredexcessive,orhydramnios.Inmostinstances,theincreaseinamnionicfluidisgradual,orchronichydramnios.Whenthevolumeincreaseverysuddenly,theuterusmaybecomemarkedlydistendedwithinafewdays,oracutehydramnios.Thefluidinhydramniosisusuallysimilarinappearanceandcompositiontotheamnionicfluidinnormalconditions.

(摘自WILLIAMSOBSTETRICS17THedition)羊水胎兒異常第4頁一、病因胎兒畸形：占25%，以神經(jīng)管畸形和消化道畸形為主。多胎妊娠：以單卵雙胎受血胎兒居多。孕婦和胎兒各種疾病：如糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、嚴(yán)重貧血等。胎盤臍帶病變：如胎盤絨毛血管瘤、巨大胎盤、臍帶帆狀附著等。特發(fā)性羊水過多：原因不明，約占1/3。羊水胎兒異常第5頁二、診療臨床表現(xiàn)羊水過多孕婦可出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥；急性羊水過多患者會出現(xiàn)腹部脹痛，憋氣，端坐呼吸，甚至發(fā)紺。易出現(xiàn)下肢及外陰靜脈曲張。產(chǎn)科檢驗(yàn)宮高、腹圍和體重曲線顯著高于相同孕周孕婦，觸診時皮膚張力大，胎位摸不清，胎心遙遠(yuǎn)。B超檢驗(yàn)羊水指數(shù)（amnioticfluidindex，AFI）大于18（20）cm，羊水最大平面大于7（8）cm，提醒羊水過多。確診依據(jù)：分娩期流出羊水量總和＞ml。羊水胎兒異常第6頁三、對母兒影響羊水過多孕婦易并發(fā)妊高征、早產(chǎn)、胎膜早破、胎位異常。破膜時易發(fā)生胎盤早剝與臍帶脫垂。分娩時易合并產(chǎn)后出血。圍生兒死亡率為正常7倍羊水胎兒異常第7頁四、處理如合并胎兒畸形，馬上引產(chǎn)。人工破膜引產(chǎn)。胎兒還未成熟，而癥狀嚴(yán)重孕婦無法忍受，可行羊膜腔穿刺放出羊水，注意放羊水速度及量，預(yù)防胎盤早剝及早產(chǎn)。應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑。胎兒成熟后，癥狀嚴(yán)重者，可行引產(chǎn)術(shù)。人工破膜時，采取高位破膜，使羊水遲緩流出，以免引發(fā)胎盤早剝或臍帶脫垂。分娩時注意子宮收縮及產(chǎn)后出血。羊水胎兒異常第8頁第二節(jié)羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱羊水過少（oligohydramnios）。發(fā)生率0.4-4%。羊水量少于50ml，圍生兒死亡率高達(dá)88%。羊水胎兒異常第9頁

Insomeinstances,thevolumeofamnionicfluidmayfallbelow300mlandoccasionallybereducedtoonlyafewmlofvisidfluid,thiscalledoligohydramnios.Thecauseofthisconditionisnotcompletelyunderstood.Verysmallamountsofamnionicfluidmaybefoundrelativelyoftenwithpregnanciesthathavecontinuedforweeksbeyondterm.Theriskofcordcompressionand,inturn,fetaldistressisincreasedastheconsequenceofthescantvolumeoffluid.Oligohydramniosispracticallyalwaysevidentwhenthereiseitherobstructionofthefetalurinarytractorrenalagenesis.Therefore,anuriaalmostcertainlyhasanetiologicroleinsuchcasesofoligohydramnios.

(摘自WILLIAMSOBSTETRICS17THedition)羊水胎兒異常第10頁一、病因胎兒畸形：泌尿系畸形如腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道閉鎖、先天性腎缺如等。胎盤功效減退：過期妊娠、胎兒生長受限、妊高征、胎盤退行性變。羊膜病變。胎膜早破孕婦患病。羊水胎兒異常第11頁二、對母兒影響因?yàn)檠蛩^少胎兒活動受限，易發(fā)生胎位不正，胎兒肺發(fā)育不全，胎兒畸形，甚至肢體短缺。胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率高。手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率均增加。羊水胎兒異常第12頁三、診療臨床表現(xiàn)子宮敏感，胎動時孕婦感腹痛。臨產(chǎn)后陣痛猛烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，造成產(chǎn)程停滯或延長。破膜后羊水少，甚至無羊水流出，羊水可呈黃綠色，粘稠。產(chǎn)科檢驗(yàn) 產(chǎn)婦腹圍、宮高曲線均低于同期妊娠者。子宮易收縮。B超檢驗(yàn)最大羊水平面≤2cm，羊水指數(shù)≤8cm提醒羊水偏少，羊水指數(shù)≤5cm為診療羊水過少絕對值。確診依據(jù)：分娩期羊水流出量總和＜300ml。羊水胎兒異常第13頁四、處理羊水過少合并胎兒畸形：盡早終止妊娠。如臨床提醒羊水過少，B超示羊水指數(shù)≤5cm，在除外胎兒畸形后，可剖宮產(chǎn)終止妊娠。如羊水指數(shù)介于5cm-8cm之間，可行人工破膜術(shù)引產(chǎn)，觀察羊水性狀，羊水Ⅲ度或出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀，短期內(nèi)不能陰道分娩者，剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠未足月、胎肺未成熟者，增加羊水量期待治療。羊水胎兒異常第14頁第十五章胎兒發(fā)育異常及死胎羊水胎兒異常第15頁第一節(jié)胎兒生長受限fetalgrowthrestriction,FGR是指胎兒受各種不利原因影響，未能到達(dá)其潛在所應(yīng)有生長速率。國內(nèi)報道FGR發(fā)生率為3%～10%。FGR圍產(chǎn)兒死亡率為正常胎兒4～6倍，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)42.3%，其新生兒近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均顯著升高。羊水胎兒異常第16頁一、病因孕婦原因：營養(yǎng)原因、妊娠合并癥與并發(fā)癥、其它。胎兒原因：生長激素、IGF、瘦素降低；基因或染色體異常、先天發(fā)育異常。胎盤及臍帶原因：胎盤梗塞、炎癥、功效不全臍帶原因：臍帶過細(xì)、過長、打結(jié)、扭曲等不利于胎兒取得營養(yǎng)。羊水胎兒異常第17頁二、臨床表現(xiàn)及分類1．內(nèi)因性均稱型FGR少見，有害原因主要作用于受孕時或妊娠早期。常因一些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。各器官細(xì)胞數(shù)均降低。特點(diǎn)：（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；（2）胎兒體重、身長及頭徑均相當(dāng)，但與孕周不相符；（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；（4）半數(shù)有先天畸形。羊水胎兒異常第18頁2．外因性不均稱型FGR常見，不利原因主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等造成子宮胎盤功效低下所致。其特點(diǎn)：（1）胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積?。唬?）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；（3）新生兒特點(diǎn)為大頭、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。羊水胎兒異常第19頁3．外因性均稱型FGR為上述兩型混合型，致病原因在整個妊娠期發(fā)生作用，常因?yàn)闋I養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等主要營養(yǎng)物質(zhì)所致。特點(diǎn)：（1）體重、身長、頭徑均降低，但相當(dāng)；（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；（4）胎兒無缺氧表現(xiàn)。羊水胎兒異常第20頁三、診療輔助檢驗(yàn)：（1）B型超聲檢測評定胎兒生長發(fā)育：雙頂徑（BPD）；腹圍（AC）和頭圍（HC）；羊水量及胎盤成熟度。（2）多普勒超聲技術(shù)：臍動脈、子宮動脈S/D比值升高，舒張期返流、胎兒靜脈導(dǎo)管返流、主動脈流量降低等。體征：

宮高低于正常宮高平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差，則考慮FGR妊娠晚期孕婦體重每七天增加0.5kg，若體重增加遲緩或停滯則有FGR可能胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3×（月份+1），如指數(shù)在-3與+3之間為正常兒，低于-3則提醒有FGR可能。羊水胎兒異常第21頁四、治療普通治療去除不良原因，改進(jìn)胎兒供氧及營養(yǎng)情況。產(chǎn)科處理關(guān)鍵在于決定分娩時機(jī)和選擇方式。

（1）繼續(xù)妊娠指征：胎兒情況良好，胎盤功效正常，妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥。 （2）終止妊娠指征：a)治療后無改進(jìn)，胎兒停頓生長3周以上；b)胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功效低下表現(xiàn)；c)NST、胎兒生物物理評分及臍動脈S/D比值測定等提醒胎兒缺氧；d)妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者。 （3）若孕齡小于34周，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟后再終止妊娠。（4）選擇分娩方式應(yīng)考慮有沒有胎兒畸形、孕婦合并癥嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)情況等。因?yàn)镕GR對缺氧耐受性差，通常宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，孕晚期胎兒停頓發(fā)育3周以上應(yīng)剖宮產(chǎn)，但有胎兒結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。羊水胎兒異常第22頁第二節(jié)胎兒先天畸形國內(nèi)發(fā)病率約為13.7‰缺點(diǎn)發(fā)生次序依次為：無腦兒(anencephalus)腦積水(hydrocephalus)開放性脊柱裂(bifidspine)腦脊膜膨出(meningocele)腭裂(cleftpalate)先天性心臟病(congenitalheartdisease)21-三體綜合征(21-trisomysyndrome)腹裂(celoschisis)腦膨出(encephalocele)羊水胎兒異常第23頁一、無腦兒顱骨與腦組織缺失，偶見腦組織殘基，常伴腎上腺發(fā)育不良及羊水過多。胎兒多為臀位或顏面位，胎頭偏小。若為頭先露時，陰道檢驗(yàn)可能觸及凹凸不平顱底部，切勿誤為正常胎兒臀部。B型超聲檢驗(yàn)顱骨不顯像，腹部X線攝片可見無顱骨胎兒。孕婦血清甲胎蛋白（AFP）升高。一經(jīng)確診，應(yīng)盡引產(chǎn)，陰道分娩多無困難。如遇胎肩娩出困難，可等候或行毀胎術(shù)。羊水胎兒異常第24頁二、脊柱裂部分椎管未完全閉合，其缺損多在后側(cè)；隱性脊柱裂即腰骶部脊椎管缺損，表面有皮膚覆蓋，脊髓和脊神經(jīng)正常，無神經(jīng)癥狀；如有椎骨缺損致脊髓、脊膜突出，表面皮膚包裹呈囊狀，稱脊髓脊膜膨出，常有神經(jīng)癥狀。嚴(yán)重者應(yīng)終止妊娠。本病發(fā)生一次再發(fā)危險性為2%-5%，發(fā)生兩次再發(fā)危險性可達(dá)10%。如因?yàn)榄h(huán)境原因所致如葉酸缺乏，在補(bǔ)充葉酸待營養(yǎng)情況改進(jìn)后可顯著下降，較易于干預(yù)。羊水胎兒異常第25頁三、腦積水大腦導(dǎo)水管不通致腦脊液回流受阻，在腦室內(nèi)外大量蓄積腦脊液，引發(fā)顱壓升高、腦室擴(kuò)張、顱腔體積增大、顱縫變寬、囟門增大。腹部觸診可發(fā)覺胎頭寬大。如為頭先露，產(chǎn)前檢驗(yàn)胎頭跨恥征陽性，陰道檢驗(yàn)盆腔空虛，先露高、顱縫寬、囟門大且張力高、骨質(zhì)薄軟有彈性。孕20周后B型超聲檢驗(yàn)有利于診療。確診后馬上引產(chǎn)，穿顱后經(jīng)陰道分娩。羊水胎兒異常第26頁四、聯(lián)體兒為單卵雙胎所特有畸形。發(fā)生率為單卵雙胎1/1500。其產(chǎn)生是因?yàn)槭芫言谑芫?3日后分裂，此時原始胚胎已形成，機(jī)體不能完全分裂成兩部分，造成不一樣形式聯(lián)體雙胎。寄生胎也是聯(lián)體雙胎一個形式，通常稱不等聯(lián)體雙胎，其產(chǎn)生是因?yàn)榘l(fā)育差內(nèi)細(xì)胞塊被包入正常發(fā)育胚胎體內(nèi)，常位于胎兒上腹部腹膜后，胎體發(fā)育不完整。B型超聲檢驗(yàn)有利于診療。確診后應(yīng)盡早終止妊娠，宜經(jīng)陰道毀胎。足月妊娠時應(yīng)剖宮產(chǎn)。羊水胎兒異常第27頁第三節(jié)死胎妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者稱為死胎（fetaldeath）胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)（stillbirth）,亦是死胎一個。羊水胎兒異常第28頁一、病因胎盤及臍帶原因：前置胎盤、胎盤早剝、臍帶帆狀附著、血管前置、急性絨毛膜羊膜炎、臍帶過短、臍帶根部過細(xì)、臍帶打結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶繞頸纏體等。胎兒原因：胎兒嚴(yán)重畸形、胎兒生長受限、宮內(nèi)感染、嚴(yán)重遺傳性疾病、母兒血型不合等。孕婦原因：嚴(yán)重妊